De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

FERTILITEITS PROBLEMEN I. KETEL. HOE STA JIJ ER TEGEN OVER? Ik betrek de partner bij een patiënt met subfertiliteit. Ik doe lichamelijk onderzoek bij.

Verwante presentaties


Presentatie over: "FERTILITEITS PROBLEMEN I. KETEL. HOE STA JIJ ER TEGEN OVER? Ik betrek de partner bij een patiënt met subfertiliteit. Ik doe lichamelijk onderzoek bij."— Transcript van de presentatie:

1 FERTILITEITS PROBLEMEN I. KETEL

2 HOE STA JIJ ER TEGEN OVER? Ik betrek de partner bij een patiënt met subfertiliteit. Ik doe lichamelijk onderzoek bij de vrouw als er sprake is van subfertiliteit. Als het eerste spermaonderzoek sterk afwijkend is, doe ik een onderzoek van de genitalia externa bij de man. Bij mijn begeleiding van een paar houd ik er rekening mee dat een fertiliteitsbehandeling een grote emotionele, fysieke en relationele belasting met zich meebrengt. Ik geef voorlichting over de mogelijkheden van onderzoek en behandeling in de tweede lijn. Ik bied het paar begeleiding aan na verwijzing voor fertiliteitsonderzoek en -behandeling.

3 INHOUD PRESENTATIE Standaard subfertiliteit Casus Behandelmogelijkheden in de tweede lijn Wetgeving Casus/ consult oefenen

4 IN HET KORT STANDAARD SUBFERTILITEIT

5

6 ANAMNESE BIJ SUBFERTILITEIT: VROUW - mogelijke oorzaken van subfertiliteit: cyclusstoornissen, doorgemaakte SOA, dysmenorroe, operaties (appendicitis/ gynaecologische operaties) -de obstetrische voorgeschiedenis -seksuele anamnese: ovulatie gericht?! (ook in relatie tot woon- en werksituatie) -Gebruikte medicatie/ anticonceptie: prikpil!

7 LICHAMELIJK ONDERZOEK: VROUW Inspectie: de lichaamsbouw secundaire beharing anatomische afwijkingen van de genitalia externa (wijzend op aanleg- of functiestoornissen van de tractus genitalis) ; hirsutisme buikoperatielittekens (en littekens op de thorax) opvallend over- of ondergewicht Speculumonderzoek: anatomische afwijkingen (zoals fusie van de labia of een septum in de vagina) vaginisme. In de achterste fornix kan een blauw doorschemerende zwelling zichtbaar zijn (endometriose). Vaginaal toucher: ligging en grootte van de uterus en de adnexen (endometriose, myomen en vaginisme). pijnlijk toucher: endometriose en vaginisme.

8 ANAMNESE EN LO : MAN Huidige klachten van genitalia. Koortsende ziekte in de afgelopen 12 weken. Roken, alcohol- en drugsgebruik. Cryptorchisme, trauma van genitalia. Doorgemaakte ontsteking of infectie (bof)orchitis. SOA, medicijnen: denk ook aan anabolen!, operaties aan testis, schadelijke stoffen. Lichamelijk onderzoek bij de man is geïndiceerd als het sperma-onderzoek afwijkend is en bestaat uit inspectie en palpatie van de uitwendige genitalia: de vorm, volume, lokalisatie en consistentie van de testis; afwijkingen van de epididymis en de aanwezigheid van de ductus deferens.

9 Zara (28 jaar) en Kevin (27 jaar) willen graag kinderen. Beiden hebben geen kind uit een voorgaande relatie. Zara is een half jaar geleden met de pil gestopt en is daarna niet meer ongesteld geweest. Voorheen was zij normaal ongesteld, hoewel de cyclus toen soms onregelmatig was. Menarche was op 15-jarige leeftijd. Het eerste jaar was de cyclus wel regelmatig. Wat is je beleid? a. half jaar afwachten of er spontaan herstel van de cyclus op treedt. b. eerst sperma-onderzoek en afhankelijk daarvan te besluiten tot verwijzing. c. basaaltemperatuurcurve (BTC) bijhouden en over 2 maanden retour spreekuur. d. meteen verwijzen naar de fertiliteitspolikliniek.

