Actualiteiten zorgverzekering

Presentatie over: "Actualiteiten zorgverzekering"— Transcript van de presentatie:

1 Actualiteiten zorgverzekering
Amsterdam Centre for Insurance Studies (ACIS) Actualiteiten zorgverzekering Jac Rinkes

2 Typ hier de footer

3 art. 13 Zvw 1.Indien een verzekerde krachtens zijn zorgverzekering een bepaalde vorm van zorg of een andere dienst dient te betrekken van een aanbieder met wie zijn zorgverzekeraar een overeenkomst over deze zorg of dienst en de daarvoor in rekening te brengen prijs heeft gesloten of van een aanbieder die bij zijn zorgverzekeraar in dienst is, en hij deze zorg of andere dienst desalniettemin betrekt van een andere aanbieder, heeft hij recht op een door de zorgverzekeraar te bepalen vergoeding van de voor deze zorg of dienst gemaakte kosten. 2.De zorgverzekeraar neemt de wijze waarop hij de vergoeding berekent in de modelovereenkomst op. Typ hier de footer

4 3.Indien bij of krachtens de algemene maatregel van bestuur, bedoeld in artikel 11, is bepaald dat een deel van de kosten van een bepaalde vorm van zorg of van een bepaalde andere dienst voor rekening van de verzekerde komt, verwerkt de zorgverzekeraar dit in de wijze waarop hij de vergoeding voor de desbetreffende vorm van zorg of dienst berekent. 4.De wijze waarop de vergoeding wordt berekend is voor alle verzekerden, bedoeld in het eerste lid, die in een zelfde situatie een zelfde vorm van zorg of dienst behoeven, gelijk. 5.Indien een overeenkomst tussen een zorgverzekeraar en een aanbieder als bedoeld in het eerste lid wordt beëindigd, houdt een verzekerde die op het moment van beëindiging van de overeenkomst zorg ontvangt van deze aanbieder, recht op zorgverlening door die aanbieder voor rekening van deze zorgverzekeraar. Typ hier de footer

5 Typ hier de footer

6 De Hoge Raad haalt de beraadslagingen over de Zorgverzekeringswet tussen de minister en de Tweede Kamer aan en overweegt dat hieruit kan worden opgemaakt dat de minister uit het arrest HvJ EG 13 mei 2003 (Müller-Fauré) heeft afgeleid dat verzekerden die in beginsel hun zorg dienen in te roepen bij gecontracteerde zorgaanbieders, de mogelijkheid moeten hebben om in een andere EU-staat extramurale zorg in te roepen bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder en dat de verzekeraar die zorg (al dan niet gedeeltelijk) dient te vergoeden. Het wetsvoorstel voorziet erin ‘dit ‘EU-aspect te veralgemeniseren’, waarbij het er niet toe doet ‘of die zorgverzekeraar zijn diensten binnen Nederland aanbiedt of daarbuiten’. Verder wordt uit voornoemd arrest afgeleid dat de omvang van de korting van de zorgverzekeraar op het bedrag dat een niet-gecontracteerde zorgaanbieder in rekening brengt, niet zodanig groot mag zijn die een ‘feitelijke hinderpaal’ vormt voor het inroepen van zorg bij een niet-gecontracteerde (buitenlandse) zorgaanbieder, het zogeheten ‘hinderpaal-criterium’. HR ECLI:NL:HR:2014:1646 Typ hier de footer

7 Typ hier de footer

8 De Hoge Raad overweegt dat CZ terecht aanvoert dat het hinderpaalcriterium niet als een eis van Unierecht uit het Müller-Fauré-arrest van het Europese Hof van Justitie kan worden afgeleid. Echter, uit de parlementaire geschiedenis volgt dat de minister en het parlement voorop hebben gesteld dat de korting op de vergoeding niet zo hoog mag zijn dat dit de toegang tot niet-gecontracteerde zorg belemmert. Daarbij zijn enerzijds de wens om de kosten van de zorg te beheersen en anderzijds de vermeende gevolgen die uit het Unierecht voortvloeien, in aanmerking genomen. Verder is de wens om de vrije artsenkeuze ook bij een naturazorgverzekering in bepaalde mate te waarborgen van belang geweest. Het enkele feit dat het arrest Müller-Fauré geen basis biedt voor het hinderpaalcriterium, brengt dan ook niet mee dat het hinderpaalcriterium bij de uitleg van art. 13 lid 1 Zvw betekenis mist. Art. 13 lid 1 Zvw moet dus zo worden uitgelegd, dat de vergoeding voor de kosten van niet-gecontracteerde zorgaanbieders niet zo laag mag zijn dat die voor de verzekerde een feitelijke hinderpaal zou vormen om zich tot een niet-gecontracteerde zorgaanbieder van zijn keuze te wenden. Typ hier de footer

