VIM en Taxonomie Limburgse Patiëntveiligheidscongres 10 november 2009

Presentatie over: "VIM en Taxonomie Limburgse Patiëntveiligheidscongres 10 november 2009"— Transcript van de presentatie:

1 VIM en Taxonomie Limburgse Patiëntveiligheidscongres 10 november 2009
Inge Herfs, Adviseur Patiëntveiligheid Atrium MC Heerlen Jos Hoofs, Adviseur Patiëntveiligheid academisch ziekenhuis Maastricht Thijs Nelis, Adviseur Patiëntveiligheid, Virga Jesse Ziekenhuis Hasselt

2 Inhoud VIM-introductie door Jos Hoofs en Inge Herfs
Melden in VIM-systeem Analyse in het VIM-systeem Verbeteren in het VIM-systeem WHO-taxonomie door Thijs Nelis

3 VIM-systeem Drie functies:
Veilig Incidenten Melden (VIM) (alle medewerkers) Incidentenanalyse (VIM-commissie) Verbeteracties starten om oorzaken aan te pakken (afdelingsmanager) Daarnaast: Uitbreiding mogelijk met andere meldsystemen (Audits, Patiënt- veiligheidsrondes, FMEA’s, klachten)

4 VIM-systeem Incidentroute Incident route optioneel

5 Een melding in het VIM-systeem
Voorbeeld melding voorbereiding op de dubbelballonendoscopie.

6 Melding vanuit iedere werkplek mogelijk

7 Inloggen met personeelsnummer

8 Melder start met het beantwoorden van 9 vragen
ARBO-incidenten geïntegreerd Melder start met het beantwoorden van 9 vragen

9 Datum, tijd, plaats van incident

10 Open veld voor incident beschrijving

11 Patiëntidentificatienummer (niet verplicht)

12 Herstelacties vermelden

13 Te verwachten gevolgen voor patiënt

14 Betrokkenen

15 Beïnvloedende factoren

16 Tijdsituatie incident

17 Maatregelen / oplossingen om herhaling te voorkomen

18 Opmerkingen of bijzonderheden
Laatste vraag voor melder

19 Incidentnummer voor volgen incident via archief.

20 VIM-commissie Incidentanalyse en verbeteradvies Risicomatrix Labeling

21 Overzicht alle ongeanalyseerde incidenten

22 Incidentanalyse m.b.v. de oorzakenboom
Oorzaken van incidenten opsporen om herhaling te voorkomen; De oorzakenboom Structureert het incident en beïnvloedende factoren Verzameling van feiten (objectief) Visuele weergave van het incident Laat zien dat een incident zelden maar één oorzaak heeft

23

24 Oorzaken omschrijving en verbeteradvies

25 Laag Risicomatrix

26 Incident gelabeld Diverse indelingen mogelijk (WHO)

27 Mogelijkheid om documenten toe te voegen

28 ‘Labeling’ Basisoorzaken? ‘Karakteristieken’?

29 Voorbeeld 1: Op verpleegafdeling X (‘Interne Geneeskunde’) wordt door een verpleegkundige een infuuspomp foutief geprogrammeerd bij de toediening van medicatie Y. Labels: Med. App.: Bedieningsprobleem of verkeerd gebruik van medisch apparaat; ‘Care’ (= verpleegkundig handelen); Medicatie: Toediening. Discipline: ‘Interne Geneeskunde.

30 Mogelijkheden: Selectie van incidenten: Bijvoorbeeld:
‘Alle incidenten in periode X van afdeling Y waarbij medische apparatuur was betrokken’. ‘Alle incidenten in periode X van afdeling Y en Z waar het (mede) medicatie betrof en protocollering op de een of andere manier een rol speelde’. N.B.: Valt of staat natuurlijk met werkwijze VIM-cie  ‘opvoeden’. Zegt (nog) niets over de oorzaak/oorzaken.