10 Gwynne (24 jaar) en Lars (29 jaar) zijn een jaar bezig met zwanger worden. - regelmatige cyclus en geen buikpijnklachten. -weten wanneer de vruchtbare periode is en vrijen dan 2-3x per week gericht. -nooit zwanger geweest Lars heeft geen kind uit een vorige relatie en beiden geen SOA gehad. Als kind is Gwynne geopereerd; ze is toen erg ziek geweest en de blinde darm was ‘gesprongen’. Bij LO: litteken rechtsonder; bij speculumonderzoek en VT geen afwijkingen. Het sperma-onderzoek is afwijkend: het percentage progressief bewegende zaadcellen 35% en de VCM is 2,8x106. Wat is je beleid? a. eerst een CAT en verwijst als deze positief is; bij een negatieve uitslag afwachten tot een jaar b. Berekent met prognostisch model de zwangerschapskans en adviseert over 0,5 tot 1 jaar af te wachten. c. naar de fertiliteitspolikliniek verwijzen voor verdere diagnostiek op grond van voorgeschiedenis vrouw. d. op grond van de leeftijd vrouw spontane zwangerschap afwachten. e. tweede sperma-onderzoek; als deze verbetering laat zien stelt u de verwijzing uit. f. eerst BTC om te kijken of er sprake is van een midcyclische temperatuurstijging.

11 Gülper (26 jaar) en Fayaz Yildiz (33 jaar) sinds een jaar kinderwens. Gülper wil doorverwezen worden: -normale cyclus, geen buikpijnklachten, bij anamnese geen doorgemaakte SOA. Vrijen gb. De zaadlozing is in de vagina. Gülper weet wanneer de vruchtbare dagen zijn en dan vrijen ze ook. Waarom haar man niet mee is: er zijn geen probleem bij hem: niet ziek en geen medicijnen of andere dingen die niet goed zijn voor zijn vruchtbaarheid. Ze denkt dat het probleem bij haar ligt. Ze schaamt zich ervoor en wil absoluut niet dat er over haar praatjes de ronde gaan doen. Haar man wil wel mee naar het ziekenhuis als dat moet. Bij lichamelijk onderzoek bij haar zijn er geen afwijkingen. Wanneer verwijs je? Kies minstens één antwoord a. Niet : legt uit dat de man eerst op het spreekuur moet komen. b. Niet: geeft een aanvraag voor CAT mee aan de vrouw; je zegt dat ze samen met haar man voor de uitslag op het spreekuur moet komen. c. Niet en vraagt of haar man je wil bellen op het telefonisch spreekuur. d. Wel : vertrouwt erop dat de man mee zal gaan. e. Niet: en vraagt de vrouw terug te komen op het spreekuur als ze met haar man heeft besproken dat hij nu al betrokken moet worden bij het onderzoek.

12 Bij het volgende consult is hij meegekomen. Je hebt goed kunnen uitleggen welk onderzoek er moet plaatsvinden. Het eerste sperma-onderzoek: Volume 2.0 ml, Concentratie 10x106/ml, Motiliteit progressief bewegende spermacellen 10%,Morfologie 6% normaal, pH 7.2 VCM 2 x106 Het paar komt bij je op het spreekuur voor de uitslag. Je legt uit dat het zaad een matige kwaliteit laat zien. Het kan om een tijdelijke vermindering van de kwaliteit gaan, maar om dat zeker te weten moet je verder onderzoek doen bij Fayaz. De anamnese LO leveren behoudens een varicocèle geen bijzonderheden op. Je vraagt een tweede sperma-onderzoek aan. Het tweede sperma-onderzoek: Volume: 1.8 ml, Concentratie 10x106/ml,Motiliteit percentage progressief bewegende spermacellen 15%, pH 7.2, VCM 2.7 x106 Naar wie verwijs je? a. de man naar de uroloog. b. de man naar de gynaecoloog. c. de man naar de fertiliteitspolikliniek. d. het paar naar de fertiliteitspolikliniek.

13 VCM is: volume x concentratie x percentage progressief bewegende spermatozoa/100. VCM < 3 x106 is een verlaagde waarde

14 Francis (35 jaar) en Stefano (37 jaar) ruim een jaar kinderwens. Het gaat om een eerste zwangerschap voor Francis. Stefano heeft een zoon uit een eerdere relatie. Francis heeft een regulaire cyclus van 30 dagen. Beiden hebben anamnestisch geen SOA in de voorgeschiedenis. Francis heeft geen ontsteking of operatie in de onderbuik gehad. Zij heeft een fors overgewicht: BMI is 32. Stefano rookt 30 sigaretten/dag. Het paar heeft gedurende de vruchtbare dagen geslachtsgemeenschap. Ze hebben de laatste twee cycli geprobeerd met LH-zelftesten de vruchtbare dagen beter te timen. Lichamelijk onderzoek bij de vrouw wijst niet op afwijkingen. Aanvullend onderzoek: CAT: negatief Eerste sperma-onderzoek: Volume 2,1 ml, Concentratie 12x106, Motiliteit progressief bewegende spermacellen 11% Morfologie: 15%, pH 7,3, VCM 28x106 Tweede sperma-onderzoek: Volume 3,5 ml, Concentratie 42x106, Motiliteit progressief bewegende spermacellen: 51%, Morfologie 16%, pH 7,3, VCM 75x106 Bereken met het prognostisch model de zwangerschapskans in het komende jaar.

