Dr. Bernard Hepp, GDG Leidend ambtenaar

Presentatie over: "Dr. Bernard Hepp, GDG Leidend ambtenaar"— Transcript van de presentatie:

1 Dr. Bernard Hepp, GDG Leidend ambtenaar
De Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle (DGEC) van het Riziv en het individueel responsabiliseringsproces van de zorgverleners Dr. Bernard Hepp, GDG Leidend ambtenaar 14 maart 2007 Alumni Vereniging KU Leuven

2 Alumni Vereniging KU Leuven
Wet op de individuele responsabilisering 2002 De modernisering van de geneeskundige controle Vernieuwde aanpak van “overconsumptie” “Evaluaties” en “controles” De nieuwe R-wet 2006 met nieuw sanctiebeleid De “Chinolones” 14 maart 2007 Alumni Vereniging KU Leuven

3 Modernisering van de geneeskundige controle RW02
Wet op de individuele responsabilisering van zorgverstrekkers: PW , IWT tweesporenbeleid: kwaliteitspromotie (GMP, Lok) en preventie van overconsumptie door informatie; aanpak van manifeste afwijkingen Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle: nieuwe opdrachten en procedures 14 maart 2007 Alumni Vereniging KU Leuven

4 Modernisering Geneeskundige Controle
Interne reorganisatie (begin 2003) Controlebeleid (vs “pechvogel”-politiek) Evaluatie (DGEC) Communicatie Interne bevraging via 20 werkgroepen (2004) Implementering Moderniseringsplan (begin 2005) Horizontale aanpak Projectwerking Managementtechnieken en leadership Bijsturing: responsabiliseringswet 2006 14 maart 2007 Alumni Vereniging KU Leuven

5 Alumni Vereniging KU Leuven
Modernisering DGEC (2003) “Controle” - opdracht (enquêtes C/R, OC) interne reorganisatie Nationale Enquêtecel Task Force Comité Electronische ondersteuning “monitoring” eigen initiatieven (radiodiagnostica) TD-gegevens (unieke streepjescode) 14 maart 2007 Alumni Vereniging KU Leuven

6 Alumni Vereniging KU Leuven
Modernisering DGEC (2003) “Evaluatie” - opdracht “indicatoren” van “manifeste afwijking” t.o.v. de “aanbevelingen” van GMP (NRKP) “indicatoren” m.b.t. het voorschrijven van geneesmiddelen (CTG, CEPG) beheersovereenkomst met Regering (AZV) Farmanet uniek spoor (120 mio lijnen) samenwerking met IMA (kubussen) eigen initiatieven (R/voorschrift, diabetes) 14 maart 2007 Alumni Vereniging KU Leuven

7 Alumni Vereniging KU Leuven
Modernisering DGEC (2003) “Informatie” – opdracht Doel: voorkomen van inbreuken Concrete realisaties: ( Infobox (voor beginnende huisartsen) Educatieve modules (kinesitherapie, verpleegkundigen, SIO, connexiteit) (Infobox SIO voorzien voor september 2007) Publicatie van de beslissingen van het Comité DGEC Geïntegreerde aanpak in alle acties 14 maart 2007 Alumni Vereniging KU Leuven

8 Vernieuwde aanpak “overconsumptie”
Artikel 73: “goede huisvader”-principe: “Zich onthouden van het verrichten of het voorschrijven van overbodige of onnodig dure onderzoeken ten laste van de ziekteverzekering.” PW 24 december 2002  Artikel 73 § 4: zelfde basisprincipe  Artikel 73 § 2: + nieuw concept 14 maart 2007 Alumni Vereniging KU Leuven

9 Alumni Vereniging KU Leuven
Artikel 73 § 4 Voorbeelden: Psoriasis-behandeling door huisarts voor méér dan 3 mio € / jaar... cyclusmonitoring bij vrouwen > 90 jaar… dagelijks huisbezoek bij alle patiënten... 14 maart 2007 Alumni Vereniging KU Leuven