9 Typ hier de footer

10 HvJ zaak Petru ECLI:EU:C:2014:2271 9 oktober 2014 C-268/13
Het verzoek om een prejudiciële beslissing betreft de uitlegging van artikel 22, lid 2, tweede alinea, van verordening (EEG) nr. 1408/71 van de Raad van 14 juni 1971 betreffende de toepassing van de socialezekerheidsregelingen op werknemers en zelfstandigen, alsmede op hun gezinsleden, die zich binnen de Gemeenschap verplaatsen, zoals gewijzigd en bijgewerkt bij verordening (EG) nr. 118/97 van de Raad van 2 december 1996 (PB 1997, L 28, blz. 1), zoals gewijzigd bij verordening (EG) nr. 592/2008 van het Europees Parlement en de Raad van 17 juni 2008 (PB L 177, blz. 1; hierna: „verordening nr. 1408/71”). Typ hier de footer

11 Dit verzoek is ingediend in het kader van een geding tussen Petru enerzijds en de Casa Județeană de Asigurări de Sănătate Sibiu (ziektekostenverzekeringsorgaan van het district Sibiu) en de Casa Națională de Asigurări de Sănătate (nationaal ziektekostenverzekeringorgaan) anderzijds over in Duitsland verstrekte ziekenhuiszorg waarvan eerstgenoemde de vergoeding vraagt als schadevergoeding. Typ hier de footer

12 Typ hier de footer

13 […] volgens artikel 22, lid 2, tweede alinea, van verordening nr
[…] volgens artikel 22, lid 2, tweede alinea, van verordening nr. 1408/71 [is], wanneer aan twee voorwaarden is voldaan, het bevoegde orgaan verplicht is de op grond van lid 1, sub c‑i, van dat artikel gevraagde voorafgaande toestemming te verlenen. De eerste voorwaarde is dat de desbetreffende behandeling behoort tot de prestaties waarin de wettelijke regeling van de lidstaat op het grondgebied waarvan de sociaal verzekerde woont, voorziet. De tweede voorwaarde luidt dat de behandeling die de sociaal verzekerde wil ondergaan in een andere lidstaat dan die waar hij woont, hem, gelet op zijn gezondheidstoestand op het betrokken moment en het ziekteverloop, niet kan worden gegeven binnen de termijn die gewoonlijk nodig is om de desbetreffende behandeling in de woonstaat te ondergaan (zie in die zin arrest van 5 oktober 2010, Elchinov) Typ hier de footer

14 Wat die tweede voorwaarde betreft, waarop de onderhavige prejudiciële vraag betrekking heeft, heeft het Hof reeds geoordeeld dat de vereiste toestemming niet mag worden geweigerd wanneer in de lidstaat op het grondgebied waarvan de betrokkene woont, niet tijdig een identieke of even doeltreffende behandeling kan worden verkregen Het Hof heeft in dat verband gepreciseerd dat, om te beoordelen of in de lidstaat waar de patiënt woont tijdig een voor hem even doeltreffende behandeling kan worden verkregen, het bevoegde orgaan rekening moet houden met alle omstandigheden van het concrete geval, door niet alleen de gezondheidstoestand van de patiënt op het moment waarop om toestemming wordt gevraagd, en eventueel de mate van pijn of de aard van de handicap van de patiënt, waardoor het bijvoorbeeld onmogelijk of bijzonder moeilijk is beroepswerkzaamheden te verrichten, maar ook diens voorgeschiedenis naar behoren in aanmerking te nemen Typ hier de footer

15 Een van die omstandigheden waarmee het bevoegde orgaan rekening dient te houden, kan in een concreet geval een gebrek aan geneesmiddelen en aan de meest fundamentele medische benodigdheden zijn, zoals het gebrek dat in het hoofdgeding wordt aangevoerd. Zoals de advocaat-generaal in punt 25 van zijn conclusie heeft uiteengezet, maakt artikel 22, lid 2, tweede alinea, van verordening nr. 1408/71 namelijk geen onderscheid op basis van de redenen waarom een bepaalde medische verstrekking niet tijdig kan worden verleend. Een dergelijk gebrek aan geneesmiddelen en aan de meest fundamentele medische benodigdheden, kan uiteraard, net als het ontbreken van specifieke uitrusting of van deskundigheid van specialisten, ertoe leiden dat het onmogelijk is in de woonstaattijdig een identieke of even doeltreffende behandeling te gegeven. Typ hier de footer