31 Vervolgens: ‘de diepte in’ binnen VIM/expert-team: Voorbeeld:
Conclusie na grondige analyse van ‘incidenten waarbij medische apparatuur betrokken is’: Clusters: Med. App. waarbij onderhoud niet correct was; Med. App. waarbij waarbij het ontbrak aan adequate scholing; Med. App. waarbij het ontbrak aan passende werkvoorschriften’; Etc. Eventueel via diepgaandere RA-methodiek (Tripod)

32 Daarnaast: Bijvoorbeeld:
Apotheker azM bevoegd voor het ziekenhuisbreed inzien van alle incidenten met de labels: ‘Medicatie….’ Hoofd Instrumentele Dienst: idem voor labels ‘Medische apparatuur’

33 Labels: Hoofdcategorieën:
Fase Zorgproces Onderzoek / Diagnostiek Medische apparatuur Medicatie Bloed en/of bloedproducten ICT / Telecommunicatie Medisch hulpmiddel Voeding Techniek & Faciliteiten Dossier(s) Protocol/richtlijn/werkinstructie Mens Communicatie Overig Casuïstiek Discipline ARBO

34 Labels Hoofdcategorie Labels Fase Zorgproces Opname patiënt
Interne overplaatsing patiënt Operatieve ingreep ‘Care’ (= verpleegkundig handelen) ‘Cure’ / Interventie (=medisch handelen) Ontslag of nazorg Onderzoek / Diagnostiek Ond../Diagn.: Laboratorium Ond../Diagn.: Beeldvorming Ond../Diagn.: Functieonderzoek Ond../Diagn.: Anders Medische apparatuur Med. App.: Niet goed werkend medisch apparaat. Med. App.: Niet goed werkend medisch hulpmiddel dat aan of bij een medisch apparaat gebruikt wordt. Med. App.: Bedieningsprobleem of verkeerd gebruik van medisch apparaat. Med. App.: Staat van onderhoud aan medisch apparaat onvoldoende.

35 Labels Hoofdcategorie Labels Medicatie Medicatie: Voorschrijven
Medicatie: Logistiek Medicatie: Bereiding Medicatie: Toediening Medicatie: Anders Bloed en/of bloedproducten ICT / Telecommunicatie ICT: Hardware/Software Telecommunicatie

36 Labels Hoofdcategorie Labels Medisch hulpmiddel
Med. Hulpmiddel: Med./Vpk.artikel (Verband, Infuusmateriaal etc.) Med. Hulpmiddel: Fixatiemateriaal Med. Hulpmiddel: Medisch hulpmiddel: anders Med. Hulpmiddel: Infuus Med. Hulpmiddel: Arterielijn Med. Hulpmiddel: Centraal Veneuze Lijn Voeding Voeding: Enteraal Voeding: Parenteraal Voeding: Anders Techniek & Faciliteiten Techn. & Fac.: Gas/Water/Licht/Elektriciteitsnet Techn. & Fac.: Gebouw/Ruimte Techn. & Fac.: Anders Dossier(s) Dossier

37 Labels Hoofdcategorie Labels Protocol/richtlijn/werkinstructie
Protocol (etc): niet aanwezig Protocol (etc): niet actueel Protocol (etc): conflicterend Mens Mens: Ervaring/Vaardigheden Mens: Attitude/Houding/Gedrag Communicatie Comm.: niet op tijd / slecht getimed Comm.: niet volledig/niet duidelijk/niet juist Comm.: niet aan de juiste persoon Comm.: niet op de juiste plaats Comm.: niet via het juiste medium/ kanaal Comm.: niet gevalideerd / goedgekeurd Overig Overig: Valincident Overig: Privacy Overig: Patiëntidentificatie Overig: Wegloopgedrag Overig: Extravasatie

38 Labels Hoofdcategorie Labels Casuïstiek Geschikt voor casuïstiek
Discipline Anesthesie Cardiologie Chirurgie Dermatologie Interne Geneeskunde Kindergeneeskunde KNO Neurologie Nucleaire Geneeskunde Oogheelkunde Obstetrie & Gynaecologie Pulmonologie Medische Psychologie Urologie Cardio-Thoracale Chirurgie Orthopedie Radiologie Revalidatie Klinische Fysica Neurochirurgie Radiotherapie

39 Verbeteren….. daar doen we ‘t voor…..

40 VIM-systeem samengevat
Transparant en gebruiksvriendelijk Voldoet aan de eisen van de Nederlands technische Afspraak (NTA) Uitbreiding mogelijk met andere meldsysteem Software flexibel in te richten aan eigen situatie en eisen instelling