10 Alumni Vereniging KU Leuven
Artikel 73 § 2 NRKP / CTG: “aanbevelingen” van “goede medische praktijkvoering” NRKP / CEPG: “indicatoren” van “manifeste overconsumptie” 14 maart 2007 Alumni Vereniging KU Leuven

11 Alumni Vereniging KU Leuven
Artikel 73 § 2 Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle: vóórstudie (aanbevelingen NRKP/ wtsch literatuur / FKC) terrein-analyse (praktijkprofielen, AZV, F-net) rapportering NRKP (voorstel indicatoren) opzoeken naar praktijken “ > indicatoren ” individueel aanschrijven voor uitleg rapporteren aan het Comité DGEC 14 maart 2007 Alumni Vereniging KU Leuven

12 Het “4-stappen”-concept
1. Informatie en educatie: GMP, kwaliteitspromotie, EBM, GMP kennis van reglementering en ZIV 2. Informatie over praktijkgedrag (spiegel): op niveau van de beroepsgroepen: peer review, Lok’s individueel: met profielen PC Individueel: met profielen DGEC 3. “Monitoring” 4. Sanctionering (Comité) 14 maart 2007 Alumni Vereniging KU Leuven

13 “Evaluaties” en “controles”
Geneesmiddelenvoorschrift 1 (apr 1999) Diabetes ZMBG-conventie 1 (okt 2002) Geneesmiddelenvoorschrift 2 (mei 2003) AZV-TURP 1 (nov 2003) AZV-Reanimatie 1 (okt 2004) Diabetes ZMBG-conventie 2 (2007) AZV-TURP 2 (2006) Geneesmiddelenvoorschrift 3 (2007) Contrastmiddelen ziekenhuizen 1 (2005) Complete Urinaire Echografieën (2006) Chinolones (2006) 14 maart 2007 Alumni Vereniging KU Leuven

14 Geneesmiddelenvoorschrift 1 (april 1999)
voorschriften (feb 1999), 10 tariferingsdiensten 10 criteria (kleefbriefje, naam & voornaam, concordantie, uitvoerings- en voorschriftdatum, streepjescode, Riziv-nummer, stempel voorschrijver, geldigheid, handtekening, stempel apoth.) resultaten: 3.132 administratieve tekortkomingen/fouten, waarvan 2.646 door voorschrijver, waarvan 1.000-tal (1.341 fouten) niet uitvoerbaar (Volksgezondheid, artikel 15 KB 17 maart 1994) variabiliteit onder tariferingsdiensten ( per 1.000) 14 maart 2007 Alumni Vereniging KU Leuven

15 Geneesmiddelenvoorschrift 2 (mei 2003)
voorschriften (sept 2002), = 40% van totaal, apoth., voorschrijvers, tariferingsdiensten (TD) 4 criteria (naam & voornaam rechthebbende, concordantie arts, voorschrijfdatum, stempel voorschrijver) - M/D-flag resultaten: 9,3 % administratieve tekortkomingen/fouten, waarvan TD-variatie van 4,2% tot 16,5% 187 voorschrijvers met meer dan 50% adm.tkk. “wordt vervolgd” in 2007 (samen met Vos/GkVs) 14 maart 2007 Alumni Vereniging KU Leuven

16 Diabetes ZMBG-conventie 1 (okt 2002)
Bij rechthebbenden van de (jan 2000): oogst van alle facturatiegegevens analyse van aanvraagdossiers bij ziekenfonds analyse van dossiers in diabetescentra enquête bij 945 personen thuis resultaten: 35% van de aanvraagdossiers administratief onvolledig 24% gepresteerd buiten het centrum (private praktijk) 40% voldoen niet aan basisvereisten (prik / inspuitingen) 70% nooit diëtist, 4% nooit diabetoloog ontmoet 40% kent de betekenis van HgbA1c niet gemiddelde waarde van 7,96 HgbA1c…. 14 maart 2007 Alumni Vereniging KU Leuven

