Prikkelbaredarmsyndroom en Inflammatoire darmziekten (IBD) www

Presentatie over: "Prikkelbaredarmsyndroom en Inflammatoire darmziekten (IBD) www"— Transcript van de presentatie:

1 Prikkelbaredarmsyndroom en Inflammatoire darmziekten (IBD) www
Prikkelbaredarmsyndroom en Inflammatoire darmziekten (IBD) > Medifarmcursussen > PDS & IBD > powerpointpresentatie > openen

2 Fysiologie van het darmkanaal

3 Voor fysiologie van het maagdarmkanaal:
- heel aardig boekje, aangeraden door MDL-artsen - -

4 Hoe geweldig is het maagdarmkanaal?
Als wij nog een vruchtje zijn dat moet uitgroeien tot een kindje bestaan we grofweg uit drie buizensystemen: - bloedvatstelsel - wervelkolom met ruggenmerg en hersenen - het maagdarmkanaal Op hart en bloedvaten zijn we trots, daardoor leven we. Op hersenen en ruggenmerg zijn we trots, anders zijn we onszelf niet bewust. Op het maagdarmkanaal zijn we niet trots, dat stelsel onderschatten we; we schamen ons er zelfs vaak voor.

5 Uit de volksmond We slikken een teleurstelling weg. Ik kots ervan.
Ergens mee in je maag zitten. Ik krijg er buikpijn van. Een nederlaag moeten we ‘eerst verteren’. Vlinders in de buik. Ik heb er mijn buik van vol. We doen het in onze broek. Hij heeft overal schijt aan. We schijten van angst.

6 Maag

7 Opboeren Tijdens elke slik wordt een kleine hoeveelheid lucht
meegeslikt; hoe vaker slikken des te groter de luchtbel. Om de maag te beschermen tegen te veel uitzetten door lucht bestaat er een ontluchtingsmechanisme. Bij voldoende lucht bovenin de maag komt een reflex op gang die de slokdarmsfincter opent: lucht stroomt terug in de slokdarm en verplaatst zich naar boven: opboeren. Gemakkelijker boeren: eerst beetje lucht slikken. Gemakkelijker liggend boeren: op linker zijde liggen. Boeren en zuurbranden gaan nogal eens samen.

8 Overgang slokdarm naar maag; met reflux

9 Ligging maag ◘ ◘ ◘ plaats van de tepel

10 Spijsverterings-sappen uit de lever – gal en de alvleesklier in de twaalfvingerige darm

11 Twaalf-vingerige darm

12 Dunne darm De dunne darm (3-8 meter) bestaat uit 3 gedeelten:
- twaalfvingerige darm (duodenum), ± 12 vingers lang - nuchtere darm (jejunum), ongeveer 2 meter lang - kronkeldarm (ileum), ongeveer 3 meter lang Vertering begint met toevoeging van spijsverterings- sappen uit de lever: gal, en uit de alvleesklier (pancreas). In de darmvlokken – villi – wordt verteerd voedsel opgenomen in het bloed: op 1 mm2 zitten 30 vlokjes. Oppervlakte van de dunne darm is zo groot als een half voetbalveld; alle vlokjes glad is een lengte van 7 km.

13 Dunne darm – drie gedeelten

14 Darmvlokken - villi

15 Dikke darm - I De dikke darm (colon) is ongeveer 1-1,5 meter lang:
- coecum = blinde darm, appendix = wormvormig aanhangsel - colon ascendens - colon transversum - colon descendens - sigmoid - rectum = endeldarm - anaal kanaal met anus De dikke darm ligt als een letter n in de buik. Voedselrestanten passeren gedurende circa 24 uur.

16 Dikke darm - II Er zijn twee soorten coloncontracties: ringvormige circulaire contracties en voortstuwende contracties. De ringvormige contracties planten zich niet of nauwelijks voort, maar brengen de coloninhoud in contact met het slijmvlies van de darm. De grote motorische golven hebben een sterk voortstuwend effect; deze treden 4-12 maal op per etmaal, vooral in relatie tot ontwaken, voedselinname (de gastrocolische reflex) en bewegen. Normale defecatie wordt in gang gezet door een of meer voortstuwende contracties.

17 Maag-darm-stelsel: Maag - Dunne darm - Dikke darm

18 Dikke darm van achteren gezien

19 Poep - I Poep bestaat voor driekwart uit water.
De rest: 1/3 bacteriën, 1/3 onverteerbare plantenresten, 1/3 restanten (medicijnen, kleurstoffen, cholesterol) Tussen eten en daarvan afkomstige ontlasting: uur. Kijk na poepen achterom! Natuurlijke kleur: bruin tot geelbruin. Geel: bacteriewerking wel goed? Grijs: leverwerking wel goed? Zwart: bloed in de poep of ijzermedicatie. Rood: bloed of bietjes. Groen: spinazie of ziekteverwekkers. Ontkleurde witgele ontlasting: verstopte galwegen?