16 Volgens de Roemeense regering, de regering van het Verenigd Koninkrijk en de Europese Commissie volgt uit de in punt 31 van het onderhavige arrest aangehaalde rechtspraak evenwel dat ten eerste moet worden nagegaan of die onmogelijkheid in de lidstaat waar de patiënt woont, geldt voor alle ziekenhuizen die de betrokken behandeling kunnen verstrekken, en moet ten tweede rekening worden gehouden met het tijdsbestek waarbinnen die behandeling tijdig kan worden verkregen. Wat het hoofdgeding betreft, merkt de Roemeense regering op dat Petru het recht had zich te wenden tot alle andere ziekenhuizen in Roemenië die over de nodige uitrusting beschikten om de door haar benodigde ingreep te verrichten. De Roemeense regering betoogt voorts, net als verweersters in het hoofdgeding, dat uit het verslag van de behandelende arts bleek dat die ingreep binnen drie maanden diende te worden verricht. Indien wat Petru aanvoert betreffende het gebrek aan geneesmiddelen en aan de meest fundamentele medische benodigdheden in het Institutul de Boli Cardiovasculare de Timișoara, blijkt te kloppen, staat het bijgevolg aan de verwijzende rechter na te gaan of die ingreep binnen dat tijdvak niet in een ander ziekenhuis in Roemenië had kunnen worden verricht. Typ hier de footer

17 Artikel 22, lid 2, tweede alinea, van verordening (EEG) nr
Artikel 22, lid 2, tweede alinea, van verordening (EEG) nr. 1408/71 van de Raad van 14 juni 1971 betreffende de toepassing van de socialezekerheidsregelingen op werknemers en zelfstandigen, alsmede op hun gezinsleden, die zich binnen de Gemeenschap verplaatsen, zoals gewijzigd en bijgewerkt bij verordening (EG) nr. 118/97 van de Raad van 2 december 1996, zoals gewijzigd bij verordening (EG) nr. 592/2008 van het Europees Parlement en de Raad van 17 juni 2008 moet aldus worden uitgelegd dat de op grond van lid 1, sub c‑i, van dat artikel vereiste toestemming niet mag worden geweigerd wanneer de betrokken ziekenhuiszorg niet tijdig kan worden verstrekt in de lidstaat waar de sociaal verzekerde woont omdat de nodige geneesmiddelen en de meest fundamentele medische benodigdheden ontbreken. Die onmogelijkheid dient te gelden voor alle ziekenhuizen in die lidstaat die de betrokken behandeling kunnen verstrekken, rekening gehouden met het tijdsbestek waarbinnen die behandeling tijdig kan worden verkregen. Typ hier de footer

18 Let ook op HvJ EU 3 oktober 2013 C-59/12: OHP van toepassing op zorgverzekering ECLI:EU:C:2013:634
Richtlijn 2005/29/EG van het Europees Parlement en de Raad van 11 mei 2005 betreffende oneerlijke handelspraktijken van ondernemingen jegens consumenten op de interne markt en tot wijziging van richtlijn 84/450/EEG van de Raad, richtlijnen 97/7/EG, 98/27/EG en 2002/65/EG van het Europees Parlement en de Raad en van verordening (EG) nr. 2006/2004 van het Europees Parlement en de Raad („richtlijn oneerlijke handelspraktijken”) moet aldus worden uitgelegd dat een publiekrechtelijke instelling die is belast met een taak van algemeen belang, zoals het beheer van een verplichte ziekteverzekering, binnen de personele werkingssfeer ervan valt. Typ hier de footer

19 BRIEF VAN DE WND. VICE-PRESIDENT VAN DE RAAD VAN STATE 22 oktober 2014
Wijziging van de Wet marktordening gezondheidszorg en enkele andere wetten, teneinde te voorkomen dat zorgverzekeraars zelf zorg verlenen of zorg laten aanbieden door zorgaanbieders waarin zij zelf zeggenschap hebben EK nr. D BRIEF VAN DE WND. VICE-PRESIDENT VAN DE RAAD VAN STATE 22 oktober 2014 Typ hier de footer

