De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Insulinetherapie bij diabetes mellitus type 2 Welke behandeldoelen moeten we nastreven en welke therapeutische interventies passen daarbij?

Verwante presentaties


Presentatie over: "Insulinetherapie bij diabetes mellitus type 2 Welke behandeldoelen moeten we nastreven en welke therapeutische interventies passen daarbij?"— Transcript van de presentatie:

1 Insulinetherapie bij diabetes mellitus type 2 Welke behandeldoelen moeten we nastreven en welke therapeutische interventies passen daarbij?

2 pancreas INSULINE Insuline effect Vetweefsel (grote adipocyten) vrije vetzuren (FFA) ontstekingsfactoren (TNF , IL-6, etc) adiponectine spierweefsel lever Glucose opname Glucose afgifte Insuline resistentie Hyperinsulinemie Insuline deficiëntie Hyperglycemie glucosetoxiciteit lipotoxiciteit TG afgifte inflammatie Insuline gevoeligheid

3 1. Gerich J. Mayo Clin Proc 2003;78:447–56; 2. Weyer C, et al. J Clin Invest 1999;104:787–94 Genetisch: 1,2 Insulinedeficiëntie ↓ bèta-cel functie → ↓ insulinesecretie Insuline level Insulineresistentie Afname beta-cel functie Relatieve beta-cel functie (%) Nuchtere glycemie Post-prandiale glycemie Glucose (mmol/ltr Obesitas IGT Diabetes Ongecontroleerde hyperglycemie Verkregen: 1,2 Insulineresistentie ↑ hepatische glucose productie ↓ glucose opname perifere weefsels DIAGNOSE Jaar Klinische complicaties Aangepast naar: Type 2 Diabetes BASICS. Minneapolis, Minn: International Diabetes Center, 2000 MICRO ↑ MACRO ↑ Verstoorde glucose homeostase: diabetes mellitus type 2

4 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352: Risicoreductie (%) p=0, p=0,015 p=0,052 p=0,0099 p=0, Diabetes gerelateerde eindpunten Myocard- infarct Albuminurie Retinopathie Microvasculair 25% 21% 16% 33% 12% Risicoreductie diabetes gerelateerde complicaties Intensieve behandeling: UKPDS

5 Baseline gegevens: HbA1c 7,5% ; FBG 8,5 mmol/L Macrovasculaire complicaties: 32% Microvasculaire complicaties: 10% Microalbuminurie: 27% Orale medicatie: 91% Insulinetherapie: 1,5% Statine: 28% Antihypertensivum: 75% Waarde Standaard Intensief ADVANCE studie Patel et al.N Engl J Med 2008; 358: Follow-up (mnd) Gemiddeld HbA1C (%) Intensieve controle P < Standaard controle Effect van intensieve behandeling bij DMT2  HbA1c ≤ 6,5% versus HbA1c gebaseerd op lokale behandelrichtlijnen

6 Risicoreductie van 10% op micro- of macrovasculaire events Patel et al.N Engl J Med 2008; 358: ADVANCE studie

7 Risicoreductie van 21% op (verslechtering) nefropathie. Standaard controle Intensieve controle 66 Follow-up (mnd) HR 0.86 ( ) P = Cumulatieve incidentie (%) Follow-up (mnd) HR 0.94 ( ) P = 0.32 Intensieve controle Standaard controle Patel et al.N Engl J Med 2008; 358: Major Macrovascular EventsMajor Microvascular Events ADVANCE studie

8 Risicoreductie met name bij patiënten zonder complicaties Macrovasculaire events in voorgeschiedenis: –NEE  relatieve risicoreductie 14% (CI [4 - 23]) –JA  relatieve risicoreductie 4% (CI [ ]) Microvasculaire events in voorgeschiedenis: –NEE  relatieve risicoreductie 11% (CI [2 - 19]) –JA  relatieve risicoreductie 4% (CI [ ]) ADVANCE studie Patel et al.N Engl J Med 2008; 358:

