De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Klinische les 04-2012 Palliatieve behandelingen Curatieve behandelingen.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Klinische les 04-2012 Palliatieve behandelingen Curatieve behandelingen."— Transcript van de presentatie:

1 Klinische les Palliatieve behandelingen Curatieve behandelingen

2 Testiscarcinoma curatie mogelijk alle stadia!!!

3 VIW M187 Gemengde kiemceltumor li testis Tumorafname na 2xBEP December 2004 Maart 2005 Heelkunde gepland na 4 kuren BEP

4

5 Het mammacarcinoom: therapeutisch beleid volgens stadium én predictieve factoren

6 Het mammacarcinoom therapeutisch beleid volgens het stadium l MetastasenHormonale behandelingen eerst indien HR+ Cytostatica upfront voor HR-; na falen HT zo HR+ Herceptin zo HER+++ (1 jaar? met of nà chemo? ) l Grote tumorenNeoadjuvante behandelingen (HT of CT) + stadia IIIAangepaste lokale therapie Eventueel nog adjuvante therapie l Operabele Eerst chirurgie (z.n. gevolgd door RT) tumorenAdjuvant HT en/of CT ifv risico en receptoren Integratie taxanen en aromatase remmers l In situAntihormonale preventie? hoog risico

7 Systemische therapie bij borstkanker volgens stadium en cellulaire feno-/genotype

8 Chemotherapie bij borstkanker - CMF: Cyclofosfamide, methotrexaat, 5-FU - Anthracyclines: adriamycine, epirubicine (of CAF-FEC) Liposomal doxo (Caelyx®, Myocet®) - Taxanes: taxotere®, taxol® - Xeloda® (Capecitabine) - Navelbine® (Vinorelbine) - Mitomycine ® - Gemcitabine ® - Herceptin® (trastuzumab) - Lapatinib® - Avastin®

9 Hormoontherapie van het borstcarcinoom

10  2000s: - SERMs, AIs & Signal transduction inhibitors - Genomic diagnostic & predictive tests, anti-estrogens

11

12

13 SURVIVAL FROM DIAGNOSIS OF METASTASIS

14

15 Endogenous sources of sex steroids in women l Ovaries Main source of estradiol (E 2 ) before menopause Low amounts of E 2 and testosterone (T) after menopause l Adrenals Release androstenedione (AD), direct precursor of Estrone (E 1 ) l Fat, muscle & tumours Contain aromatase, converting androgens into estrogens (AD --> E 1 ; T --> E 2 ) Contain 17ß OH-steroid dehydrogenase (convert E 1 into E 2 )

16 Main sites of aromatisation in women O O(H) Premenopausal Ovary Postmenopausal Skin Muscle Adipose Tissue Tumour HO O(H) O androgen estrogen

17 Mechanisms of Action of Hormonal Therapies l Block estrogen action - Tamoxifen, other anti-estrogens, (Toremifene; Faslodex) NB: dual agonistic/antagonistic action of Tamoxifen l Block estrogen synthesis - Ovarian ablation (premenopausal): Surgery, RT, LHRHa (reversible) - Inhibition or inactivation of aromatase (postmenopausal): Aminoglutethimide and newer aromatase inhibitors l Other mechanisms? - Progestins - Androgens - Estrogens

18 Hormonal therapy: Modalities l Premenopausal women - Ovarian ablation (S, RT, LHRHa) and/or Tamoxifen (combination better) - Aromatase inhibitors + castration (mandatory) l Post menopausal women - Anti-estrogen (TAM or Analogs) - Aromatase inhibitors (steroidal non steroidal) - Progestins (estrogens, androgens?) - Optimal sequence - Withdrawal ?

19 Endocrine effects of Tamoxifen in pre- and postmenopausal women PremenopausePostmenopause E2 / PgIncrease (1-4x)No change FSH /LHNo changeDecrease SHBGIncreaseIncrease OvulationNo changeN.A. Amenorrhea15-40 %N.A. OvariesCystic changesDecrease

20 HUMAN EGF RECEPTORS: HER 1, 2, 3, 4

21 De HER2 receptor, prognostisch en predictief Immuunhistochemie Genetische amplificatie MCA anti-HER2 sterk + in ~25% FISH test + in ~13%

