Toegang, administratie en betaling van zorg

Presentatie over: "Toegang, administratie en betaling van zorg"— Transcript van de presentatie:

1 Toegang, administratie en betaling van zorg
Afstemmingsbijeenkomst met zorgaanbieders - 11 maart 2015 Regionale organisatie sociaal domein fryslan

2 INHOUD Scope en afbakening Berichtenverkeer Overdracht cliëntgegevens
Werkzaamheden Openstaande punten Vragen INHOUD

3 SCOPE Jeugdzorg regionaal Wmo regionaal Beschermd wonen
MO / VO AMHK Residentiële zorg inclusief gesloten zorg Jeugdbescherming Jeugdreclassering Spoedeisende zorg Jeugd GGZ Jeugd AWBZ intramuraal Behandeling en vervoer Pleegzorg. SCOPE

4 INHOUD Scope en afbakening Berichtenverkeer Overdracht cliëntgegevens
Werkzaamheden Openstaande punten Vragen INHOUD

5 Sociaal gebiedsteam / wijkteam
Gemeente cliënt Toegang Sociaal gebiedsteam / wijkteam Beschikking Portaal MO Zaak budgetoverzicht goedgekeurde factuur 1 verplichting 4 Administratieve verwerking Beschikking wordt voor BW en MO/VO begeleiding niet door sociaal wijkteam afgegeven maar door MO-zaak. Sociaal wijkteam geeft advies af, deze wordt getoetst door MO-zaak. 2 toewijzing 3 factuur Gecontracteerde zorgaanbieders PROCES OP HOOFDLIJN

6 Gecontracteerde zorgaanbieders
Gemeente JW301 WMO301 Betalingsopdracht verplichting ZorgNed Portaal JW301 WMO301 opdracht factuur JW303 (AWBZ) Excel-variant JW321 (GGZ) (volgt) Gecontracteerde zorgaanbieders BERICHTENVERKEER

7 Berichtenverkeer 2015 (Nog) geen koppeling met GGK
Niveau van toewijzen, verschil per gemeente: - op productniveau zoals gecontracteerd - op productgroep niveau (31 t/m 38) Gestandaardiseerd berichtenverkeer, zowel voor inhoud als in vorm, JW321 nog niet in productie Voor Wmo Leeuwarden: voor cliëntenovergangsregime geldt afwijkende betaling (lump sum financiering, factuur direct naar gemeente Leeuwarden)

8 Berichtenverkeer 2015 wmo WL16 Opvang
Dak- en thuislozenopvang en vrouwenopvang WL17 Spoedopvang Crisisopvang WL18 Overige beschermd wonen en opvang Overige opvang WL19 Beschermd Wonen/ Pakket A Beschermd wonen voor mensen met psychische problematiek/ Basis WL20 Beschermd Wonen/ Pakket B Beschermd wonen voor mensen met psychische problematiek/ Basis plus PV WL21 Beschermd Wonen/ Pakket C Beschermd wonen voor mensen met psychische problematiek/ Basis plus gedrag WL22 Beschermd Wonen/ Pakket D Beschermd wonen voor mensen met psychische problematiek/ Basis plus Multi problematiek WL27 Module dagbehandeling bij beschermd wonen

9 INHOUD Scope en afbakening Berichtenverkeer Overdracht cliëntgegevens
Werkzaamheden Openstaande punten Vragen INHOUD

10 Overdracht cliëntgegevens jeugd
PGB: door gemeenten gedownload via CAK-portaal ZIN: door gemeenten gedownload via de VBO-module. Momenteel overdracht van bestanden ZIN van de 24 gemeenten naar de MO zaak voor initiële vulling van de database. Belangrijkste bevindingen: Vulling op zorgcategorie en niet op zorgproduct Tijdpad niet eenduidig, dagelijks volgen nieuwe opgaven Opgaven niet altijd compleet Ook niet-gecontracteerde zorgaanbieders met overgangscliënten

11 Overdracht cliëntgegevens wmo
PGB en ZIN: gegevens zijn door gemeenten gedownload via CAK-portaal en vervolgens ingelezen in het MO zaak portaal. MO/VO begeleiding betreft alleen ZIN van de volgende vier aanbieders: ZIENN, Leger des Heils, Limor en Fier Fryslan