20 Poep - II Consistentie: als worst of slang, glad en zacht.
Keutels of harde droge ontlasting: de ontlasting heeft te lang in de darm gezeten. Er is te veel vocht onttrokken aan de ontlasting: droog, uit elkaar vallen. Dunne of waterige ontlasting: de ontlasting is te snel door de dikke darm gegaan, er is te weinig vocht onttrokken. Voedingspatroon? Buikgriep? Ontsteking? Slijm op of bij de ontlasting: teken dat darmslijmvlies geïrriteerd is; dit kan wijzen op een darmaandoening. Poep bevat 100 biljoen bacteriën; in 1 gram poep zitten meer bacteriën dan er mensen op aarde leven.

21 Poeptransplantatie Poeptranplantatie vindt sinds kort plaats bij steeds terugkerende infecties met Clostridium difficile, die op kunnen treden na behandeling met antibiotica. Transplantatie gebeurt nu enkele keren per maand in Ned. Donorpoep wordt eerst verdund en gezeefd, zodat de etensresten weg zijn en de darmflora overblijft. Deze poep - zo dun dat je het door een naald kunt opzuigen - gaat met een sonde in de neus naar het duodenum; daar ruikt en proeft de patiënt niets van! Poepbank Leiden: Nederlandse Donor Feces bank (NDFB).

22 Endeldarm = rectum anus

23 Mechanisme van poepen - I
Poep oftewel de restanten van ons verteerde voedsel komen bij de binnenste sluitspier en die gaat open. Er gaat een ‘testhapje’ doorheen en dat blijft zitten achter de binnenste en vóór de buitenste sluitspier. In deze ruimte zitten veel sensoren die analyseren wat er in het testhapje zit: vaste bestanddelen of gas. Signalen gaan naar de hersenen en die bepalen: - je moet naar de WC, er is ontlasting, vast of vloeibaar - een wind moet eruit, er is gas; het is een natte of een droge wind

24 Hersenen bepalen of de buitenste kringspier open mag gaan

25 Mechanisme van poepen - II
Hersenen stemmen hun signalen af op de omgeving: - kan ik de wind wel of niet laten? Is die hard of zacht? - kan er wel (thuis) of niet (straat) gepoept worden? - wil ik nog ophouden of ga ik nu? Bij niet kunnen of niet willen poepen: buitenste sluitspier sluit zich extra stevig, testhapje gaat in de wachtkamer. Later opnieuw een testhapje en dezelfde procedure. Hurkzit is de natuurlijke poephouding: maagdarmkanaal is in die positie keurig recht. Hurkend zitten met krukje imiteert die poephouding.

26 Poephoudingen Rechtop op toilet, niet de beste Hurkend zitten met krukje kan helpen als het poepen moeilijk gaat.

27 Defecatie – poepen – ontlasten - I
Defecatie wordt vooral aan de gang gehouden door opname van voedsel met voldoende vezels; voldoende vocht: 1,5-2 liter per dag; alles telt, dus ook koffie, soep, yoghurt en pap; lichaamsbeweging, liefst 5x per week 30 minuten; tijdig gevolg geven aan aandrang van de darm tot defecatie. Defecatie wordt ondersteund door activiteit van de spieren van de buikwand, het middenrif en de bekkenbodem.

28 Defecatie – poepen – ontlasten – II
Van gezonde mensen heeft 93-98% een defecatie-frequentie die varieert van driemaal per dag tot driemaal per week. Dit geldt voor kinderen vanaf 4 jaar en voor alle volwassenen, ook voor de ouderen. Pasgeborenen: eenmaal per week tot negenmaal per dag. Bij kinderen van 1-3 jaar wordt het 1-4 dd. Het is normaal dat defecatie trager wordt bij vakantie, reizen, omgevingsverandering, ziekte, ziekenhuisopname.

29 Defecatie bij ouderen - I
De bewegingen en de functies van de dikke darm veranderen weinig of niet met het ouder worden. De defecatiefrequentie is hetzelfde als bij jongeren. Verminderde lichaamsbeweging, minder lichamelijke activiteit en bedlegerigheid kunnen de passagetijd wel sterk verlengen. Zeker als dit samengaat met een geringere inname van vocht en vezels, waar ouderen nogal toe geneigd zijn. Bepaalde ziekten (de ziekte van Parkinson!) en gebruik van bepaalde medicijnen vertragen de defecatie.

30 Defecatie bij ouderen - II
Gezonde oudere vrouwen hebben door de leeftijd een lagere spiermassa en een lagere spierkracht. Hierdoor zijn de spierkracht van de anus en de knijpkracht van de anusspieren lager dan bij mannen. Oudere vrouwen moeten eerder gaan ontlasten. Een kleinere hoeveelheid ontlasting in de endeldarm zorgt al voor aandrang.

