De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

F.Martens, 2014 1 eGFR en GFR anno 2014 Frank Martens Laboratorium AZ Groeninge Kortrijk03.06.2014.

Verwante presentaties


Presentatie over: "F.Martens, 2014 1 eGFR en GFR anno 2014 Frank Martens Laboratorium AZ Groeninge Kortrijk03.06.2014."— Transcript van de presentatie:

1 F.Martens, eGFR en GFR anno 2014 Frank Martens Laboratorium AZ Groeninge Kortrijk

2 F.Martens, Waar het om gaat: de glomerulus

3 F.Martens, Waar het om gaat: glomerulus

4 F.Martens, Zicht op de glomerulus met podocyten

5 F.Martens, Doorsnede glomerulus

6 F.Martens, De barrière: basale membraan

7 F.Martens, Overzicht glomerulopathieën Immuungemedieerde GPs Antistoffen tegen Ag van basale membraan (GBM) Neerslag van immuncomplexen … Niet immuungemedieerde GPs Metabole aandoeningen Infecties Congenitale afwijkingen Vasculaire aandoeningen Toxische reacties Hemolyse… Ook indeling volgens al dan niet proliferatie

8 F.Martens, Uitgangspunten  GFR is the beste weergave van de glomerulaire filtratie  De gouden en zilveren standaard GFR technieken zijn tot dusver niet steeds geschikt voor de dagelijkse praktijk.  Een eGFR (estimated GFR) is beter hanteerbaar dan een creatinineklaring(CC).

9 F.Martens, Meting van serum creatinine  Gecompenseerde Jaffe methode  Enzymatische methoden  HPLC  ID GC MS referentiemethode

10 F.Martens, Meting van creatinine : invloeden  Niet-renale invloeden: Geslacht, ethnie en leeftijd Geslacht, ethnie en leeftijd Voeding en dieet Voeding en dieet Geneesmiddelen (bvb cimetidine) Geneesmiddelen (bvb cimetidine) spiermassa spiermassa  Beperkingen klinische bruikbaarheid: Onvoldoende gevoeligheid voor chronische nieraandoeningen Onvoldoende gevoeligheid voor chronische nieraandoeningen Niet bruikbaar voor acuut nierfalen (AKI) Niet bruikbaar voor acuut nierfalen (AKI) Aandoeningen met spiermassaverlies (amputatie, spierdystrofie) Aandoeningen met spiermassaverlies (amputatie, spierdystrofie)  Analytische problemen Jaffé is niet specifiek (proteïnen,ketonen,ascorbinezuur, pseudo-chromogenen) Fotometrische interferenties (icterus/lipemie/hemolyse) Fotometrische interferenties (icterus/lipemie/hemolyse) Geen internationale standaardisatie Geen internationale standaardisatie Gebruik van enzymatische creatinine bepaling veralgemenen Gebruik van enzymatische creatinine bepaling veralgemenen

11 F.Martens, Nu voldoende antwoord op reeds lang gestelde vragen?  Imprecisie : niet steeds weergegeven  Zijn formules uit de US geschikt voor Europa? Nu Europese tegenhangers  Correcties voor Afro-amerikanen zijn niet van toepassing op Afrikaanse immigranten in Europa  Welke houding tegenover chinezen en andere aziatische volkeren?  Hoe Diabetes type 2 in rekening te brengen?  Moeten wij toch corrigeren voor albumine? Neen. Eerder simultaan uitvoeren van albumine op urine  Is de 1.73 m 2 norm voor BSA nog steeds verantwoord?  Correcties voor dosering geneesmiddelen : absolute of relatieve klaring?  Is de toepassing van de Cockcroft&Gault hiervoor nog verantwoord?  Invloed van sommige geneesmiddelen die tubulaire secretie van creatinine inhiberen (cimetidine, trimethoprim) of de GI degradatie van creatinine inhiberen (antibiotica).  Wat met de kinderen? bejaarden? Normale volwassen populatie?   eGFR is trager van  GFR bij snel veranderende nierfunctie -> niet geschikt voor AKI!

12 F.Martens, Verloop referentiewaarden in functie van leeftijd via data mining ( data)

13 F.Martens, Opvolgen van patiënt in een S cr f(A) nomogram samengesteld op basis van “reversed eGFR equations”

14 F.Martens, Vergelijkingen voor e GFR Cockcroft & Gault [(140-leeftijd) x gewicht] / 72 x S cr (x 0.85 bij v.) [(140-leeftijd) x gewicht] / 72 x S cr (x 0.85 bij v.) MDRD 1 (eGFR in mL/min/1.73 m 2 ) 170 x S cr x lft x (0.762 bij v.) x (1.180 bij zwart) x Ur s x Alb x S cr x lft x (0.762 bij v.) x (1.180 bij zwart) x Ur s x Alb MDRD 2 (vereenvoudigde versie) 186 x S cr x lft x (0.742 bij V.) x (1.212 bij zwart) 186 x S cr x lft x (0.742 bij V.) x (1.212 bij zwart) Re-expressed MDRD4v, IDMS traceable 175 x S cr x lft x (0.742 bij V.) x (1.212 bij zwart) 175 x S cr x lft x (0.742 bij V.) x (1.212 bij zwart)