20 Typ hier de footer

21 De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport van de Eerste Kamer heeft vastgesteld dat gedurende de behandeling van het wetvoorstel verschillende wijzigingen op het voorgestelde artikel 13 van de Zorgverzekeringswet (Zvw) zijn aangebracht. Ook constateert de commissie dat sprake is van een maatschappelijke discussie over de vrije artsenkeuze. Tegen deze achtergrond wordt voorlichting aan de Afdeling advisering van de Raad van State gevraagd over het voorgestelde artikel 13 Zvw, zoals opgenomen in het gewijzigd voorstel van wet dat thans voorligt bij de Eerste Kamer. Deze voorlichting zou zich volgens het verzoek mede moeten richten op de vraag hoe het voorgestelde artikel 13 Zvw zich verhoudt tot de relevante Europees- en internationaalrechtelijke criteria op het terrein van de interne markt en het grensoverschrijdend verkeer, in het bijzonder de EU-richtlijn betreffende de toepassing van de rechten van de patiënten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg (richtlijn 2011/24/EU) Typ hier de footer

22 Zorgverzekeraars, zorgaanbieders en verzekerden zijn in het zorgstelsel in een driehoeksverhouding gebracht op basis van gereguleerde marktwerking. Daarbij is sprake van drie markten: de zorgverzekeringsmarkt, de zorginkoopmarkt en de zorgverleningsmarkt.  Typ hier de footer

23 Typ hier de footer

24 EK 33362 D Richtlijn 2011/24/EU en het Nederlandse stelsel
Typ hier de footer

25 In het Nederlandse zorgverzekeringsstelsel is echter sprake van een private verzekering, onder publieke randvoorwaarden. De omvang van het verzekerde pakket is in het Nederlandse stelsel door de overheid («de lidstaat») vastgesteld en wettelijk vastgelegd. Hoe en door wie de desbetreffende zorg wordt geleverd is, ook na de wijziging van artikel 13 Zvw, een aangelegenheid die wordt overgelaten aan marktpartijen, dat wil zeggen zorgaanbieders, zorgverzekeraars en verzekerden. Dit is in het bijzonder afhankelijk van het type (standaard)polis dat de verzekerde en de verzekeraar zijn overeengekomen en de contracten die zorgverzekeraars hebben gesloten met zorgaanbieders. Het onderscheid tussen natura- en restitutiepolissen is daarbij van belang (maar ook zijn allerlei tussenvarianten denkbaar en mogelijk). Typ hier de footer

26 Typ hier de footer

27 Betoogd kan worden dat het aan het voorgestelde artikel 13 Zvw ten grondslag liggende uitgangspunt dat bij een naturapolis de vergoeding voor behandelingen bij niet-gecontracteerde instellingen in een andere lidstaat op nihil gesteld mag worden, in strijd komt met het uitgangspunt van de richtlijn in artikel 7 dat de prestaties die binnenslands worden vergoed, ook bij behandelingen in een andere lidstaat op gelijke voet moeten worden vergoed.  Typ hier de footer

28 Zorgverzekeraars en zorgaanbieders treden daarbij op als concurrerende ondernemingen. De overheid heeft hierbij een kaderstellende rol. De (gereguleerde) marktwerking op deze drie markten moet zorgen voor prikkels tot doelmatig handelen. Tegelijkertijd is overheidsingrijpen nodig omdat de verschillende markten niet vanzelf goed kunnen functioneren, alsmede met het oog op de toegankelijkheid en betaalbaarheid van kwalitatief goede zorg voor alle burgers. Onder andere kan worden gewezen op het wettelijk voorgeschreven basispakket, de acceptatieplicht en het stelsel van de vereveningsbijdrage. Zorgverzekeraars hebben in het stelsel een regiefunctie, doordat zij met verzekerden zorgverzekeringsovereenkomsten sluiten, en zorg inkopen bij zorgaanbieders Typ hier de footer

29 Zij worden in de opzet van het stelsel scherp gehouden door de verzekerde, die kan stemmen met de voeten. Hij kan kiezen tussen zorgaanbieders die hij wil benaderen voor zijn zorgvraag. Hij kan ook jaarlijks overstappen van de ene zorgverzekeraar naar de andere en hij kan kiezen voor een ander type polis. In hoofdzaak is deze laatste keuze die voor een naturapolis of een restitutiepolis. Een naturapolis impliceert dat de verzekerde zich slechts kan wenden tot zorgaanbieders met wie de zorgverzekeraar een contract heeft gesloten. De zorgverzekeraar heeft daarbij wèl een zorgplicht. Bij een restitutiepolis heeft de verzekerde onbeperkte keuzevrijheid, maar daar zal veelal een hogere premie tegenover staan. Tussenvarianten van naturapolissen en restitutiepolissen zijn niet uitgesloten. Typ hier de footer