31 Winden laten = flatulentie - I
Gemiddeld laat een mens winden per dag. Bij het ouder worden neemt het aantal winden toe. Vegetariërs laten meer winden dan vleeseters. Winden bestaan voor 99% uit reukloze gassen. Wat men eet bepaalt in sterke mate de geur van winden. Zurig: gisting in de darm door overmaat koolhydraten. Geur van rotte eieren: vertering eiwitten uit vlees, kip of vis. Giulia Enders: als je nooit een scheet hoeft te laten, laat je je darmbacteriën verhongeren.

32 Winden laten = flatulentie - II
Abnormale winderigheid: meer dan 25 winden per dag. Gaat vaak gepaard met een opgezette of onrustige buik, opgeblazen of vol gevoel, buikkrampen en opboeren. Oorzaken: overmatig inslikken van lucht, onevenwichtig voedingspatroon, overmaat aan bacteriën in de darm; ook: angst, spanning, na bevalling. Voedingsmiddelen: bonen, radijs, koolsoorten, spruiten, knoflook, uien, pepers, onrijp fruit. Flatulentie heeft zelden ‘n duidelijke medische oorzaak. Belangrijkste behandeling: leefregels, voedingsadviezen.

33 Anaal kanaal met aambeien
Endeldarm Anaal kanaal Interne sfincter Externe sfincter Inwendig zwellichaam Slijmklieren Papillen Bloedvaten

34 Prikkelbaredarmsyndroom Diverticulitis Coeliakie Morbus Crohn Colitis ulcerosa

35 Obstipatie of hardlijvigheid – definitie NHG
We spreken van obstipatie als er een defecatiefrequentie bestaat van minder dan driemaal per week. Men spreekt ook van obstipatie als de ontlasting niet aangenaam gaat of niet aangenaam aanvoelt; er zijn ten minste twee van de volgende symptomen aanwezig: a. defecatiefrequentie ≤ 2 per week; b. hard persen tijdens defecatie; c. harde en/of keutelige defecatie; d. gevoel de ontlasting niet helemaal kwijt te zijn; e. gevoel van vastzitten van de ontlasting.

36 Obstipatie of hardlijvigheid
Ouderen en personen met chronische ziekten zijn nogal eens bedlegerig of stoelgebonden. Deze mensen hebben een tragere werking van het colon en missen de invloed van lichaamsbeweging op de peristaltiek van de darmen. Lichaamsbeweging stimuleert de gastrocolische reflex. Ook kunnen een rol spelen: onregelmatig eten, emoties, depressiviteit, veranderde omgeving, klimaat etc. Een aantal mensen heeft van nature een ‘luie darm’.

37 Diarree - NHG Acute diarree: plotseling optredende afwijking van het voor een persoon gebruikelijke defecatiepatroon, waarbij frequentie én hoeveelheid ontlasting zijn toegenomen en de ontlasting meer water bevat dan gewoonlijk. WHO: in 24 uur ≥ 3 maal ongevormde ontlasting geloosd. Acute gastro-enteritis: ontsteking van maagdarmkanaal, door micro-organisme of (bacteriële of chemische) toxines. Voedselvergiftiging: kort na een maaltijd (< 24 uur) acute gastro-enteritis als gevolg van in de maaltijd aanwezige bacteriële toxines. Vaak met braken.

38 Prikkelbaredarmsyndroom (PDS) Irritable bowel syndrome (IBS)
Een functionele gastro-intestinale aandoening die wordt gekarakteriseerd door terugkerende episodes van buikpijn of een ongemakkelijk gevoel in de buik met een veranderd ontlastingpatroon. Deze episodes kunnen gedurende een zeer lange tijd komen en gaan. Er wordt op basis van klachten onderscheid gemaakt: - PDS met vooral obstipatie: PDS-Constipatie, PDS-C; - PDS met vooral diarree: PDS-D; - PDS mengvorm: PDS-Mixed type, PDS-M.

39 Oorzaak - I De echte oorzaak van PDS is onbekend.
Er is ook geen duidelijk anatomisch substraat. De volgende drie pathofysiologische mechanismen worden in samenhang gezien als basis voor het ontstaan en in stand houden van de klachten: - afwijkingen in de dunnedarm- en colonmotoriek; - viscerale hypersensitiviteit; - veranderde cerebroviscerale perceptie.

40 Oorzaak - II Na een bacteriële gastro-enteritis (Salmonella, Campylobacter) kan zich PDS ontwikkelen met dezelfde afwijkingen in darmmotoriek en darmperceptie als PDS-patiënten die geen enteritis hebben doorgemaakt. Psychosociale factoren (angst, depressie, stress) lijken duidelijk bij te dragen aan het ontstaan, verergeren en voortduren van PDS-klachten. Toch verschillen deze spreekuurbezoekers in psychologisch opzicht niet van spreekuurbezoekers met organische darmaandoeningen.