17 Alumni Vereniging KU Leuven
AZV - TURP 1 (nov 2003) Analyse van verblijven in 135 ziekenhuizen selectie van (121 ZH) verblijven waarbij: TURP enige ingreep meer dan 25 ingrepen tijdens het jaar 2000 ouder dan 56 jaar uitsluiting van complicaties of comorbiditeit en extreme ligduur analyse van 28 parameters (bv. diagnostische beeldvorming, spoelvloeistoffen, longfunctie, thromboprofylaxe, echocardio, maagzuurremmers, intensieve zorg, anatomopath. onderzoek) 14 maart 2007 Alumni Vereniging KU Leuven

18 Alumni Vereniging KU Leuven
TURP - jaar ziekenhuizen, spoelvloeistoffen blaas mediane uitgaven (BEF) 14 maart 2007 Alumni Vereniging KU Leuven

19 Alumni Vereniging KU Leuven
AZV - TURP 1 (nov 2003) Acties: opstarten van 3 enquête-onderzoeken op basis van ernstig vermoeden / zekerheid van inbreuken op nomenclatuur “individuele feed back” van 53 ziekenhuizen met “outliers”, en vraag naar uitleg hierover “thematische feed back” naar: alle overige ziekenhuizen Comité DGEC, Verzekeringscomité, NRKP, AccrSG Lok Uro, Paritaire comités Uro, An, Chir, MBv, Pn, Cardio Planning: impactmeting op gegevens effectanalyse op de outliers dossier Comité indien geen manifeste gedragswijziging zonder motivering of uitleg 14 maart 2007 Alumni Vereniging KU Leuven

20 Cystostomy in TURP-patients/interpell
Cystostomy in TURP-patients/interpell. hospitals before (2003) and after (2005) campaign Interpellated hospitals (N=10) 14 maart 2007 Alumni Vereniging KU Leuven

21 Alumni Vereniging KU Leuven
Complete Urinaire Echografieën (vs « abdominale ») Impact voor 79 aangeschreven internisten en gastro-enterologen CUE = € 36,- Aantal echografieën ABD = € 24,- 2005 jan feb maart apr mei juni juli aug sept okt 14 maart 2007 Alumni Vereniging KU Leuven

22 Alumni Vereniging KU Leuven
Complete Urinaire Echografieën (vs « abdominale ») Impact voor 359 aangeschreven internisten en gastro-enterologen Aantal echografieën Globaal impact: € ,- 2005 jan feb maart apr mei juni juli aug sept okt 14 maart 2007 Alumni Vereniging KU Leuven

23 Contrastmiddelen in ZH
65 ziekenhuizen, omzet 46,4 mio € periode , referentiejaar 2003 facturen leveranciers vs tarificatiegegevens globaal resultaat: 5,9% “over”tarificatie 20 apotheken: concordante tarificatie 46 apotheken: totale “fout” (23m): € absolute “fout” (2003): € relatieve “fout”: 10 ZH > 10%, … tot 26,53% terugbetaald: € uitgebreide “nota Comité” voor 3 ziekenhuizen 14 maart 2007 Alumni Vereniging KU Leuven

24 Enquêtes gezondheidszorgen
Totaal op jaarbasis : (1.700 dossiers) “Resultaten”: “negatief”: “informatiedossier” 84 “foutdossier” “fraudedossier” 112 “overconsumptiedossier” 17 14 maart 2007 Alumni Vereniging KU Leuven

