De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

VIM en Taxonomie Limburgse Patiëntveiligheidscongres 10 november 2009 Inge Herfs, Adviseur Patiëntveiligheid Atrium MC Heerlen Jos Hoofs, Adviseur Patiëntveiligheid.

Verwante presentaties


Presentatie over: "VIM en Taxonomie Limburgse Patiëntveiligheidscongres 10 november 2009 Inge Herfs, Adviseur Patiëntveiligheid Atrium MC Heerlen Jos Hoofs, Adviseur Patiëntveiligheid."— Transcript van de presentatie:

1 VIM en Taxonomie Limburgse Patiëntveiligheidscongres 10 november 2009 Inge Herfs, Adviseur Patiëntveiligheid Atrium MC Heerlen Jos Hoofs, Adviseur Patiëntveiligheid academisch ziekenhuis Maastricht Thijs Nelis, Adviseur Patiëntveiligheid, Virga Jesse Ziekenhuis Hasselt

2 Inhoud VIM-introductie door Jos Hoofs en Inge Herfs Melden in VIM-systeem Analyse in het VIM-systeem Verbeteren in het VIM-systeem WHO-taxonomie door Thijs Nelis

3 VIM-systeem Drie functies: 1.Veilig Incidenten Melden (VIM) (alle medewerkers) 2.Incidentenanalyse (VIM-commissie) 3.Verbeteracties starten om oorzaken aan te pakken (afdelingsmanager) Daarnaast: Uitbreiding mogelijk met andere meldsystemen (Audits, Patiënt- veiligheidsrondes, FMEA’s, klachten)

4 VIM-systeem Incidentroute Incident route optioneel

5 Een melding in het VIM-systeem Voorbeeld melding voorbereiding op de dubbelballonendoscopie.

6 Melding vanuit iedere werkplek mogelijk

7 Inloggen met personeelsnummer

8 Melder start met het beantwoorden van 9 vragen ARBO-incidenten geïntegreerd

9 Datum, tijd, plaats van incident

10 Open veld voor incident beschrijving

11 Patiëntidentificatienummer (niet verplicht)

12 Herstelacties vermelden

13 Te verwachten gevolgen voor patiënt

14 Betrokkenen

15 Beïnvloedende factoren

16 Tijdsituatie incident

17 Maatregelen / oplossingen om herhaling te voorkomen

18 Opmerkingen of bijzonderheden Laatste vraag voor melder

19 Incidentnummer voor volgen incident via archief.

20 VIM-commissie Incidentanalyse en verbeteradvies Risicomatrix Labeling

21 Overzicht alle ongeanalyseerde incidenten

22 Incidentanalyse m.b.v. de oorzakenboom Oorzaken van incidenten opsporen om herhaling te voorkomen; De oorzakenboom Structureert het incident en beïnvloedende factoren Verzameling van feiten (objectief) Visuele weergave van het incident Laat zien dat een incident zelden maar één oorzaak heeft

23

24 Oorzaken omschrijving en verbeteradvies

25 Risicomatrix Laag

26 Incident gelabeld Diverse indelingen mogelijk (WHO)

27 Mogelijkheid om documenten toe te voegen

28 ‘Labeling’ -Basisoorzaken? -‘Karakteristieken’?

29 Voorbeeld 1: Op verpleegafdeling X (‘Interne Geneeskunde’) wordt door een verpleegkundige een infuuspomp foutief geprogrammeerd bij de toediening van medicatie Y. Labels: Med. App.: Bedieningsprobleem of verkeerd gebruik van medisch apparaat; ‘Care’ (= verpleegkundig handelen); Medicatie: Toediening. Discipline: ‘Interne Geneeskunde.

30 Mogelijkheden: Selectie van incidenten: Bijvoorbeeld: ‘Alle incidenten in periode X van afdeling Y waarbij medische apparatuur was betrokken’. ‘Alle incidenten in periode X van afdeling Y en Z waar het (mede) medicatie betrof en protocollering op de een of andere manier een rol speelde’. N.B.: 1.Valt of staat natuurlijk met werkwijze VIM-cie  ‘opvoeden’. 2.Zegt (nog) niets over de oorzaak/oorzaken.