30 Uit de memorie van toelichting bij het voorstel voor de Zvw kan worden afgeleid dat de achtergrond van het bestaande artikel 13 Zvw is gelegen in het Europese recht. De jurisprudentie van het HvJ EU, zo werd gesteld, vereist dat – kort gezegd – verzekerden met een naturapolis behandelingen die zij laten verrichten door instellingen in andere lidstaten vergoed krijgen onder dezelfde voorwaarden als behandelingen bij instellingen die in Nederland zijn gevestigd. Deze jurisprudentie was destijds voor de wetgever aanleiding om in artikel 13 Zvw te bepalen dat – samengevat – bij niet-gecontracteerde zorg een zodanige vergoeding moet worden verstrekt dat deze geen «feitelijke hinderpaal» zou vormen om een behandeling in een andere lidstaat uit te laten voeren. Daarbij moet worden opgemerkt dat inmiddels duidelijk is dat het «hinderpaal-criterium» waarvan het huidige artikel 13 Zvw uitgaat, niet als een eis van Unierecht kan worden aangemerkt. Voorts is er destijds bovendien voor gekozen geen onderscheid te maken tussen binnenlandse en buitenlandse niet-gecontracteerde zorg. Het huidige in artikel 13 Zvw neergelegde «hinderpaal-criterium» is derhalve de weerslag van een door de Nederlandse wetgever gemaakte keuze. Typ hier de footer

31 Uit de memorie van toelichting bij het voorliggende voorstel tot onder meer aanpassing van artikel 13 Zvw, blijkt dat de regering met het voorstel beoogt het «hinderpaal-criterium» te laten vervallen.7 Voor restitutiepolissen voorziet het voorstel in een volledige vergoeding (naar de Nederlandse maatstaven), ook bij zorg die is verleend door aanbieders in het buitenland. Dit is in het voorstel expliciet vastgelegd. Het voorstel stelt ten aanzien van naturapolissen voor het zowel voor binnenlandse als buitenlandse zorgaanbieders mogelijk te maken daarin te bepalen dat niet-gecontracteerde zorg in het geheel niet wordt vergoed. Daarmee wordt het volgens het voorstel in geval van een naturapolis ook mogelijk niet-gecontracteerde zorg in het buitenland niet meer te vergoeden. Typ hier de footer

32 Op dit uitgangspunt wordt in artikel 13, tweede lid, Zvw een aantal uitzonderingen gemaakt. Recht op vergoeding van niet-gecontracteerde zorg bestaat wél bij acute zorg, wanneer de zorg of dienst niet op redelijke termijn of afstand beschikbaar is bij een gecontracteerde aanbieder, wanneer een contract met een zorgaanbieder is beëindigd maar de behandeling nog niet is afgerond, alsmede wanneer de zorgverzekeraar niet tijdig (voor het afsluiten van de polis voor het volgende jaar) kenbaar maakt met welke zorgaanbieders contracten zijn gesloten. Typ hier de footer

33 De twee nieuwe artikelen 13aa en 13a Zvw betekenen in wezen dat voor de eerstelijnszorg, alsmede verpleging en verzorging, het huidige systeem blijft bestaan. Verzekerden met een naturapolis kunnen zich voor deze vormen van zorg ook wenden tot niet-gecontracteerde aanbieders. De zorg wordt dan hetzij uit een persoonsgebonden budget vergoed, hetzij (deels) door de zorgverzekeraar. Artikel 13 Zvw is daarom vooral van belang voor tweedelijns extramurale en intramurale zorg. In het voorstel is voorts een aantal wijzigingen in de Wet marktordening gezondheidszorg voorgesteld, waarin bijzondere voorschriften worden gegeven betreffende het inkoopbeleid van zorgverzekeraars (artikelen 40a tot en met 40c van de Wet marktordening gezondheidszorg). Met deze voorschriften moet de non-discriminatie en transparantie bij de inkoop door zorgverzekeraars beter worden gewaarborgd. Typ hier de footer