15 F.Martens, Rapporteren van eGFR met MDRD is voorbij gestreefd Beperkingen:  Tussen leeftijd van 18 en 75 jaar  Enkel wanneer de URL overschreden is wordt de formule geactiveerd  Niet bij gehospitaliseerden en zeker niet bij IZ patiënten  Alleen voor caucasians  Niet bij diabetici of toch?  Niet bij zwangeren  Niet voor personen met extreem lage of hoge BMI of ongewoon dieet Dit in de veronderstelling dat uitsluitend wordt gebruik gemaakt van een IDMS traceable enzym. creatinine Andrew Levey (2006) in Clin Chem: “The benefit of reporting eGFR likely outweighs the harm”

16 F.Martens, Nieuwe vergelijkingen voor eGFR CKD-EPI equation Andrew S. Levey et al A new Equation to Estimate GlomerularFiltration Rate Ann Intern Med 200;150: Voor een caucasische populatie bij een ScrVergelijking Vrouw:< of = *(Scr/0.7) *(0.993) A > *(Scr/0.7) *(0.993) A Man: < of = *(Scr/0.9) *(0.993) A > *(Scr/0.9) *(0.993) A > *(Scr/0.9) *(0.993) A Waarin Scr : serum creatinine en A: leeftijd Mediale GFR bij de ontwikkeling van deze formule : 68 mL/min/1.73 m 2

17 F.Martens, De NKDEP beveelt aan  Meting van urine albumine/creatinine ratio voor alle patiënten met MDRD4v <60 mL/min  Maar! Een normale urine albumine wil nog niet zeggen dat er geen CKD aanwezig is!

18 F.Martens, GFR in de pediatrie Problematische urine collectie Collectie van 24 uurs urine voor bepaling van proteinurie en CC Proteine/creatinine ratio op een éénmalig staal haalbaar Referentie waarden voor creatinine zijn sterk leeftijdsafhankelijk Aandachtspunten bij bloedonderzoek De groei heeft een impact op de ref waarden van de biomerkers creatinine en spiermassa Er is een renale immaturiteit gedurende de eerste 18 maanden eGFR blijft desondanks belangrijk voor de CKD stagering

19 F.Martens, GFR in de pediatrie Een pasgeborene is een “ESRD patiënt” Op het ogenblik van de geboorte is de vasculaire maturatie van de nier nog volop aan de gang Dag o – dag 3 2 weken8 weken GFR (mL/min) jaar

20 F.Martens, GFR in de pediatrie Voordelen van Cystatine C bepaling bij kinderen: Endogene molecule met laag MG  Wordt met constante snelheid aangemaakt  Vrije glomerulaire filtratie zonder tubulaire secretie  Onafhankelijk van gewicht en lengte bij kinderen  Waarschijnlijk ook onafhankelijk van geslacht Nadelen  Toch toename bij ontsteking, R/corticosteroïden, thyroïd aandoeningen en diabetes  Echter veel duurder dan creatininebepaling  Tot voor kort geen gestandaardiseerde CysC bepaling beschikbaar

21 F.Martens, GFR in de pediatrie Normaalwaarden cystatine C in plasma Prematuur1.34 – 2.57 mg/L PGB (40w)1.36 – 2.23 mg/L 8 d – 1 jaar0.75 – 1.87 mg/L 1 – 3 jaar0.68 – 1.90 mg/L 3 – 16 jaar0.51 – 1.31 mg/L

22 F.Martens, GFR in de pediatrie  Een grote verscheidenheid aan formules voor Cystatine C zijn reeds voorgesteld. Welke kiezen? Cave gestandaardiseerd?  Niet bepaald eenvoudig in gebruik aan het bed van de patiënt. Nog geen POCT beschikbaar. eGFR telkens in mL/min/1.73 m 2 Formule van Hoek:(80.35/CysC) – 4.32 Le Bricon:(78/CysC) + 4 Rule:76.6 * CysC Zappitelli:75.94 * CysC Grubb:84.69 * CysC * (if <14 y) Verder nog Larsson, Filler,….