41 Prevalentie Zelfrapportage: vrouwen 15-20%; mannen 5-20%.
Huisartsenpraktijk: vrouwen 10/1000, mannen 4/1000. Voornamelijk tussen het 15e en het 65e levensjaar. Veroorzaakt vaak langdurig klachten. Van alle mensen met klachten die passen bij PDS, zoekt een derde tot de helft hulp. Speciale aandacht moet bestaan voor de betekenis die de patiënt aan zijn klacht geeft, de angst die klachten kunnen oproepen, de gevolgen van de klachten voor het dagelijks leven, werk, hobby’s en omgeving.

42 Diagnostische criteria, de Rome III-criteria
Recidiverende buikpijn of een ongemakkelijk gevoel in de buik gedurende minstens 3 dagen per maand in de afgelopen drie maanden, terwijl de klachten ten minste 6 maanden vóór de diagnose zijn begonnen. Deze klachten moeten gepaard gaan met ten minste twee van de volgende criteria: a. de klachten verminderen na de defecatie; b. de klachten zijn geassocieerd met een verandering in de frequentie van defecatie; c. de klachten zijn geassocieerd met een verandering in de consistentie van de ontlasting.

43 Niet-medicamenteuze behandeling - I
Allereerst: uitleg, geruststelling en veel aandacht voor de beleving van de klachten door de patiënt. Dit is de hoeksteen van de behandeling. Niet bagatelliseren of afdoen als inbeelding of aanstellerij, de patiënt voelt echt pijn. Psychologische factoren spelen een zeer grote rol in het welbevinden; aandacht voor die factoren levert meestal meer op dan aandacht voor de buikklachten! Er is geen verhoogd risico op het ontstaan van ernstige darmziekten!

44 Niet-medicamenteuze behandeling - II
Het beloop van de klachten valt niet te voorspellen. Klachten zijn vaak van lange duur; soms in periodes. Doorgaans zijn ze wisselend van aard. Hulpmiddelen: - > Klachten en Ziektes > maag- darmstelsel > prikkelbaredarmsyndroom - - lotgenotencontact via patiëntenvereniging: Prikkelbare Darm Syndroom Belangenvereniging - patiëntenversie van de multidisciplinaire richtlijn PDS

45 Niet-medicamenteuze behandeling - III
Huisarts en Wet 2013;56(1):48: pepermuntolie is niet geregistreerd als geneesmiddel maar als zelfzorgmiddel; al met al lijkt pepermuntolie een goed en veilig alternatief voor psylliumvezels en mebeverine; mg pepermuntolie in maagsapresistente capsules, 2-3 dd. gember is niet effectief.* helminthic therapy: geen gegevens op Pubmed. *Complement Ther Med Feb;22(1): doi: /j.ctim Epub 2014 Jan 8.

46 Dieetmaatregelen - I Niet mogelijk specifieke voedingsrichtlijnen op te stellen, gewoon eten volgens de Richtlijnen goede voeding. Bij diarree: eten waar de patiënt trek in heeft en wat goed bevalt; hartige etenswaren voldoen vaak goed; allerlei stoppende dieetmaatregelen zijn niet zinvol. Bij obstipatie eventueel oplosbare vezels: ongeschild fruit, bladgroenten, prei, uien, volkorenproducten, volkoren- en roggebrood, rauwkost, noten, zilvervliesrijst; psyllium. Laxerend werken: karnemelk, yoghurt, vruchtensap, ontbijtkoek, geweekte pruimen en stroop. Stoppend zijn langgetrokken thee en rode wijn.

47 Dieetmaatregelen - II Ten minste (1,5-)2 liter vocht per dag.
Nederlandse Norm voor Bewegen: minimaal een halfuur per dag gedurende vijf dagen per week, ook voor PDS. ‘Hoewel er een positief effect lijkt te zijn, is er vooralsnog onvoldoende bewijs om patiënten met IBS met probiotica te gaan behandelen. Er is onvoldoende bekend over mogelijke bijwerkingen en hoe het middel verdragen wordt. Ook is er onduidelijkheid over het type probioticum dat effect zou hebben en wat de juiste dosering zou zijn.’* *Probiotica bij irritable bowel syndrome. Huisarts Wet 2011;54(6):346.