34 RvS over zorginkoop Bij de behandeling van het voorstel in de Tweede Kamer is herhaaldelijk de vrees geuit dat de aanpassing van artikel 13 Zvw zou leiden tot een onverantwoorde verschuiving van de verhoudingen tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars ten gunste van zorgverzekeraars bij de onderhandelingen over inkoop van zorg. Gesignaleerd wordt dat reeds nu vooral voor kleinere partijen weinig te onderhandelen valt tegenover enkele zeer grote zorgverzekeraars. Die ongelijke verhoudingen zouden met de aanpassing van artikel 13 Zvw worden versterkt. Typ hier de footer

35 Typ hier de footer

36 […] de Afdeling begrijpt dat de aanpassing van artikel 13 Zvw aanleiding vormt om in de Wet marktordening gezondheidszorg bijzondere voorschriften voor te stellen inzake het inkoopbeleid van zorgverzekeraars. Met deze voorschriften wordt beoogd de non-discriminatie en transparantie bij de inkoop door zorgverzekeraars beter te waarborgen. De introductie van deze voorschriften laat echter onverlet dat effectief toezicht op de mededingingsverhoudingen en daadkrachtig optreden door de Autoriteit Consument en Markt en de Nederlandse Zorgautoriteit noodzakelijk zullen zijn om te kunnen bewerkstelligen dat deze doelen ook daadwerkelijk worden bereikt. Dat stelt ook hoge eisen aan, en rolvastheid bij, het functioneren van de betrokken overheidsinstanties. Typ hier de footer

37 AMENDEMENT VAN HET LID VAN DER STAAIJ C.S. Ontvangen 10 juni 2014
Artikel 40a 1.Zorgverzekeraars maken informatie openbaar over de wijze waarop zij bij de zorginkoop waarborgen dat zorgaanbieders non-discriminatoir worden behandeld. 2.Zorgverzekeraars maken informatie openbaar over de wijze waarop zij bij de zorginkoop rekening houden met de godsdienstige gezindheid, de levensovertuiging en de culturele achtergrond van verzekerden. Typ hier de footer

38 Nr. 19AMENDEMENT VAN HET LID PIA DIJKSTRA C.S. Ontvangen 10 juni 2014
Artikel 40a 1.Zorgverzekeraars maken ten behoeve van de inzichtelijkheid voor zorgaanbieders, voor ieder kalenderjaar uiterlijk op 1 april voorafgaand aan dat jaar de procedure van de zorginkoop en het zorginkoopbeleid bekend. Deze informatie heeft in ieder geval betrekking op: a.de verschillende fasen waaruit de zorginkoop bestaat en de termijnen waarbinnen de zorgaanbieder onderscheidenlijk de zorgverzekeraar in de verschillende fasen moeten reageren; b.de bereikbaarheid van de zorgverzekeraar gedurende de zorginkoop; c.het kwaliteitsbeleid dat de zorgverzekeraar bij de zorginkoop hanteert. . Typ hier de footer

39 2.Indien de zorgverzekeraar een wijziging aanbrengt in de zorginkoop, dan maakt hij dit tijdig bekend op dezelfde wijze waarop de bekendmaking, bedoeld in het eerste lid, heeft plaatsgevonden. 3.De zorgautoriteit kan, ten behoeve van een transparant verloop van de zorginkoop, nadere regels stellen ten aanzien van de informatie die zorgverzekeraars moeten bieden en de wijze van bekendmaking daarva Typ hier de footer

40 Nr. 21AMENDEMENT VAN HET LID PIA DIJKSTRA C.S. Ontvangen 10 juni 2014
Artikel 40a Zorgverzekeraars maken informatie openbaar over de wijze waarop zij bij de zorginkoop ruimte bieden aan nieuwe innovatieve toetreders in de markt van zorgaanbieders. Typ hier de footer

41 RvS over vrije artsenkeuze
Bij acute zorg is er overigens vaak geen mogelijkheid en geen gelegenheid voor de verzekerde om een keuze te maken. In andere gevallen van voorziene behandeling(en) zal de keuze veelal de zorgverlener zelf betreffen (het ziekenhuis waar de behandeling zal worden uitgevoerd). Soms zal het de arts of de specialist betreffen die de behandeling zal verrichten. In de praktijk zal de vraag waar de behandeling wordt uitgevoerd (en niet door wie) worden beantwoord aan de hand van de polis die door de zorgverzekeraar en de verzekerde is gesloten en die aansluit op de door de zorgverzekeraar gecontracteerde zorgaanbieders. Typ hier de footer