23 F.Martens, GFR in de pediatrie eGFR op basis van creatinine Formule van Schwartz (1976): eGFR (mL/min/1.73 m 2 ) = [0.55 x L (cm)] / S cr Echter niet bruikbaar voor enzymatische methoden en geeft bovendien een overschatting van de GFR

24 F.Martens, GFR in de pediatrie In 2009 verschijnt een nieuwe Schwartz formule: eGFR = x L/ S cr Aangepast aan de enzymatische methode maar … niet aangepast aan leeftijd en geslacht! Deze formule is samengesteld op basis van de gegevens van 349 kinderen tussen 1 en 16 jaar

25 F.Martens, Flanders Metadata Equation wèl aangepast aan de leeftijd tot 14 jaar “On the relationship between Glomerular Filtration Rate and Serum Creatinine in Children” H. Pottel, F. Mottaghy, Z.Zaman en F. Martens Pediatric Nephrology, 2009 eGFR = k’. L/Scr Waarin : k’ = lnA A: leeftijd L: lengte in cm Scr: serum creatinine gemeten met IDMS traceable enzymatische methode enzymatische methode

26 F.Martens,  k in f(t)

27 F.Martens, Nieuwe Schwartz formule (maart 2009) Nog complexer : verschillende parameters in één formule eGFR mL/min per 1.73 m 2 = 39.1 [hoogte(m)/Scr (mg/dL)] x [1.8 / cysC (mg/L)] x [30/BUN (mg/dL)] x [1.099] man * [hoogte(m)/1.4] 0.188

28 F.Martens, GFR in de pediatrie Ontwikkeling van een hoogte onafhankelijke vergelijking: “ A Simple Height-independent Equation for Estimating Glomerular Filtration Rate in Children” Glomerular Filtration Rate in Children” H. Pottel, L. Hoste en F. Martens H. Pottel, L. Hoste en F. Martens Pediatric nephrology(2012) 27: Pediatric nephrology(2012) 27: eGFR = (107.3 x Q)/ Scr Waarin Q = ( x A) A: leeftijd Ideaal voor mass screening!

29 F.Martens, GFR van kinderen naar volwassenen Door een verfijning van de Q-factor is het mogelijk om uiteindelijk een brug te slaan tussen de eGFR van kinderen en deze van volwassenen: Door een verfijning van de Q-factor is het mogelijk om uiteindelijk een brug te slaan tussen de eGFR van kinderen en deze van volwassenen: eGFR = (107.3 x Q)/ Scr Q voor jongens: *A *A *A *A 4 Q voor meisjes: *A *A *A *A 4 Indien we dit toepassen voor de lengte ipv de leeftijd voor jongens en meisjes samen dan is Q = *L+17.6*L *L *L 4

30 F.Martens, GFR in de pediatrie: take home messages KEEP IT SIMPLE! KEEP IT SIMPLE!  Eerste evaluatie : creatinine met formule van Pottel  Wanneer tegenstrijdige resultaten en aanwezigheid van specifieke risico factoren : Cystatine C met formule van Hoek  Wanneer te groot verschil tussen beide eGFRs:  Uitvoering van mGFR met Iohexol, Cr 51 EDTA of Inuline

31 F.Martens, GFR in de geriatrie  Wat betekent een verouderende nier?  Zijn de CKD stadia ook van toepassing op bejaarden?  Is de CKD epidemie bij bejaarden een feit of fictie? (Glassok,2008)  Welke eGFR formules moeten wij gebruiken bij oudere volwassenen?

32 F.Martens,

33 F.Martens, GFR in de geriatrie Berliner Initiative Study Charité Krankenhaus “Two Novel Equations to Estimate Kidney Function in Persons Aged 70 Years or Older” Years or Older” Elke S. Schaeffner, N. Ebert et al, Annals of Internal Medicine, 2012 BIS 1: 3736 * Scr -078 * A * 0.82 (indien v) BIS 2: 767 * CysC * Scr * A * 0.87 (indien v) Gevolg van cross-sectionele studie op 570 patiënten met een gemiddelde leeftijd van 78.5 jaar Gebruik van de iohexol klaring als referentiemethode

34 F.Martens, Casus: man van 88 jaar Resultaten van verschillende eGFR’s MDRD:77 mL/min/1.73 m 2 CKD-EPI cr:73 mL/min/1.73 m 2 BIS2 cr/cysC:43 mL/min/1.73 m 2 mGFR Iohexol:44 mL/min/1.73 m 2 De incorporatie van CysC in BIS2 verminderd het effect van leeftijd en geslacht

35 F.Martens, GFR met Inuline

36 F.Martens, Inuline klaring: gouden standaard Inuline wordt vrij gefiltreerd en niet gereabsorbeerd noch gesecreteerd GFR = (Ui x V)/ Si Waarin Ui :concentratie van inuline in urine in mg/mL V: urine debiet over 24 uur in mL/min Si: concentratie van inuline in serum in mg/mL  Dit veronderstelt een continu infuus met een inuline oplossing gedurende 24 uur.  Er wordt minstens 6 x bloed afgenomen.  Gedurende de test moet de inuline conc in het serum constant blijven.  Het infuus compenseert het renaal verlies.  Alle urine porties worden bewaard en samengevoegd voor analyse. Bepaling: vorming van een paars-violette kleur door de reactie van fructose met β-indolazijnzuur in geconcentreerd HCl.