22 Herceptin l Herceptin® = trastuzumab = monoclonale antistof tegen HER2/neu HER2/neu (= c-erbB2) overexpressie bij 25% van borstkankers; genamplificatie bij 13% l Gemetastaseerde setting: enkel terugbetaald door RIZIV bij FISH+ Herceptin mono: RR 15% Herceptin + taxanes: RR 60-80% (synergie!) l Bewezen effect in de adjuvante setting (3-wekelijks, gedurende 1 jaar nà chemo) cfr HERA trial; liefst mèt chemo (optimale duur??) l Nevenwerkingen: – allergische reactie bij 1 e toediening; – potentialisatie cardiotoxiciteit van anthracyclines

23 Nieuwe anti-HER2 behandelingen MAB’s: blokkade extracellulair (+ immuun reactie?) - Pertuzumab - TDM1 (= trastuzumab + cytotoxisch radicaal) INIB’s: blokkade RTK intracellulair (HER2 & andere) - Lapatinib - Neratinib

24 BorstCa Stadia I (hoog risico) en Stadia II hogere kans op curatie mits adjuvante chemo en/of hormoontherapie besluitvorming ahv prognostische en predictieve factoren

25 DZH V112 – Besluitvorming adjuvante therapie 51 jaar, postmenopausaal, zelf ontdekte tumor van de linkerborst, geen macrometastasen : mastectomie met okseluitruiming li APO: multifocaal ILA G2 (n=3, max 14mm) + uitgebreid DCIS (7cm) + LCIS Negatief snedevlak; Okseluitruiming: 1+/16, zonder KD ER en PR sterk +; c-ErbB2 - PROGNOSE: gebaseerd op pT, pN, (M), differentiatiegraad (of proliferatie KI67) én c-ErbB2 Stadium pT1m N1 M0 NPI: (0.2*1.4cm ) = 4.28 (hoog risico, 50% herval na 10jaar) Adjuvant on line: 10Y recurrence 36,6%; mortality 16,8% PREDICTIE: respons hormoon: expressie ER & PR; geen indicatie voor Herceptin THERAPIEVOORSTEL: Adjuvante chemo (6 x FEC driewekelijks; op heden 3xFEC  3xTaxotere), waarna bestraling en hormoontherapie (Tamoxifen) 5 jaar. Adjuvant on line: relative risk reduction of recurrence is 64%, of mortality is 53%

26

27

28 FEC I op Nadir + febriele neutropenie op 04-04, d13 van FEC I Hospitalisatie Hemokweek & kulturen Breed spectrum AB G-CSF?

29 ADJUVANT TAMOXIFEN OVERVIEW OF RANDOMIZED TRIALS DURATION OF TREATMENT & EFFICACY TAMOXIFEN PROPORTIONAL REDUCTIONS IN 39,099 PATIENTS DURATIONRECURRENCE MORTALITY CONTRALATERAL B.C. 1 YEAR 18 %10 % 13 % 2 YEARS 25 %15 % 26 % 5 YEARS 42 %22 % 47 % ANY DURATION 26 %15 % 30 % ________________________________________________________________ FROM: EBCT COLLABORATIVE GROUP - LANCET (1998) 351: 1451.

30 years 54.9% 64.9% 57.0% Tamoxifen 5 yrs v. Not RECURRENCES Tamoxifen 5 yrs v. Not ALL DEATHS 68.2% Adjuvant Tamoxifen Oxford years

31 % 64.9% 57.0% Tamoxifen 5 yrs v. Not RECURRENCES Tamoxifen 5 yrs v. Not ALL DEATHS 68.2% Adjuvant Tamoxifen Oxford Benefits Improved survival Contralateral Ca Bone Cardiovascular (Cognition) Risks Uterine Ca Thrombo-embolism (Long term agonist?) (HER2+ patients?) Years

32 Tamoxifen efficacy & side effects

33 TAMOXIFEN VERSUS PLACEBO BMD CHANGES AFTER 12 MONTHS (mean ± SE)

34 ADJUVANT TAMOXIFEN OVERVIEW OF RANDOMIZED TRIALS RISK OF ENDOMETRIAL CANCER TAMOXIFEN ENDOMETRIAL CANCER INCREASE IN DURATION INCIDENCE MORTALITY 10-YEAR RISK PER 1000 TAMCONTROL 1 YEARX YEARSX YEARSX ANY DURATIONX FROM: EBCT COLLABORATION GROUP - LANCET, 1998; 351: 1451.