42 Het is aan de verzekerde of hij dat aanbod bevredigend vindt of niet (keuzevrijheid). In het laatste geval kan hij veranderen van zorgverzekeraar, voor zover de door de verzekerde verlangde zorg door een andere verzekeraar wordt aangeboden. Ook kan hij kiezen voor een restitutiepolis. Zoals hiervoor aan de orde is geweest, zijn beperkingen in de artsenkeuze dan ook vooral het gevolg van de door de verzekerde zelf gemaakte keuzes. Dat ligt anders indien er voor de verzekerde geen (betaalbare) alternatieven voorhanden zijn. Typ hier de footer

43 De rechtsverhouding tussen partijen in de zorg
De rechtsverhouding tussen partijen bij zorgverlening (patiënt, zorgaanbieder/verlener en zorgverzekeraar) kan worden gekarakteriseerd als een meerpartijenverhouding, althans een stelsel van samenhangende overeenkomsten, die deels bestuursrechtelijk (Zvw, Wet marktordening in de zorg), deels privaatrechtelijk (Zvw en WGBO/BW Boek 6) van aard is. De onderlinge afbakening tussen deze regelcomplexen is diffuus te noemen. De zorgverzekeraar heeft bij de uitvoering van de Zvw ook publieke en bestuursrechtelijke taken, als toebedeeld door de wetgever. De relatie tussen zorgverzekeraars en zorgverleners is complex, en staat onder druk van ontwikkelingen in de praktijk (verticale integratie) en op basis van het contractenrecht. Transparantie is beoogd, maar vooralsnog niet gerealiseerd, hetgeen zich uit in complexe juridische vragen, ook van privaatrechtelijke aard. Typ hier de footer

44 Verhouding zorgaanbieder/zorgverlener - zorgverzekeraar
Indien een privaatrechtelijke overeenkomst (hierna te noemen: “zorgovereenkomst”) tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar is gesloten, bepaalt deze zorgovereenkomst de rechtsverhouding tussen zorgverlener en zorgverzekeraar. In een dergelijke overeenkomst wordt veelal bepaald dat de zorgverlener zijn recht op loon ten aanzien van de uitgevoerde geneeskundige behandeling niet op de patiënt mag verhalen: de zorgverlener heeft dus op grond van zijn overeenkomst met de zorgverzekeraar én gezien het bepaalde in art. 7:461 BW (naar in beginsel wordt aangenomen - zie hierboven - de ‘uitzondering’) geen vordering op de patiënt. In plaats daarvan krijgt de zorgverlener een vordering op de zorgverzekeraar. Typ hier de footer

45 In zorgovereenkomsten die gesloten worden tussen zorgverleners en zorgverzekeraars is het niet zelden onduidelijk op welke wijze de oorspronkelijke vordering van de zorgverlener op de patiënt (ontleend aan de WGBO) aan de zorgverzekeraar wordt overgedragen. Er is mogelijk sprake van subrogatie (zie hierboven), maar niet zelden ook van cessie. In zorgovereenkomsten waarin dit aldus is geregeld, wordt de vordering van de zorgverlener op de patiënt gecedeerd aan de zorgverzekeraar. In de Zorgverzekeringswet, de Wet Marktordening Gezondheidszorg, de Regeling Declaratiebepalingen DBC’s en de daarbij behorende regelingen wordt geen expliciete privaatrechtelijke of bestuursrechtelijke regeling gegeven voor de wijze waarop de overdracht van vorderingen van zorgverleners op patiënten aan zorgverzekeraars dient te geschieden, dan wel rechtens geschiedt. Overdracht van de vordering lijkt niettemin in de praktijk te worden gezien als de aangewezen weg, naar wordt aangenomen ook aangezien er in bepaalde gevallen sprake kan zijn van niet-vergoede zorg, eigen risico, zorg die niet wordt vergoed krachtens polisvoorwaarden, etc. Typ hier de footer

46 Verhouding zorgverlener – patiënt
Tussen zorgverlener en patiënt bestaat een geneeskundige behandelingsovereenkomst. Deze overeenkomst ziet op het verrichten van geneeskundige behandelingen die rechtstreeks betrekking hebben op de persoon van de opdrachtgever of op een bepaalde derde (artikel 7:446 BW, de WGBO).  Typ hier de footer