9 Gerstein et al.N Engl J Med 2008; 358: Effect van intensieve behandeling bij DMT2  HbA1c ≤ 6,0% versus HbA1c tussen 7,0 en 7,9% Baseline: Baseline: HbA1c 8,1% ; FBG 8,7 mmol/L HbA1c 8,1% ; FBG 8,7 mmol/L Macrovasculaire Macrovasculaire complicaties: 35% complicaties: 35% Metformine: 60% Metformine: 60% SU-derivaat: 51% SU-derivaat: 51% Insulinetherapie: 35% Insulinetherapie: 35% Statine: 62% Statine: 62% Antihypertensivum: 85% Antihypertensivum: 85% Baseline: Baseline: HbA1c 8,1% ; FBG 8,7 mmol/L HbA1c 8,1% ; FBG 8,7 mmol/L Macrovasculaire Macrovasculaire complicaties: 35% complicaties: 35% Metformine: 60% Metformine: 60% SU-derivaat: 51% SU-derivaat: 51% Insulinetherapie: 35% Insulinetherapie: 35% Statine: 62% Statine: 62% Antihypertensivum: 85% Antihypertensivum: 85% ACCORD studie

10 Risicoreductie van 10% op macrovasculaire events Patiënten met events (%) Standaard therapie Intensieve therapie Tijd (jaren) HR 0.90 ( ) P = 0.16 Niet fataal infarct  HR 0,76 (CI [0,62-0,92]) Sterfte  HR 1,22 (CI [1,01-1,46]) Gerstein et al.N Engl J Med 2008; 358: ACCORD studie

11 Risicoreductie en sterfte op basis van complicaties en HbA1c Intensive Therapy Better Primary EndpointSubgroup Total Previous cardiovascular event No Yes Glycated hemoglobin at baseline ≤ 8.0 > 8.0 Standard Therapy Better Hazard Ratio P value Intensive Therapy Better Total Previous cardiovascular event No Yes Glycated hemoglobin at baseline ≤ 8.0 > 8.0 Standard Therapy Better Death from any causeSubgroup Hazard Ratio P value Gerstein et al.N Engl J Med 2008; 358: ACCORD studie

12 Bewerkt naar: Heine et al. BMJ 2006; 333: Tijd (jaren) ß-cel functie (%) diagnose HbA1c (%) Leefstijl1 OAD2 OADInsuline + OAD HbA1c ß-cel functie Onvoldoende tijdige therapeutische intensivering

13 Uitstel insulinetherapie Rubino et al. Diabet Med 2007; 24: Tijd tot start insulinetherapie (jaren) Percentage patiënten zonder insulinetherapie (%) HbA1c ≥ 8% HbA1c ≥ 9%

14 Angst voor hypoglycemieën Angst voor meerdaags injecteren en controleren Angst voor injecteren hoge doseringen insuline Angst voor gewichtstoename Psychologische insulineresistentie Korytkowski M. Int J Obes Metab Disord 2002; 26:S18-S24 Peyrot M. et al. Diabetes Care 2005; 28: Welk insulineregime geeft de beste glycemische controle  verlaging HbA1c met zo min mogelijk bijwerkingen

15 Bewerkt naar: Nathan et al. Diabetes Care 2006; 29: HbA1c  7% Metformine + bewegen / dieet Toevoegen 10 E middellangwerkend basale insuline ´s avonds of 10 E langwerkend basale insuline ´s ochtends of ´s avonds Toevoegen SU Toevoegen TZD Controleer (dagelijks) nuchter glucose en verhoog de dosering met 2 E per 3 dagen tot titratiedoel van 3,9-7,2 mmol/L Indien hypo´s dan dosering verlagen Consensus statement van ADA en EASD ‘Insulin analogs with longer, nonpeaking profiles may decrease the risk of hypoglycemia compared with NPH insulin’

16 Bewerkt naar: McMahon G. et al. N Engl J Med 2007; 357: Werkingsprofiel insuline Schematische weergave werkingsprofiel basale insulinepreparaten

17 Mullins P, et al. Clin Ther 2007;29:1607− HbA 1c (LOCF) Hypoglycemie events per 100 patiëntjaren NPHInsulin glargine HbA 1c (LOCF) Hypoglycemie events per 100 patiëntjaren T1DM T2DM p=0.004 tussen behandelingen p=0.021 tussen behandelingen Aantal hypoglycemieën bij DMT1 en DMT2

18 Angst voor hypoglycemieën Angst voor meerdaags injecteren en controleren Angst voor injecteren hoge doseringen insuline Angst voor gewichtstoename Psychologische insulineresistentie Korytkowski M. Int J Obes Metab Disord 2002; 26:S18-S24 Peyrot M. et al. Diabetes Care 2005; 28:

