De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

PRISMA efficiënt leren van incidenten Tjerk van der Schaaf LUMC en TU/e PRISMA efficiënt leren van incidenten Tjerk van der Schaaf LUMC en TU/e.

Verwante presentaties


Presentatie over: "PRISMA efficiënt leren van incidenten Tjerk van der Schaaf LUMC en TU/e PRISMA efficiënt leren van incidenten Tjerk van der Schaaf LUMC en TU/e."— Transcript van de presentatie:

1 PRISMA efficiënt leren van incidenten Tjerk van der Schaaf LUMC en TU/e PRISMA efficiënt leren van incidenten Tjerk van der Schaaf LUMC en TU/e

2 overzicht Inleiding 3 PRISMA stappen PRISMA in de praktijk PRISMA binnen het VMS

3 inleiding Wat is incident-analyse –Info verzamelen, structureren, afbakenen –Oorzaken identificeren, classificeren –Database  dominant latent probleem –Advies en evaluatie optimale maatregel Retrospectief (vs. predictief) inzicht 10 jaar PRISMA-medisch –IGZ, netwerken; US-Joint Commission; WHO

4 3 PRISMA stappen 1.Onderzoek + aanvullende vragen + stopregels  oorzakenboom (faal- en herstelgedrag) 2.Classificatie van basis-oorzaken (Eindhoven Classificatie Model) en context-variabelen  opbouw database 3.Dominant latent probleem  optimale maatregel (Classificatie/Actie Matrix)

5 Topgebeurtenis Directe oorzaken Stap 1 : opbouw oorzakenboom FAALKANTHERSTELKANT Oorzaken BASISOORZAKEN!!!

6 Voorbeeld oorzakenboom BIJNA verkeerde toediening medicatie Lijnen op dezelfde plek Verpleging niet ingelicht Dezelfde lijnen (qua soort en kleur) Connectie mogelijk Controle niet afdoende Patiënt had twijfels Katheters niet verwijderd Geen protocol Geen codering O O T THNP-PRF FAALKANTHERSTELKANT

7 Stap 2 : Classificatie faaloorzaken Code basisoorzaakBeschrijving basisoorzaak T-EXTECHNISCHExtern TDOntwerp TCConstructie TMMaterialen O-EXORGANISATORISCHExtern OKKennisoverdracht OPProtocollen OMManagement prioriteiten OCCultuur H-EXMENSELIJKExtern HKKKnowledge-basedRedeneren HR (Q / C / V / I / M)Rule-basedKwalificaties, Coördinatie, Verificatie, Interventie, Bewaken HS (S / T)Skill-basedFijne motoriek, Grove motoriek PRFPATIËNT GERELATEERD XNIET TE CLASSIFICEREN

8 Voorbeeld PRISMA profiel (falen)

9 Stap 3 : Classificatie / Actie Matrix Code basisoorzaak TechniekProceduresInformatie & communicatie TrainingMotivatie: straffen & belonen EscalatieReflectie T-EXX TDX TCX TMX O-EXX OKX OPX OMX OCX H-EXX HKKXNEE!! HR_X HS_XNEE!! PRFx X

10 PRISMA in de praktijk (1) Meerwaarde t.o.v. traditionele analyse –Diepgaand  completer, eerlijker beeld –Minder symptoom bestrijding  effectiever –Faal- én herstelgedrag als verbeter optie –Minder subjectief (inter-beoordelaar betrouwbaarheid) Voorbeelden –Directe vergelijking oorspronkelijke database met her- analyse profiel –“Top-3” studies : verwacht beeld vóóraf vs werkelijk profiel

11 Toegevoegde waarde PRISMA

12 PRISMA in de praktijk (2) Efficiëntie / kosten-baten –Goed overdraagbaar, geen expert tool –Selectie criteria : wel / geen PRISMA analyse –Sturing aanvullend onderzoek  voorl.boom –Stopregels : alleen feitelijk en beïnvloedbaar –Focus op dominante probleem –Maatwerk met verbetermaatregel –Niet alleen preventie van faalfactoren, ook bevordering van herstelfactoren

13 PRISMA binnen het VMS (1) Actueel –Veel betere feedback naar melders –“Driver” voor cultuuromslag –Koppeling met predictieve risico-analyse –Balans de-centraal (afd.) vs centraal (MIP) –Standaardisatie vs maatwerk : minim. dataset –Koppeling andere Risk Management / Q- systemen : apparatuur, ARBO, milieu, bedrijfskosten, logistiek, etc.

14 PRISMA binnen het VMS (2) In ontwikkeling –Integratie met predictieve benadering –Combinatie met complicatie-registratie –Modellering rol herstelgedrag en patiënt –Voorspelling en evaluatie van interventies : simulatie, CPOE, expertsystemen –Datarelaties : afdelings tot (inter)nationaal niveau

15 Dank voor uw aandacht Vragen of opmerkingen ?

16


Download ppt "PRISMA efficiënt leren van incidenten Tjerk van der Schaaf LUMC en TU/e PRISMA efficiënt leren van incidenten Tjerk van der Schaaf LUMC en TU/e."

Verwante presentaties


Ads door Google