Feitenboom analyse methode Eddy Eyckmans

Presentatie over: "Feitenboom analyse methode Eddy Eyckmans"— Transcript van de presentatie:

1 Feitenboom analyse methode Eddy Eyckmans

2 Feitenboom analyse methode - Historiek
Foutenboom werd ontwikkeld door Bell Telephone in 1962 om de diepere oorzaken van technische fouten te vinden. In 1965 succesvol door Boeing gebruikt voor de “Minute man” (eerste intercontinentale raket). In 1976 door Institut National de Recherche et de Securité in Frankrijk geïntroduceerd als oorzakenboom (Fout vraag valt weg, individuele benadering) In 1980 door Rhône-Poulenc omgevormd tot Feitenboom analyse. (onderzoek in groep)

3 Algemeenheden over de methode
FAM is een methode voor opsporen van ongevaloorzaken door, + met behulp van een groep, + op een objectieve manier feiten te verzamelen, + deze te rangschikken + daarmee oplossingen aan te geven om herhaling te voorkomen. Deze groep heeft meestal de volgende samenstelling (TRI): + het slachtoffer + de shift team leader + getuige(n) of collega(s) + het afdelingshoofd + EHBO verlener + vertegenwoordiger van VGM + vertegenwoordiger van CPBW + vertegenwoordiger van technische dienst

4 Algemeenheden over de methode
De feitenboom analyse methode is een studie die: niet tot doel heeft de schuldige te vinden, maar wel : de arbeidsomstandigheden te verbeteren de oorzaken van bedrijfsongevallen weg te nemen Daarbij is het van belang dat: de feiten zo objectief mogelijk worden vastgesteld men zich zeker niet tevreden stelt met de subjectieve kanten van het ongeval; men zich dus liefst niet bezig houdt met vragen als : Wie is er verantwoordelijk? Wie treft de schuld? Wie was er onhandig?

5 Algemeenheden over de methode
FAM is bovendien niet alleen geschikt voor het opsporen van oorzaken of objectieve feiten van het ongeval, maar het geeft ook hun logische onderlinge samenhang weer. Deze worden door middel van een diagram dat de vorm van een boom heeft voorgesteld, vandaar de naam : ‘Feitenboom’. Het volgen van de boomstructuur geeft duidelijk aan, dat alle feiten ook oorzaken van het gebeurde ongeval zijn. Het feit het ongeval te bestuderen in een groep creëert tevens een groepsdynamiek die ook positieve neveneffecten heeft. Zo heeft wat in een groep beslist wordt, duidelijk meer weerklank en wordt uiteindelijk ook gemakkelijker uitgevoerd en toegepast.

6 FAM stap voor stap Wanneer men een ongeval of een incident analyseert om preventiemaatregelen te vinden, werkt men in vijf stappen. a. Het verzamelen en formuleren van feiten b. De feitenboom construeren c. De doelen te kiezen en de mogelijke preventieacties te formuleren d. Beslissen welke preventiemaatregelen worden toegepast e. Uitvoeren en opvolgen van de oplossingen

7 Het verzamelen en formuleren van feiten
Leden van onderzoeksgroep verzamelen zo vlug mogelijk een maximum aan informatie over de omstandigheden van het ongeval, via interviews, observaties, foto’s, enz… Dit gebeurt uiteraard op de plaats van het ongeval. Daarna komt de groep bijeen voor de analyse vergadering en filtert zij eerst alle concrete feiten uit de informatie, formuleert deze dan, zonder interpretatie of waarde oordeel. Om niets te vergeten dient u het volgende na te gaan : + het individu (wat hij is) + zijn zaken (wat hij doet) + het materiaal (wat hij gebruikt) + het milieu (waar hij werkt) De leden dienen akkoord te zijn m.b.t. elk feit.

8 De feitenboom construeren
De boom wordt opgebouwd van rechts naar links, uitgaande van het eindfeit of eindfeiten. Bij elk feit worden de volgende drie vragen gesteld: Wat was er nodig? (om dit feit te laten gebeuren) Was dit noodzakelijk? (voor dit bepaalde feit) Was dit voldoende? (zijn er geen andere oorzaken) Van tijd tot tijd wordt de logica van het geheel gecontroleerd door de noodzakelijkheid van de oorzaken in vraag te stellen. Dit gebeurt door van links naar rechts terug te lezen: “Is de voorgestelde oorzaak er werkelijk een ?” , m. a. w.: “was die oorzaak er niet geweest, zou het feit dan gebeurt zijn?”.

9 De drie soorten logische verbindingen zijn
De aaneenschakeling - Eén feit heeft één enkele oorzaak X is noodzakelijk en voldoende om Y te laten gebeuren X  Y De vereniging - Eén feit heeft meerdere oorzaken Beide feiten X1 en X2 zijn noodzakelijk om Y X1 te laten plaats vinden maar apart zijn ze niet Y voldoende. Alleen de vereniging van beide X2 zal Y doen plaats vinden. Splitsing - Meerdere feiten hebben één en dezelfde oorzaak X is noodzakelijk en voldoende om Y Y1 en Y2 te laten plaats vinden X Y2

10 Doelen kiezen Voor elk feit zoekt men zoveel mogelijk preventieve en correctieve acties: hetzij door het feit uit te schakelen hetzij door het aanvaardbaar te maken in het normale arbeidsproces. Vervanging door minder risicovol materiaal/installatie Collectieve maatregelen Persoonlijke beschermingsmiddelen Waarschuwing Doelen in elke tak van de boom kiezen, zover mogelijk naar links (zover mogelijk terug in tijd)

11 Feitenboom analyse (FAM)

12 Beslissen welke maatregelen worden toegepast
Het afwegen van de vastgestelde maatregelen op doeltreffendheid volgens de criteria : Stabiliteit van de maatregel (mag niet met de tijd verdwijnen) Belasting van het personeel (fysisch, financieel, psychisch) Geen risicoverschuiving Mogelijkheid tot algemene toepassing Logische prioriteit in volgorde (acties op diepere oorzaken) Uitstel van toepassing Conform aan de wetgeving Uitvoeren en opvolgen van de oplossingen Het periodiek nazien of de beloofde oplossingen ook werkelijk zijn uitgevoerd en of dit gebeurde binnen de gestelde termijn.

13 Wanneer een feitenboomanalyse ?
De feitenboom analyse methode kan toegepast worden bij A- of B-incidenten. Het uit principe uitvoeren van FAM’s dient vermeden te worden. Een FAM analyse dient zo spoedig mogelijk plaats te vinden. (Bij voorkeur binnen de week) Ieder uitstel daarbij kan : Bijdragen tot verandering van de omstandigheden waaronder het ongeval / incident plaatsvond, leiden tot verlies aan analyse gegevens, het moeilijker maken om de directe en de onderliggende oorzaken van het ongeval vast te stellen.