Voorkomen van (communicatie) fouten

Presentatie over: "Voorkomen van (communicatie) fouten"— Transcript van de presentatie:

1 Voorkomen van (communicatie) fouten
Sophie Zwaard Chirurgie Waterland

2 Overdrachten 2/3 van sentinel events door miscommunicatie
Weglaten van informatie Onjuiste informatie Invoering werktijden minder slaapdeprivatie  minder fouten maar meer overdragen  meer fouten? 2/3 van sentinel events door miscomm (uitleggen wat sentinel events zijn), weglaten van informatie of het onjuist overdragen van informatie komt veel voor/ is gewoon. Door de invoering van vastgestelde werktijden zijn de overdrachten toegenomen  en daarmee wellicht ook een toename van fouten? Hoe zorg je er dan voor dat er beter kan worden overgedragen en dus minder fouten zullen zijn? Interventie gedaan. Search volgende pagina

3 Search

4 Artikel Prospectieve interventie studie in 9 ziekenhuizen
2 major uitkomsten: medische fouten en voorkombare complicaties 6 maanden pre interventie 6 maanden implementatie interventie 6 maanden data collectie Bespreking artikel: Follow up studie, 9 pediatric residency training programs in the US en Canada,

5 Interventie I-PASS geheugensteuntje 2-uur workshop
1-uur simulatie training Computer module Feedback training Campagne met posters/logo’s ter promotie De 6 elementen van de overdrachtsmethode

6

7

8 Uitkomsten 5.7% verschil= 23% relatieve reductie en 1.4% = 30% relatieve reductie

9

10

11

12 Uitkomsten Daling van medische fouten (‘medical errors)
24.5%  18.8% Te voorkomen complicaties (‘preventable adverse events’) 4.7%  3.3% Ging niet ten koste van contact met patiënt/familie 11.8% per dag vs 12.5% (P=0.41) Overdracht duurde niet langer 2.4 min vs 2.5 min per patiënt (P=0.55)

13 Conclusie Overdragen beïnvloedt miscommunicatie, met potentieel letsel als gevolg Significante daling van medische fouten (23% RR) en voorkombare complicaties (30% RR) De overdracht kan door een universele methode significant verbeterd worden AMC ook bezig met één overdrachtsmethode voor het hele AMC

14 Discussie Alleen gebaseerd op kinderafdelingen
Gecombineerde methode met 6 elementen, onduidelijk welke elementen het meest essentieel zijn Goede punten al genoemd bij de conclusie.

15 DUS Goede communicatie daar draait het om, want