31 Vervolgens: ‘de diepte in’ binnen VIM/expert-team: Voorbeeld: Conclusie na grondige analyse van ‘incidenten waarbij medische apparatuur betrokken is’: Clusters: 1.Med. App. waarbij onderhoud niet correct was; 2.Med. App. waarbij waarbij het ontbrak aan adequate scholing; 3.Med. App. waarbij het ontbrak aan passende werkvoorschriften’; 4.Etc. Eventueel via diepgaandere RA-methodiek (Tripod)

32 Daarnaast: Bijvoorbeeld: Apotheker azM bevoegd voor het ziekenhuisbreed inzien van alle incidenten met de labels: ‘Medicatie….’ Hoofd Instrumentele Dienst: idem voor labels ‘Medische apparatuur’

33 Labels: Hoofdcategorieën: 1.Fase Zorgproces 2.Onderzoek / Diagnostiek 3.Medische apparatuur 4.Medicatie 5.Bloed en/of bloedproducten 6.ICT / Telecommunicatie 7.Medisch hulpmiddel 8.Voeding 9.Techniek & Faciliteiten 10.Dossier(s) 11.Protocol/richtlijn/werkinstructie 12.Mens 13.Communicatie 14.Overig 15.Casuïstiek 16.Discipline 17.ARBO

34 HoofdcategorieLabels Fase Zorgproces 1.Opname patiënt 2.Interne overplaatsing patiënt 3.Operatieve ingreep 4.‘Care’ (= verpleegkundig handelen) 5.‘Cure’ / Interventie (=medisch handelen) 6.Ontslag of nazorg Onderzoek / Diagnostiek 1.Ond../Diagn.: Laboratorium 2.Ond../Diagn.: Beeldvorming 3.Ond../Diagn.: Functieonderzoek 4.Ond../Diagn.: Anders Medische apparatuur 1.Med. App.: Niet goed werkend medisch apparaat. 2.Med. App.: Niet goed werkend medisch hulpmiddel dat aan of bij een medisch apparaat gebruikt wordt. 3.Med. App.: Bedieningsprobleem of verkeerd gebruik van medisch apparaat. 4.Med. App.: Staat van onderhoud aan medisch apparaat onvoldoende. Labels

35 HoofdcategorieLabels Medicatie 1.Medicatie: Voorschrijven 2.Medicatie: Logistiek 3.Medicatie: Bereiding 4.Medicatie: Toediening 5.Medicatie: Anders Bloed en/of bloedproducten1.Bloed en/of bloedproducten ICT / Telecommunicatie 1.ICT: Hardware/Software 2.Telecommunicatie

36 Labels HoofdcategorieLabels Medisch hulpmiddel 1.Med. Hulpmiddel: Med./Vpk.artikel (Verband, Infuusmateriaal etc.) 2.Med. Hulpmiddel: Fixatiemateriaal 3.Med. Hulpmiddel: Medisch hulpmiddel: anders 4.Med. Hulpmiddel: Infuus 5.Med. Hulpmiddel: Arterielijn 6.Med. Hulpmiddel: Centraal Veneuze Lijn Voeding 1.Voeding: Enteraal 2.Voeding: Parenteraal 3.Voeding: Anders Techniek & Faciliteiten 1.Techn. & Fac.: Gas/Water/Licht/Elektriciteitsnet 2.Techn. & Fac.: Gebouw/Ruimte 3.Techn. & Fac.: Anders Dossier(s)Dossier

37 Labels HoofdcategorieLabels Protocol/richtlijn/werkinstructie 1.Protocol (etc): niet aanwezig 2.Protocol (etc): niet actueel 3.Protocol (etc): conflicterend Mens 1.Mens: Ervaring/Vaardigheden 2.Mens: Attitude/Houding/Gedrag Communicatie 1.Comm.: niet op tijd / slecht getimed 2.Comm.: niet volledig/niet duidelijk/niet juist 3.Comm.: niet aan de juiste persoon 4.Comm.: niet op de juiste plaats 5.Comm.: niet via het juiste medium/ kanaal 6.Comm.: niet gevalideerd / goedgekeurd Overig 1.Overig: Valincident 2.Overig: Privacy 3.Overig: Patiëntidentificatie 4.Overig: Wegloopgedrag 5.Overig: Extravasatie

38 Labels HoofdcategorieLabelsHoofdcategorie Casuïstiek1.Geschikt voor casuïstiek Discipline Anesthesie Cardiologie Chirurgie Dermatologie Interne Geneeskunde Kindergeneeskunde KNO Neurologie Nucleaire Geneeskunde Oogheelkunde Obstetrie & Gynaecologie Pulmonologie Medische Psychologie Urologie Cardio-Thoracale Chirurgie Orthopedie Radiologie Revalidatie Klinische Fysica Neurochirurgie Radiotherapie

39 Verbeteren….. daar doen we ‘t voor…..

40 VIM-systeem samengevat Transparant en gebruiksvriendelijk Voldoet aan de eisen van de Nederlands technische Afspraak (NTA) Uitbreiding mogelijk met andere meldsysteem Software flexibel in te richten aan eigen situatie en eisen instelling


Download ppt "VIM en Taxonomie Limburgse Patiëntveiligheidscongres 10 november 2009 Inge Herfs, Adviseur Patiëntveiligheid Atrium MC Heerlen Jos Hoofs, Adviseur Patiëntveiligheid."

Verwante presentaties


Ads door Google