48 Stichting Reclame Code: uitspraak over probiotica
In Verordening (EU) Nr. 432/2012 van 16 mei 2012, die op 14 december 2012 van toepassing is geworden, is opgesomd welke gezondheidsclaims voor levensmiddelen toelaatbaar zijn. Met betrekking tot probiotica blijken op de lijst geen toegelaten gezondheidsclaims voor te komen. Hieruit volgt dat de reclame-uiting, waarin gezondheids-effecten van probiotica in het algemeen [en het voedingssupplement “Service Apotheek Bifido Lacto Complex” in het bijzonder] worden geclaimd, in strijd is met artikel 10 lid 1 van de Claimsverordening en daardoor in strijd met de wet als bedoeld in artikel 2 NRC. Dit houdt tevens in dat sprake is van strijd met artikel 3 lid 1 van de Reclamecode voor Voedingsmiddelen (RVV).

49 FODMAP-beperkt dieet bij PDS - I
Veel patiënten geven aan dat de samenstelling van het dieet invloed heeft op de klachten. Een deel van de moleculen in een westers dieet is klein, fermenteerbaar en niet-resorbeerbaar: FODMAP = Fermenteerbare Oligo-, Di-, Monosachariden And Polyolen. Polyolen zijn suikeralcoholen. Uit 4 gerandomiseerde onderzoeken met een beperkte bewijskracht blijkt dat hiermee ongeveer 75% van de patiënten een significante reductie van klachten ervaart. Toekomstig gedegen onderzoek met langetermijn-uitkomsten moet uitwijzen of het FODMAP-beperkt dieet de standaardtherapie zal worden bij patiënten met PDS. FODMAP-beperkt dieet bij PDS. NTvG 2014;158(20):

50 FODMAP-beperkt dieet bij PDS - II
Voedingsmiddelen met veel FODMAP fructose honing, appel, kers, peer, mango, watermeloen, asperge lactose melk, karnemelk, yoghurt, vla oligosacha-riden tarwe (pasta, brood), rogge, pruim, kool, prei, ui, peulvruchten polyolen bloemkool, champignon, suikervrije kauwgom

51 FODMAP-beperkt dieet bij PDS - III

52 Farmacotherapie – PDS - I
Behandeling met geneesmiddelen is slechts bij een gering percentage van de patiënten zinvol gebleken. Daarnaast is de effectiviteit van de meeste bij PDS voorgeschreven geneesmiddelen voor de brede PDS- patiëntengroep onvoldoende vastgesteld.* Effectiviteit spierrelaxantia is onvoldoende vastgesteld.** Geef eventueel twee weken een middel indien bepaalde PDS-klachten onaanvaardbaar hinderlijk zijn; bij resultaat nog vier weken en dan naar gelang resultaten. *NHG-Standaard Prikkelbaredarmsyndroom (2012) **Plaats voor medicamenteuze therapie? Geneesmiddelenbull 2002;36(2):15-21.

53 Farmacotherapie - II Bij obstipatie: psylliumzaad, sterculiagom sachet, tritici testa sachet of macrogol/elektrolyten sachet. Bij diarree: loperamide 2 mg; 4 mg, dan 2-12 mg per dag. Bij pijn: paracetamol of NSAID (NHG), evt. proefbehandeling - mebeverine 2 dd 200 mg; niet bewezen werkzaam en weinig bijwerkingen; - butylscopolamine 3-5 dd mg, beperkt bewijs van werkzaamheid, meer bijwerkingen; - antidepressivum; SSRI bijwerking: toename diarree als obstipatie; TCA bijwerking: toename obstipatie. FK: linaclotide heeft alleen een plaats in de tweedelijnszorg.

54 Obstipatie en kinderen - I
Weinig frequente, moeilijke en pijnlijke defecatie van harde ontlasting, eens per vier of meer dagen. Ook mogelijk: een toenemend aantal vieze broeken, buikpijn of een afnemende eetlust. Bij 95% is er sprake van functionele obstipatie, waarbij het al dan niet bewust uitstellen en tegenhouden van de ontlasting de meest voorkomende oorzaak is. Andere oorzaak: psychosociale problemen: verhuizing, gedragsfactoren, vieze toiletten; een 'luie darm‘. Slechts 5%: de ziekte van Hirschsprung, hypothyreoïdie, cystische fibrose en coeliakie.

55 Obstipatie en kinderen - II
Zuigelingen die borstvoeding krijgen, hebben soms maar eens in de tien dagen ontlasting, zonder klachten. Bij zuigelingen treedt tijdelijke obstipatie vaak op bij de overgang van borst- naar flesvoeding. Kinderen met chronische obstipatie blijken niet minder vezels te eten dan gezonde leeftijdgenoten. De kinderen krijgen een dusdanige dosering orale laxantia dat de ontlasting dun gehouden wordt en niet opgehouden kan worden. Bij kinderen lactulose, lactitol of macrogol.

56 Obstipatie en kinderen - laxantia
Om de vicieuze cirkel waarbij pijn tijdens de defecatie centraal staat te onderbreken, is het vaak nodig de laxantia ten minste drie maanden vol te houden. Bij fecale impactie klysma’s 3-10 dagen natriumlauryl-sulfoacetaat/sorbitol, daarna oraal laxantia. Tevens krijgen ze een toiletregiem. Ondanks langdurige intensieve behandeling met laxantia en begeleiding houdt 40% van de kinderen die door specialisten behandeld worden obstipatieklachten en is nog steeds afhankelijk van medicatie.