12 INHOUD Scope en afbakening Berichtenverkeer Overdracht cliëntgegevens
Werkzaamheden Openstaande punten Vragen INHOUD

13 Werkzaamheden (1) Inrichting Jeugd Ned portaal (MO zaak)
Productcodes jeugd/wmo regionaal Leveranciers jeugd/wmo regionaal Contracten jeugd/wmo regionaal Gemeentelijke gebruikers en gebruikers zorgaanbieders Aanmelden gebruikers 13 van de 90 leveranciers nog niet aangemeld (Jeugd) 8 leveranciers nog niet aangemeld (Wmo, ook lokaal Leeuwarden) Instructie gebruikers handleiding wordt toegezonden aan gebruikers handleiding is beschikbaar in applicatie zelf WERKZAAMHEDEN

14 Werkzaamheden (2) - jeugd
Vulling overgangscliënten (IVJ) bericht zorgtoewijzing (globale informatie) default waarden bij initiële vulling (vanwege ontbrekende gegevens) Implementatie berichtenverkeer gemeenten JW301 bericht directe verwijzingen Facturatie door zorgaanbieders iJW303-bericht of excel factuur of JW321 (voor DBC’s, op termijn) WERKZAAMHEDEN

15 Werkzaamheden (2) - wmo Implementatie berichtenverkeer CAK (actie aanbieder gelijk aan AWBZ) PGB aanmelding en uren CAK door MO zaak ZIN zorgaanbieders leveren zorguren aan CAK met juiste productcode Beschermd Wonen: - gemeente doet aanmelding bij CAK obv beschikking Mozaak - alleen bij overgangsrecht extramuraal obv GGZ-C: aanbieder levert zorguren aan CAK met juiste productcode - alle andere situaties (intramuraal) hoeven NIET door aanbieders aan CAK te worden doorgegeven. Implementatie bericht Wmo301 voor zorgaanbieders beschikking op hoofdgroep niveau download beschikking via iWmo301 bestand WERKZAAMHEDEN

16 Werkzaamheden (3) - jeugd
7. Testen JeugdNed - portaal overgangscliënten inlezen in portaal iJW301 nieuwe beschikkingen gemeenten + download door ZA iJW303 facturen + excel facturen upload door zorgaanbieders 8. Bevindingen gebruik tabellen verwijsindex!! IVJ veel tijd en energie, maar laag informatiegehalte geen volwaardig toewijzingsbericht van overgangscliënten (advies: overgangscliënten JeugdNed niet inlezen in eigen applicatie) flinke doorlooptijd inrichten ICT bij zowel gemeenten als leveranciers WERKZAAMHEDEN

17 Werkzaamheden (3) - wmo 6. Testen Wmo - portaal
download iWmo301 nieuwe beschikkingen door zorgaanbieder upload iWmo303 facturen zorgaanbieders upload excel factuur zorgaanbieders mutaties (start en stop zorg) 7. Bevindingen gebruik tabellen verwijsindex!! (ook voor CAK codes) overgangsrecht overeenkomsten, aparte facturatie nieuwe beschikkingen, zorg met ingang van 01/01/2015 factureren via het Wmo portaal (MO zaak) WERKZAAMHEDEN

18 Werkzaamheden (4) 9. Bevindingen zorgaanbieders?
Hoe verloopt de inrichting van de eigen applicaties? Op welke termijn in staat tot aanleveren van facturen in gestelde formaat? Landelijke validatiesite: voor i berichten: WERKZAAMHEDEN

19 INHOUD Scope en afbakening Berichtenverkeer Overdracht cliëntgegevens
Werkzaamheden Openstaande punten Vragen INHOUD

20 Openstaande punten 1. Directe verwijzingen
al dan niet een beschikking? hoe en waar melden administratief? 2. Mutaties en bijzonderheden start en einde zorg overstap naar andere zorgaanbieder overstap van ZIN naar PGB en vice versa verhuizingen (binnen en buiten regio) Overbruggingszorg (niet voor Wmo regionaal, dit is lokale aangelegenheid) Afwezigheid 3. Verantwoording zorg overgangsregime (wmo) Verantwoording via Wmo303 Overbruggingszorg: beschermd wonen: in principe kunnen producten beschermd wonen alleen worden gedeclareerd als er ook zorg met 24 uurs verblijf wordt geleverd. In andere situaties wordt nog GEEN beschikking BW afgegeven en is ondersteuning lokale aangelegenheid. Afwezigheid cliënt: In geval van opname (ziekenhuis / psychiatrische behandelafdeling): 2 weken ZZP declareren en daarna nog maximaal 4 weken verblijfsdag (aparte prestatie) In geval van overlijden/verhuizen: maximaal 2 weken verblijfscomponent OPENSTAANDE PUNTEN