25 Enquêtes DGEC 1994 – 2005 (totaal = 12.457)
14 maart 2007 Alumni Vereniging KU Leuven

26 Aan de gang zijnde enquêtes ( totaal = 774 )
14 maart 2007 Alumni Vereniging KU Leuven

27 Alumni Vereniging KU Leuven
Enquêtes DGEC 14 maart 2007 Alumni Vereniging KU Leuven

28 Alumni Vereniging KU Leuven
Het Comité van de DGEC Voorzitter, magistraat bij Hof van Beroep 2 Vice-voorzitters, magistraten bij het Arbeidshof 8 artsen, vertegenwoordigers voor VI/Zf 8 artsen voor medische syndicaten 4 artsen voor de Orde van geneesheren 2 vertegenwoordigers per discipline 2 regeringscommissarissen 14 maart 2007 Alumni Vereniging KU Leuven

29 nieuwe principes / concepten nieuwe structuren nieuwe bevoegdheden
Modernisering van de geneeskundige controle Responsabiliseringswet 2006 (RW06) nieuwe principes / concepten nieuwe structuren nieuwe bevoegdheden 14 maart 2007 Alumni Vereniging KU Leuven

30 Alumni Vereniging KU Leuven
RW06 - Nieuwe concepten Rechten van de verdediging versterkt Recuperatie- en sanctiebevoegdheden L.A. DGEC Comité wordt een verwijskamer in overconsumptie Ontkoppeling “tenlastelegging” en “recuperatie” Inschatting door de DGEC van de “schade aan de verzekering GVU” (verschilregel, overconsumptie) Terugbetaling van geraamde schade bij overconsumptie Geneesmiddelen “Hoofdstuk 4” naar “Hoofdstuk 2” Organisatie van de “a posteriori”-controle Niet-zorgverleners strafbaar (organisatie/inning) 14 maart 2007 Alumni Vereniging KU Leuven

31 Alumni Vereniging KU Leuven
RW06 - Nieuwe concepten Definiëring van 8 soorten van tenlasteleggingen (TLL): 1° niet-uitgevoerde verstrekkingen 2° niet-conforme verstrekkingen 3° noch curatieve, noch preventieve verstrekkingen 4° overbodige of onnodig dure uitgevoerde verstrekkingen 5° overbodige of onnodig dure voorgeschreven verstrekkingen 6° overbodige of onnodig dure voorgeschreven geneesmiddelen “Hoofdstuk 2” 7° administratieve inbreuken na een verwittiging 8° aanzetten tot uitvoeren of voorschrijven van overbodige of onnodig dure verstrekkingen 14 maart 2007 Alumni Vereniging KU Leuven

32 Alumni Vereniging KU Leuven
RW06 - Nieuwe sancties Sancties volgens de 8 types van tenlasteleggingen 1° terugbetaling + boete 50 à 200% (niet-uitgevoerd) 2° terugbetaling +/of boete 5 à 150% (niet-conform) 3° terugbetaling + boete 5 à 100% (niet-curatief/preventief) 4° (overconsumptie, uitgevoerd) 5° boete van € 500 à (overconsumptie, voorgeschreven) 6° boete van € 500 à (overconsumptie, geneesmiddelen “Hoofdstuk 2”) 7° boete van € 50 à 500 (administratieve inbreuk) 8° boete van € à (aanzetten tot overconsumptie) 14 maart 2007 Alumni Vereniging KU Leuven

33 Alumni Vereniging KU Leuven
RW06 - Nieuwe sancties Van rechtswege uitvoerbaar (geen schorsing meer i.g.v. beroep). Betalingstermijnen kunnen toegestaan worden. (Mogelijkheid tot uitstel, “voorwaardelijk”, 3 jaar max., boete gedeeltelijk of volledig) 14 maart 2007 Alumni Vereniging KU Leuven

34 Alumni Vereniging KU Leuven
RW06 - Nieuwe structuren Kamers van eerste aanleg (KEA) 1 magistraat (1e aanleg, arbeidsrechtbank, Openbaar Ministerie)  stemgerechtigd 2 leden artsen verzekeringsinstellingen 2 leden betrokken discipline Kamers van beroep (KvB) 1 magistraat (hof van beroep, arbeidshof, Openbaar Ministerie)  raadgevend 14 maart 2007 Alumni Vereniging KU Leuven