57 Diverticulose en diverticulitis
Divertikel: abnormale zakvormige uitstulping, meestal in ‘t sigmoid; kan ook elders in het colon; weinig < 50 jaar. Diverticulose: divertikels zonder symptomatologie. Incidentie diverticulose en –itis: 0,7/1000 patiënten/jr. Prevalentie diverticulose en –itis: 1,8/1000 patiënten/jr. Geschat: 15-20% van de mensen met diverticulose krijgt een diverticulitis, 5-15% (ook) een divertikelbloeding. Scherpe pijn linker onderbuik met koorts. CRP-bepaling. Behandeling: geen dieet of bedrust of antibiotica. Preventie -itis: gezonde voeding, beweging; vezeldieet?* NHG-Standaard Diverticulitis (2011) *NTvG 2011;155(41):C1095: geen bewijs.

58 diverticulose diverticulitis
divertikelbloeding Divertikel

59 Coeliakie – glutenenteropathie - I
Coeliakie is een chronische dunnedarmziekte met als gevolg vlokatrofie, die geïnduceerd wordt door intolerantie voor gluten uit tarwe, rogge, gerst, spelt; haver. Sterk HLA-geassocieerd; allelen DQ2 en DQ8 aanwezig bij 30% van de Kaukasische bevolking. Klein deel krijgt coeliakie; rol van omgevingsfactoren: maagdarminfecties, voedingsgewoonten bij zuigelingen. T-celgemedieerde immuunrespons door gluten, die dunnedarmslijmvlies aantast en leidt tot vlokatrofie. Door een cascade van reacties na celschade worden IgA-antilichamen geproduceerd tegen gliadine (deel van gluten).

60 Gluten-intolerantie Graanproducten worden afgebroken: glutenpeptiden vrij in darmlumen Transglutaminase zet ze om in glutaminezuurresiduen Deze passen in HLA-2-moleculen; antigeenpresenterende cellen (APC) bieden ze aan aan T-celreceptoren T-helpercellen produceren cytokines: vlokatrofie en crypthyperplasie

61 Normale vlokken - vlokatrofie

62 Coeliakie – glutenenteropathie - II
De ernst van vlokatrofie is niet evenredig met ernst van de symptomen; minder dan de helft heeft klassieke symptomen: malabsorptie met chronische diarree. Verschijnselen die met coeliakie kunnen samenhangen: buikpijn, flatulentie, anorexie, braken, failure to thrive, vermoeidheid, groeiachterstand, gewichtsverlies, anemie, vertraagde puberteit, onvruchtbaarheid, verhoogde kans op miskramen, niet-specifieke artritis, depressie, neurologische symptomen (epilepsie, neuropathie of ataxie), verminderde botdichtheid, tandglazuur-hypoplasie, dermatitis herpetiformis, osteoporose.

63 Coeliakie – glutenenteropathie - III
Een sterk ondergediagnosticeerde ziekte. Prevalentie: 0,5-1% blanke West-Europeanen; vrouwen 2-3 maal zo vaak; 85% niet als zodanig bekend! Verhoogde kans (20%) op andere auto-immuunziekten, ook op: non-Hodgkinlymfomen, orofaryngeaal en oesofageaal carcinoom en adenocarcinoom dunne darm. Gouden standaard voor de diagnose: dunnedarmbiopsie. Eerstegraads familieleden 5-10% kans op coeliakie: vanaf 3e jaar screenen met HLA-DQ-typering (DQ2, DQ8). Levenslang glutenvrij eten. Huisarts Wet 2010;53(3): Huisarts Wet 2005;48(1):24-7.

64 Glutensensitiviteit - I
Coeliakie: immunologische (IGA) ontstekingsreactie tegen gluten met weefselschade in de dunne darm. Glutenallergie: immunologische (IgE) reactie tegen gluten met gastro-intestinale klachten, atopische dermatitis, urticaria; vooral bij kinderen. Glutensensitiviteit = glutenovergevoeligheid geeft klachten die veel lijken op klachten van PDS. Succes glutenvrije leefstijl meer door commercie en media-aandacht dan door wetenschappelijk onderzoek!? NTvG 2013;157(23):A5523.

65 Glutensensitiviteit - II
Recente studie: 30% patiënten met PDS werd symptoomvrij na eliminatiedieet (geen tarwe, koemelk, eieren, tomaat, of chocolade); binnen 3 dagen weer symptomen na glutenblootstelling. Bij glutensensitiviteit geen vlokatrofie, geen antistoffen tegen weefseltransglutaminase, geen relatie met HLA-DQ2 of DQ8, geen gestoorde darmwandpermeabiliteit. Wel heeft 40% antistoffen tegen gliadine terwijl in de normale bevolking 10% dat heeft. Als baat bij glutenvrij dieet: continueren.