21 INHOUD Scope en afbakening Berichtenverkeer Overdracht cliëntgegevens
Werkzaamheden Openstaande punten Vragen INHOUD

22 Vragen Berichtenverkeer en aansluiting JeugdNed Portaal: 2. Implementatie berichtenverkeer - verwijsindex: productcodes - berichtenconverter Overige veelgestelde vragen op: en per mail te stellen aan: VRAGEN

23 BIJLAGE: Definities Beschermd wonen
Wonen in een accommodatie van een instelling met daarbij horend toezicht en begeleiding (24 uurs zorg), gericht op het bevorderen van zelfredzaamheid en participatie, het psychisch en psychosociaal functioneren, stabilisatie van een psychiatrisch ziektebeeld, het voorkomen van verwaarlozing of maatschappelijke overlast of het afwenden van gevaar voor de cliënt of anderen (integraal pakket), bestemd voor personen met psychische of psychosociale problemen, die niet in staat zijn zich op eigen kracht te handhaven in de samenleving. OPENSTAANDE PUNTEN

24 BIJLAGE: Definities Maatschappelijke Opvang / Vrouwenopvang
Sprake van dreigende dak- of thuisloosheid in combinatie met ernstige multiproblematiek (3 of meer dimensies van de ZRM met score van drie of lager). Veelal niet in staat eigen hulpvraag te formuleren. Vaak langdurige zorgafhankelijkheid vanwege (een combinatie van) psychische, psychosociale, verslavingsproblematiek en/of criminaliteit. Na een geweldssituatie (weer) zelfstandig een bestaan moeten opbouwen. Na verblijf in een opvanginstelling nog niet in staat om volledig zelfstandig te wonen (ambulante begeleiding als nazorg). OPENSTAANDE PUNTEN

25 BIJLAGE: Proces directe verwijzing
Bij verwijzing naar jeugdhulp van een huisarts, medisch specialist of jeugdarts is het niet noodzakelijk dat het college het oordeel van de jeugdhulpaanbieder in een schriftelijke beschikking vastlegt voor de jeugdige Zolang de gemeente maar regelt dat de jeugdige de naar het oordeel van de jeugdhulpaanbieder benodigde voorziening daadwerkelijk ontvangt. Er kan voor worden gekozen om alleen een beschikking af te geven indien de jeugdige of zijn ouders dit wensen of in het uitzonderlijke geval dat de gemeente een besluit neemt dat afwijkt van het oordeel van de jeugdhulpaanbieder. Op die manier wordt de jeugdige en zijn ouders nog steeds de benodigde rechtsbescherming geboden en wordt voorkomen dat de gemeente talloze beschikkingen moet gaan afgeven die hetzelfde luiden als hetgeen de jeugdige naar het oordeel van de jeugdhulpaanbieder nodig heeft. OPENSTAANDE PUNTEN

26 TOELEIDING

27 BIJLAGE: Communicatie vergoede zorg
Jeugdige en/of ouders dienen bij een verwijzing naar een niet gecontracteerde jeugdhulpaanbieder erop gewezen te worden dat de jeugdhulp mogelijk niet door de gemeente wordt vergoed. De verwijzer kan dat zelf aangeven, maar zeker ook de niet gecontracteerde hulpverlener; die laatste heeft er zelf namelijk belang bij om te weten of hij kan rekenen op financiering door de gemeente. Als de gemeente in een dergelijke situatie ook passende jeugdhulp kan bieden door de inzet van een jeugdhulpaanbieder die wel is gecontracteerd, dan hoeft de gemeente de inzet van de niet gecontracteerde aanbieder niet te vergoeden. Overigens kan de gemeente daar wel toe overgaan, bijvoorbeeld door af te spreken eenvoudigweg de factuur te zullen voldoen, met die jeugdhulpaanbieder alsnog een overeenkomst te sluiten of ten behoeve van de jeugdige een persoonsgebonden budget toe te kennen, waardoor de jeugdige en zijn ouders de zorg zelf kunnen inkopen. OPENSTAANDE PUNTEN

28 TOELEIDING