35 RW06 - Nieuwe bevoegdheden
Leidend ambtenaar DGEC: recuperatie en/of administratieve boetes N-uitgevoerd, N-conform, N-Cur/prev (type TLL 1°, 2°, 3°) geen recidive (periode 5 jaar) geen aanwijzing van bedrieglijke handelingen totale waarde lager dan € administratieve inbreuken na verwittiging (type TLL 7°) aanzetten tot overconsumptie (type TLL 8°) monitoring opleggen (in art. 73§2 en 73§4) beroep tegen beslissingen Comité (*) Evaluatie van deze nieuwe bevoegdheden na 3 jaar en, zo nodig, aanpassing via Koninklijk Besluit . 14 maart 2007 Alumni Vereniging KU Leuven

36 RW06 - Nieuwe bevoegdheden
Kamer van eerste aanleg alle andere situaties m.b.t. TLL 1°, 2°, 3° overconsumptie uitgevoerde verstrekkingen (TLL 4°) overconsumptie voorgeschreven verstrekkingen (TLL 5°) overconsumptie voorgeschreven geneesmiddelen “Hoofdstuk 2” (TLL 6°) beroep zorgverleners vs beslissingen Leidend Ambtenaar (2 niveaus van beroep: KEA en KvB!) beroep van de LA tegen beslissingen Comité (in overconsumptie) (*) 14 maart 2007 Alumni Vereniging KU Leuven

37 RW06 - Nieuwe bevoegdheden
DGEC: beroep tegen beslissingen Comité(*), KEA cassatieberoep bij Raad van State Comité: geen sanctiebevoegdheid meer “Verwijskamer” in overconsumptie (verder via LA) Minister van Sociale Zaken: indicatoren voorstellen aan het Comité voor Evaluatie van de Medische Praktijk inzake Geneesmiddelen (CEG) Profielencommissies: de DGEC uitnodigen om een monitoring uit te voeren 14 maart 2007 Alumni Vereniging KU Leuven

38 RW06 - Geneesmiddelen “Hoofdstuk 2”
1. Aanbeveling CTG (Commissie Tegemoetkoming Geneesmiddelen) 2. Indicator CEG (Comité voor de evaluatie van de medische praktijk inzake geneesmiddelen), waarboven voorschrijfprofiel moet nagezien worden m.b.t. navolging van aanbeveling 3. Onderzoek en individueel aanschrijven voorschrijvers die boven de indicator scoren (1° overschrijding) 4. Schriftelijk verweer (n°1) van de betrokken voorschrijver 5. “Onvoldoende verklaring”, waardoor monitoring 6 m (L.A. DGEC) 6. Heronderzoek monitoring, en individueel (her)aanschrijven van voorschrijvers die nog steeds boven de indicator scoren (2° overschrijding) 7. Schriftelijk verweer (n°2) 8. Doorsturen van het dossier naar Comité 9. Bij onvoldoende verklaring: doorsturen naar het Nationaal College van Adviserend Geneesheren (NCAG) 14 maart 2007 Alumni Vereniging KU Leuven

39 RW06 - Geneesmiddelen “Hoofdstuk 2”
10. Het NCAG voert een “ad hoc” steekproef uit op (patiëntele) 11. Het NCAG controleert m.b.t. de geldende aanbevelingen CTG op stukken (medisch dossier bij zorgverlener) 12. Indien >20% “buiten de aanbeveling” brengt het NCAG de bevindingen ter kennis van het Comité DGEC 13. Het Comité, dat kan afsluiten zonder gevolg (*) afsluiten met waarschuwing (*) dossier aanhangig maken bij de KEA Procedure Kamer van eerste aanleg, met mogelijkheid van administratieve boete (€ 500 à ), zonder terugbetaling. 15. Beroep bij KvB 14 maart 2007 Alumni Vereniging KU Leuven