66 Chronische inflammatoire darmziektes (IBD) - I
Bedoeld worden: Ziekte van Crohn en colitis ulcerosa.* Bij 25-30% start de ziekte al op de kinderleeftijd of in de adolescentie (< 18 jaar); meeste jaar. Het beloop van beide ziektes wordt gekenmerkt door remissie afgewisseld met opvlammen van ziekteactiviteit. De oorzaak is multifactorieel: erfelijke vatbaarheid (5-10%); roken, dieet, stress, infecties; onbekend. Symptomen van PDS en IBD vertonen overlap. Verdenking op IBD vooral door bloedverlies, perianale afwijkingen, familieanamnese, tekenen van inflammatie. *

67 Chronische inflammatoire darmziektes - II
Tot 35% lijdt aan extra-intestinale manifestaties zoals uveïtis, erythema nodosum, myalgieën en artritis. Risico op ontwikkelen van perianale abcessen, fistels fissuren en ulcera varieert van 25 tot 80%. Ten minste 25-61% van de nieuwe IBD-patiënten zal ten minste 1 operatie ondergaan < 5 jaar na diagnose. Een derde van de patiënten met Crohn heeft bij ontdekking al complicaties: stricturen, penetraties. IBD is een invaliderende niet te genezen aandoening. Vaak darmkanker; mediaan 12 jaar, 35% < 8 jaar (ouderen!)^. **NTvG 2014;158:A7119. ^NTvG 2012;156(25):994.

68

69 Ziekte van Crohn - I Kan zich overal in de tractus digestivus manifesteren, van de mond tot de anus. Vaker bij vrouwen dan bij mannen. Voorkeurslokalisaties: ileocolitis (22-44%), terminale ileum (15-35%), colitis (18-52%).** Rectum niet. Er is geen test op basis waarvan op zichzelf de diagnose ZvC of CU definitief gesteld kan worden. Bij endoscopie van het colon ziet men vaak een patroon met afwisselend normale en aangedane darmmucosa. Typisch zijn grillige of lineaire ulcera en een grofhobbelig aspect van het slijmvlies (cobblestones).

70 Ziekte van Crohn - II Er bestaat een transmurale ontsteking.
Bij ontdekken al in 14-25% stenoserende ziekte en bij 7-10% penetrerende ziekte. Deze percentages lopen in de tien jaar na diagnose op naar resp. 31% en 22%. Perianale afwijkingen (fistels, abcessen, fissuren, skintags) worden regelmatig geconstateerd (tot 30%) en bepalen vaak de ernst van klachten en van de ziekte. Overal in de darm kan littekenvorming optreden, met als gevolg vernauwing (stenose of strictuur).

71 Ziekte van Crohn

72 Orale manifestatie bij de ziekte van Crohn
Specifieke orale afwijkingen: - geïndureerde polypoïde fissuren vooral in vestibulum en fossa retromolaris; - focale laesies in mucosa met ontsteking, hyperplasie en fissuurvorming: ‘cobblestones’; - labiale, buccale en gingivale zwellingen; - granulomateuze cheilitis angularis. Niet-specifieke orale afwijkingen: ulceraties, mediane lipfissuur, glossitis, gingivitis, perioraal erytheem, verkleuringen van het slijmvlies, dysgeusie.

73 Pouch

74 Colitis ulcerosa - I Is gelokaliseerd in het colon en varieert van alleen proctitis (29,3%), linkszijdige colitis (51,1%), tot een pancolitis (19,1%)*; soms in ernstige gevallen enige ontsteking in het terminale ileum. Fistels, abcessen en stenosering zelden. Het beloop is meestal medicamenteus goed te beïnvloeden. Als de ziekte zich uitbreidt tot boven het rectum zal 20-25% van de patiënten uiteindelijk een chirurgische ingreep moeten ondergaan: proctocolectomie. *

75 Colitis ulcerosa - II Er bestaat een continu, oppervlakkig ontstekingsbeeld dat zich uitbreidt vanaf de anus naar proximaal en meestal abrupt eindigt, tenzij er pancolitis is. Het rectum is vaak het ernstigst aangedaan. Bij 10-20% van de patiënten met chronische ontsteking in het colon kan er op grond van rectoscopie geen onderscheid gemaakt worden tussen de ZvC of CU. In de jaren die volgen wordt bij het merendeel van deze patiënten alsnog vastgesteld of er sprake is van de ZvC (ongeveer 10%) of CU (ongeveer 90%).