35 Generation of compound First Second Third Anti-Aromatase Agents by Generation Nonsteroidal Inhibitors Aminoglutethimide (Orimeten) Fadrozole Anastrozole, Letrozole (Arimidex) (Femara) Steroidal Inactivators Testolactone (Teslac) Formestane (Lentaron) Exemestane (Aromasin)

36 Aromatase inhibitors: side effects l Aromatase inhibitors side effects – Muscle pain and arthralgia – Osteoporosis – Effects on lipids? Letrozole , Anastrozole =, Exemestane  ? Cardiac risk ?? – Gynaecological: atrophy – Hot flashes l Advantages of A.I. (vs Tamoxifen) – No increased risk of endometrial carcinoma – No increased risk of thrombo-embolism l Advantages of Tamoxifen – Decreased risk of myocardial infarction – Prevention of osteoporosis

37 Anastrozole Tam + Anastrozole Letrozole Tam Letrozole RANDOMIZERANDOMIZE TamLetrozole TamExemestane Tamoxifen Vs. ATAC 9600pts BIG-Femta 5200pts MA pts IES 4600pts Adjuvant Trials with Aromatase Inhibitors

38 Adjuvante HT in Belgïe – anno 2012 l HT steeds nà CT l In situ borstca: Tamoxifen 5 jaar of nihil? Rol van AI? ikv studies (IBIS2) l Invasief borstca: - Steeds HT zo ER en/of PR aanwezig - Zo ER en PR + Tamoxifen 5 jaar (  AI 3 j ?); meer dan 5j? Tamoxifen 2,5 j  AI 2,5 j; AI 5j zo high risk - Zo ER+ en PR- AI 5 jaar

39 Lokaal gevorderd mammacarcinoom (stadium III) Curatie ? R/ Neoadjuvante chemotherapie

40 Lokaal gevorderd mammacarcinoom Mastitis carcinomatosa cT4d

41 Neoadjuvante behandelingen voor grote en/of lokaal gevorderde inoperabele tumoren l Een neo (of proto)-adjuvante behandeling wordt toegediend vóór de locoregionale behandeling. l Hier is het wel mogelijk het effect op de primaire tumor te evalueren. Er wordt gehoopt dat een systemische behandeling die de meetbare tumor doet regresseren, ook een gunstig effect zal hebben op micrometa’s. l Inderdaad is de respons gecorreleerd met de prognose, vooral wanneer een pathologisch bewezen complete remissie (pCR) wordt bereikt. l In geval van tumorregressie, kan bovendien een borstsparende behandeling worden toegepast voor o.a. borst-, larynx-, anaalkanaal- en rectumkankers; ook voor osteosarcomen. Belovend voor blaas-, long-, slokdarm- en cervixcarcinomen.

42 Chemotherapie: neo-adjuvant Richtlijnen MBC, UZ Gasthuisberg Leuven Altijd inductie dmv systemische therapie: - Voorkeur trial. - Buiten trial 3xFE 100 C  3xTaxotere, ifv respons - Zo CI anthracyclines, voorkeur Taxotere + Cyclofosfamide (TC) of CMF tot beste respons - Zo > 69 j én sterk positieve hormoonreceptoren, R/ Tam of aromatase inhibitoren 4 à 6m tot beste respons; zo geen respons, overweeg chemotherapie (Adria of Taxotere, eventueel wekelijks)

43 Chemotherapie: neo-adjuvant Richtlijnen MBC, UZ Gasthuisberg Leuven Duur chemotherapie preop ? l Zo goede respons (PR, CR) of stabilisatie na 3 kuren, nog 3 kuren. l CAVE: beeldvorming correleert niet steeds met pathologische respons. l Zo progressie, stop chemo en toepassing van adequate locoregionale behandeling.

44 Chemotherapie: neo-adjuvant l Respons: vooral de ’pathologische respons’ voorspelt prognose (pCR) l Steeds gevolgd door locale therapie (meestal HK én RT) Adjuvante chemotherapie post-op? S teeds HT (>=5j) zo HR+

45 Pre-Letrozole Post-Letrozole Neoadjuvant Response to Endocrine Therapy Miller, Lisbon, 2001


Download ppt "Klinische les 04-2012 Palliatieve behandelingen Curatieve behandelingen."

Verwante presentaties


Ads door Google