19 Insulinetherapie en gewichtstoename Makimattila et al. Diabetologia 1999; 42:

20 Insulinetherapie en gewichtstoename

21 Gewicht (kg) start insuline 6 mnd1 jaar2 jaar3 jaarmax na Larger et al. Diabetes Care 2001; 24: Insulinetherapie en gewichtstoename Gewicht voor insulinetherapie Gewicht tijdensinsulinetherapie Maximaalgewicht tijdensinsulinetherapie Gewichtstoename met insuline is een normaal fysiologisch proces maxvoor diagnose

22 Rosenstock J. et al. Diabetologia 2008; 51: A randomised, 52 week, treat-to-target trial comparing insuline detemir with insuline glargine when administered as add-on to glucose-lowering drugs in insuline-naive people with type 2 diabetes

23 582 TYPE 2 Onvoldoende onder controle (HbA1c 7,5-10%) HbA1c gemiddeld 8,6% op: Metformine (11%) SU (14%) Metformine + SU (73%) 52 weken glargine 1dd (´s avonds) + OAD detemir 1 of 2dd + OAD Startdosering: 12 E Titratiedoel: FPG  6 mmol/L (en pre diner  6 mmol/L) Detemir 2dd indien ‘prediner’ PG >7 mmol/L én FPG <7 mmol/L of nachtelijke hypo’s of Opzet van de studie Rosenstock et al. Diabetologia 2008; 51:

24 Insulinedosering en frequentie Percentage (%) Merendeel van de patienten injecteert insuline detemir tweemaal daags Waarvan 80% binnen 12 weken Merendeel van de patienten injecteert insuline detemir tweemaal daags Waarvan 80% binnen 12 weken glargine 1dddetemir 1dddetemir 2dd Rosenstock et al. Diabetologia 2008; 51: ,44 0,78 1,00 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 glargine 1dddetemir 1dddetemir 2dd Insulinedosering (U/kg) Na 1 jaar is de gemiddelde dosering insuline detemir 1,5x de dosering insuline glargine

25 Glycemische controle Plasma glucose (mmol/L) Ontbijt + 90 min Lunch +90 min Diner + 90 min Bedtijd 2:00h 4:00h Ontbijt volgende dag Detemir Glargine Tijd per dag Rosenstock et al. Diabetologia 2008; 51: Na 52 weken was het HbA1c percentage gelijk tussen de groepen: Insuline glargine  7,1% Insuline detemir  7,2% De kans op hypoglycemieën was laag en vergelijkbaar in beide groepen Geen verschil in inter-individuele variabiliteit Insuline glargine  100% 1dd; insuline detemir 45% 1dd Na 52 weken was het HbA1c percentage gelijk tussen de groepen: Insuline glargine  7,1% Insuline detemir  7,2% De kans op hypoglycemieën was laag en vergelijkbaar in beide groepen Geen verschil in inter-individuele variabiliteit Insuline glargine  100% 1dd; insuline detemir 45% 1dd

26 Rosenstock et al. Diabetologia 2008; 51: detemir totaal p<0,001 p<0,012 GewichtstoenameGewichtstoename detemir 1dd (45%) detemir 2dd (55%) glargine totaal Toename lichaamsgewicht (kg)

27 BijwerkingenBijwerkingen InjectieplaatsreactiesInjectieplaatsreacties Allergische reacties HuidafwijkingenHuidafwijkingen detemirglarginedetemirglarginedetemirglargine Rosenstock et al. Diabetologia 2008; 51: Aantal patiënten

28 HbA1c en gewicht in de praktijk Schreiber et al. Diabetes Technology & Therapeutics 2008; 10: BaselineNa 32 maanden insuline glargine HbA1cGewicht HbA1c (%) Gewicht (kg) Δ -1,6% (p<0,0001) Δ -0,8 kg (p=0,0012)

29 ConclusiesConclusies Tijdig intensiveren van therapie is nodig om (het verslechteren van) micro- en macrovasculaire complicaties te helpen voorkomen Bij patiënten met een verhoogd risico is het huidige behandeldoel (HbA1c < 7%) voldoende Toevoegen van basale insuline met een lange werking, zonder pieken, wordt aanbevolen in de ADA/EASD behandelrichtlijnen Gewichtstoename na start insulinetherapie is een normaal fysiologisch proces Er bestaan geen grote verschillen in gewichtstoename tussen de basale insulineanalogen insuline glargine en insuline detemir Insuline glargine en insuline detemir verschillen wel ten aanzien van benodigde insulinedosering en doseringsfrequentie


Download ppt "Insulinetherapie bij diabetes mellitus type 2 Welke behandeldoelen moeten we nastreven en welke therapeutische interventies passen daarbij?"

Verwante presentaties


Ads door Google