76 Normaal slijmvlies Colitis ulcerosa

77 Niet-medicamenteuze behandeling IBD
Dieet, in de vorm van vermijden van specifieke producten of die juist in overmaat te gebruiken, hebben geen invloed op het ziektebeloop van IBD. Zorgen voor een adequate voedingstoestand, met name ten tijde van opvlammingen van ziekte. Stress veroorzaakt geen IBD, maar kan het ziektebeloop wel in ongunstige zin beïnvloeden. Patiënten associëren stress met opvlamming van ziekte en verminderde respons op medicamenteuze therapie. Resultaten van probiotica zijn tot nu toe teleurstellend.* *NTvG 2014;158:A7589.

78 Medicamenteuze behandeling van IBD
Medicatie richtlijnen IBD: bij de behandeling worden 2 doelen onderscheiden: de remissie-inductie fase, waarin de actieve ziekte in remissie wordt gebracht, bij voorkeur medicamenteus, eventueel chirurgisch; - duurt max weken na start van de behandeling. de onderhoudsfase, waarin medicamenteus wordt getracht de remissie te behouden en heropvlammen van ziekteactiviteit te voorkomen. *

79

80

81 5-ASA-preparaten - bijwerkingen
Mesalazine: 10-15% hoofdpijn, misselijkheid, huiduitslag. Sulfasalazine: 10-45% hoofdpijn, maagpijn, diarree, pancreatitis, agranulocytosis, alveolitis. Olsalazine: inductie van secretoire diarree. FK 2015: De verschillende preparaten zijn niet onderling uitwisselbaar, vanwege verschillen in afgifteprofiel. Onderlinge substitutie is ongewenst gezien onduidelijke farmacokinetische profielen van verschillende (generieke) slow-release preparaten. Ingestelde effectieve therapie kan derhalve niet zonder meer gewijzigd worden. *

82 Farmacotherapie Ziekte van Crohn - I
Step-up therapie; met de huidige medicatie en kunnen we het ziekteverloop op langere termijn niet beïnvloeden. Er is een hoog percentages operatieve ingrepen nodig. Het klinisch oordeel van de arts is vooralsnog een afdoende methode voor bepalen van effect van therapie, samen met het oordeel van de patiënt. Twaalf weken na het instellen van behandeling moet worden beoordeeld of steroïdenvrije remissie werd bereikt en dient zo nodig aanpassing plaats te vinden.

83 Dosis-equivalenten prednis(ol)on
Hydrocortison 4,00 Prednisolon 1,00 Prednison 1,00 Methylprednisolon 0,80 Dexamethason 0,15 Betamethason 0,12 Budesonide 0,25 Beclomethason 0,25

84 Farmacotherapie Ziekte van Crohn - II
Fecaal calprotectine kan een rol spelen bij de beoordeling van resultaat van behandeling. Screening naar anemie en ijzer-, vitamine B12- en vitamine D-deficiëntie dient ten minste bij aanvang van ziekte en na iedere opvlamming plaats te vinden. Osteoporose of osteopenie? DEXA in risicogroepen.

85 Farmacotherapie van colitis ulcerosa
Het behandeldoel is steroïdenvrije klinische remissie: < 3 ontlastingen per dag zonder bloed of loze aandrang. Dit doel dient na weken bereikt te zijn, anders is aanpassing van de ingestelde behandeling noodzakelijk. Helaas ook anno 2015 ongunstige resultaten van medicamenteuze behandeling: na één jaar is maar ongeveer 50% van de patiënten in remissie. Grootste deel van de patiënten heeft opvlammingen of ziekteactiviteit vele jaren na het stellen van de diagnose. Vervolgen van fecale markers kan behulpzaam zijn.*

86 Aanpak IBD - PW 2015;150(27):8-11. Milde tot matige colitis: mesalazinepreparaten zijn eerste keus oraal plus rectaal; onderhoud alleen oraal. Ernstiger vormen: eerste keus: prednison of budesonide. Hogere trap voor onderhoudstherapie: thiopurinen azathioprine of mercaptopurine. Nog hoger: TNF-alfaremmers infliximab en adalimumab, zowel voor inductie als onderhoud. Crohn starten met budesonide of prednison. Hogere trede: azathioprine, mercaptopurine, tioguanine. Ook mogelijk voor start en onderhoud: TNF-alfaremmer. Steeds vaker CU en Crohn: methotrexaat.

87 Onderhoudstherapie IBD
Infliximab en adalimumab zijn geregistreerd voor ZvC en CU die onvoldoende respons hebben op corticosteroïden en/of thioprine of methotrexaat. Overwegen patiënten met slechte prognostische karakteristieken voortvarend te behandelen met infliximab in combinatie met azathioprine. Combinatietherapie minimaal één jaar te continueren. Anti-TNF therapie stoppen op individuele basis. Biosimilars kunnen worden gestart in biological-naïeve patiënten; electief switchen van een originator naar een biosimilar wordt afgeraden.

88

89