37 F.Martens, GFR met Cr 51 EDTA

38 F.Martens, GFR met iothalamate

39 F.Martens, GFR met iohexol: meest gevalideerd

40 F.Martens, GFR met ioversol: minder toxisch?

41 F.Martens, Iohexol klaring: voorbereiding patiënt Gesprek met patiënt:  Uitleg verschaffen over verloop van de test  Pt mag gedurende de test enkel drinken naar dorst. Geen alcohol en geen koffie.  Lichte maaltijden zijn toegestaan  Bij voorkeur platte rust. Minimale fysische inspanningen zijn toegelaten  Informeer naar vroegere allergische reacties met jodoforen.  Iohexol verhoogt de toxiciteit van metformin en de allergie voor Aldesleukin  Zwangerschap is een CI  Meten van lengte en gewicht en bereken BSA volgens Haycock  Op basis van de BSA wordt de toe te dienen hoeveelheid Omnipaque bepaalt. De hoogste dosis is 5 mL (BSA : tussen 1.6 en 2.0)  Een spuit met Medrol en een antihistaminicum in stand by

42 F.Martens, GFR : uitvoering iohexol methode “zilveren standaard” Op basis van een plasma disappearance curve  Afname van 6-tal buisjes heparine bloed voor bereiding van plasma voor calibratoren en de bepaling van creatinine en cystatine C.  Inspuiten van 5 mL Omnipaque (op basis van BSA) en na weging.  Start chrono halverwege inspuiting van iohexol (na 30 s)  Observeer patiënt  Laat Scr uitvoeren en bereken eGFR met CKD-EPI  Na 180 min tweede bloedstaal (in functie van eGFR!)  Na 300 min derde bloedstaal  Na 420 min vierde bloedstaal Met telkens een hernieuwde punctie! In het gebied van de trage eliminatiecurve Correctie met Brochner Mortensen formule voor twee- compartiment model

43 F.Martens, GFR in de pediatrie Toepassing van de Iohexol methode bij kinderen Voorzorgen:  CI : jodium injectie in voorgaande week  Decubitus gedurende het volledige onderzoek  Injectie van Iohexol binnen de 30 à 60 s  Nuchter en orale water inname 5 mL/kg gedurende 60 tot 90 min  Dan een ontbijt  Vervolgens afnamen na 120, 180 en 240 min  Geen urine collectie nodig (bij inuline wel)

44 F.Martens, Plasma disappearance curve

45 F.Martens, Correctie voor de  - fase

46 F.Martens, HPLC-DAD analyse Voorbereiding extracten: 250 µl serum + 1 mL perchloorzuur 5% Vortex en centrifugeer Breng 1 mL in eppendorf cup Voeg 225 µL ammonia 6 % toe Vortex en plaats op sampler Analyse: Kolom : RP mm x 4.6 ID, 5 µm particle size Injectie : 50 µL Eluens : 95 % fodfaatbuffer pH 2.3 en 5 % ACN Golflengte DAD : 244 nm

47 F.Martens, Berekening GFR Berekening concentratie uit hoogste piek van beide isomeren uitgaande van een calibratorreeks bereid uit plasma van patiënt en aangemaakt met hetzelfde lot ingespoten Iohexol. Uit de beta fase volgt: GFR = Dosis/AUC = Dosis/(C 0 /k e ) “Slow” GFR = ( D*k e )/C 0 D: dosis berekend uit gewicht ingespoten hoeveelheid Omnipaque k e : Eliminatie constante (slope) C 0 : theoretische beginconcentratie in serum Toepassing correctie voor alfa fase: GFR = (slow GFR) – (slowGFR) 2 Gecorrigeerd voor BSA : GFR * 1.73/BSA

48 F.Martens, Casus KD Creatinine: 1.31 mg/dL eGFR: CKD-EPI: 72 mL/min/1.73 m 2 Cystatine C: 0.83 mg/L Formule van Hoek : (80.35/CysC) – 4.3 = 92 mL/min/1.73 m 2 GFR  : (D*k e )/C 0 = (2828.4* )/ = mL/min Correctie voor alfa eliminatie (Brochner Mortensen) GFR(  +  ) = * – *(133.4) 2 = 112 mL/min GFR normalisatie voor BSA GFR = 112*(1.73/2.24) = 86.6 mL/min/1.73 m 2


Download ppt "F.Martens, 2014 1 eGFR en GFR anno 2014 Frank Martens Laboratorium AZ Groeninge Kortrijk03.06.2014."

Verwante presentaties


Ads door Google