15 Wat adviseert je aan het paar? Kies minstens één antwoord a. half jaar spontane zwangerschap afwachten. b. heel jaar een spontane zwangerschap af te wachten. c. man: stoppen met roken. d. vrouw: 10% af te vallen. e. fertiliteitspolikliniek verwijzen voor verder onderzoek.

16 1 op de 6 paren die een kind willen, heeft problemen met de vruchtbaarheid. Van deze paren blijft in Nederland ongeveer 5 procent uiteindelijk ongewild kinderloos.

17

18 IVF/ ICSI IN NEDERLAND 3 pogingen worden vergoed (zorgverzekeringswet) < 38 jaar bij eerste twee pogingen één embryo teruggeplaatst. Vergoeding van alle vruchtbaarheidsbehandelingen (IVF, ICSI, maar ook OI en IUI) tot 43 jaar. De terugplaatsing van cryo’s mag tot 45 jaar (embryowet)

19 WETGEVING EICEL- OF SPERMACEL DONATIE items/53284/gerommel_met_spermadonoren_veel_klachten_binnen_?autoplay=1

20 Donorgegevens worden geregistreerd in het register van de Stichting Donorgegevens (wet donorgegevens kunstmatige bevruchting, jan 2004) Donatie van geslachtscellen en embryo’s alleen zonder vergoeding (embryowet) Eiceldonatie is toegestaan (Wet bijzondere medische verrichtingen (WBMV) en de Embryowet) De medische kosten van een donorbehandeling wordt gedeclareerd bij de wensmoeder voor de gehele Ivf-procedure

21 CASUS DE HEER A. 30 JAAR OUD De heer en mevrouw van de A. zijn twee weken geleden bij je op het spreekuur geweest in verband met kinderwens sinds een jaar. Mevrouw A. is nog nooit zwanger geweest en meneer A. heeft geen kinderen uit een eerdere relatie. Mevrouw A. is 28 jaar oud, VG is blanco. Bij anamnese en lichamelijk onderzoek vond je geen afwijkingen. De CAT is negatief. Je hebt tevens bij meneer A. semen onderzoek gedaan en daarvan ga je nu de uitslag met hem bespreken (hij komt alleen op je spreekuur mevrouw A. moest werken) De uitslag van het semen is als volgt : Volume 2,1 ml, er worden geen spermacellen gevonden in het ejaculaat Conclusie : azospermie

22 MANNELIJKE SUBFERTILITEIT/ AZOSPERMIE Genetisch: - klinefeltersyndroom (10% van alle mannen met azoöspermie). - Y-deleties (belangrijke genen voor de spermatogenese bevinden zich op het Y-chromosoom) - defect in het cystische fibrosegen (bij 60 tot 70% van de mannen met een afwezige vas deferens) chemotherapie of genitale radiotherapie

23 AZOOSPERMIE De prevalentie van azoöspermie in Nederland wordt geschat op 600 tot 800 gevallen per jaar.  niet obstructief: tweederde door afwijkingen in de spermatogenese  obstructief: eenderde door een functionele of mechanische obstructie in de tractus genitalis. De obstructieve groep  mannen na vasectomie of (re)vasovasostomie  mannen met congenitale bilaterale agenesie van de ductus deferens (CBAVD) (= 1 tot 2 vd subfertiele mannen)  niet te reconstrueren obstructie door diverse oorzaken, zoals trauma (al dan niet iatrogeen), infectie of mediane prostaatcyste, of door een niet te achterhalen oorzaak.

24 TAKE HOME MESSAGE Gebruik stroomschema subfertiliteit ( NHG standaard subfertiliteit ) Voorlichting over afwachten versus behandelmogelijkheden in de 2e lijn (eventueel met behulp van zwangerschapskans ) Begeleiden van paren met subfertiliteit door huisarts is essentieel Weet wat er mogelijk is voor een paar met subfertiliteit in Nederland (regelgeving)

25

26 Genetische afwijkingen -klinefeltersyndroom (10% van alle mannen met azoöspermie). -Y-deleties (belangrijke genen voor de spermatogenese bevinden zich op het Y-chromosoom) -defect in het cystische fibrosegen (bij 60 tot 70% van de mannen met een afwezige vas deferens) Nvog richtlijn mannelijke subfertiliteit

27 European Association of Urology Guidelines on Male Infertility: The 2012 Update

28

29


Download ppt "FERTILITEITS PROBLEMEN I. KETEL. HOE STA JIJ ER TEGEN OVER? Ik betrek de partner bij een patiënt met subfertiliteit. Ik doe lichamelijk onderzoek bij."

Verwante presentaties


Ads door Google