47 Artikel 7:461 BW bepaalt dat de opdrachtgever (patiënt) aan de zorgverlener loon verschuldigd is, behoudens voor zover deze voor zijn werkzaamheden loon ontvangt op grond van het bij of krachtens de wet bepaalde dan wel uit de overeenkomst anders voortvloeit. Met de uitzondering wordt gedoeld op gevallen waarin – zoals in veel gevallen – een wettelijk verplichte ziektekostenverzekering maakt dat de verleende hulp voor rekening van de ziektekostenverzekeraar is (of bijvoorbeeld voor rekening van een bedrijfsgezondheidsdienst komt). De uitzondering doelt hierop (en is geformuleerd nog vóór invoering van de huidige Zvw). De regeling is van dwingendrechtelijke aard (art. 7:468 BW). Ten nadele van de patiënt kan niet worden afgeweken van de bepalingen WGBO. Typ hier de footer

48 De verwijzing ‘bij of krachtens de wet’ doelt van oorsprong op de Zfw, die de patiënt – kort gezegd - rechtstreeks recht gaf op geneeskundige behandeling zonder dat daarvoor loon verschuldigd was. In het huidige systeem van de Zvw en de WMG is van deze situatie geen sprake: de rechtsverhoudingen tussen zorgaanbieder, zorgverzekeraar en verzekerde/patiënt zijn ingebed in een samenstel van privaatrechtelijke overeenkomsten op een publiekrechtelijk gereguleerde markt. Sommige bevoegdheden die vroeger (Zfw) bij de overheid berustten (zoals de uitvoering van toegang tot het basispakket), zijn nu middels een systeem van contracts- en acceptatiedwang toebedeeld aan zorgverzekeraars (zie de bijlage). Typ hier de footer

49 Daarnaast is de NZa belast met het vaststellen van beleidsregels ter zake, die eveneens direct invloed hebben op de opgemelde driehoeksverhouding. Het aantal gevallen waarin rechtstreeks (bij of krachtens de wet) aanspraak is op behandeling is daarmee sterk ingeperkt (basispakket, omvang van de verzekeringsdekking, structuur vergoeding via natura- of restitutiepolis). Slechts bij zorg die onder het basispakket valt en waarvoor een DBC-vergoedingsregeling is overeengekomen tussen de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder of een betaalovereenkomst tussen deze partijen is overeengekomen, biedt een ‘bij of krachtens de wet’ regeling die de zorgaanbieder recht op loon geeft, waardoor de opdrachtgever (patiënt etc.) geen loonbetalingsverplichting heeft jegens de zorgaanbieder (het begrip ‘overeenkomst’ in art. 7:461 BW heeft een andere strekking). Typ hier de footer

50 Zorgaanbieder als hulppersoon van de zorgverzekeraar?
Een andere kwestie betreft de stelling dat bij natura-zorgverzekering de zorgaanbieder geen zelfstandige partij is, maar een hulppersoon van de zorgverzekeraar bij het uitvoeren van diens overeenkomst met de verzekerde/patiënt. Bij de uitvoering van een verbintenis kan de schuldenaar gebruik maken van de hulp van andere personen (de schuldenaar is dan voor hun gedragingen op gelijke wijze aansprakelijk als voor eigen gedragingen, art. 6:76 BW). Hulppersoon is ieder die bij de uitvoering van de verbintenis wordt ingeschakeld (ook zelfstandige hulppersonen). Als overeen wordt gekomen dat een bepaalde persoon de werkzaamheden verricht, is sprake van toepasselijkheid van art. 7:404 BW. Deze persoon moet dan de opdracht uitvoeren en is voor de uitvoering ook zelf verantwoordelijk, naast de juridische opdrachtnemer. Typ hier de footer

51 Gezien het feit dat een Wgbo-behandeling een bijzondere persoon vereist in de vorm van een bepaalde zorgaanbieder, is aannemelijk dat een zorgaanbieder bij natura-zorgverzekering niet gezien zal kunnen worden als een hulppersoon van de zorgverzekeraar maar als een opdrachtnemer. Daar kom bij dat verticale integratie in de zorg onder vuur ligt: met wetsvoorstel EK A (Wet verbod verticale integratie) wordt de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) aangepast om voorkomen dat zorgverzekeraars zelf zorg verlenen of zorg laten verlenen door zorgaanbieders waarin zij zeggenschap hebben (verticale integratie). Typ hier de footer

52 Het samengaan van de rollen van zorgverzekeraar en zorgaanbieder past niet binnen het zorgsysteem zolang dat nog in ontwikkeling is. Om die reden moeten constructies waarin een zorgverzekeraar overwegende zeggenschap verkrijgt over de activiteiten van een zorgaanbieder en constructies waarin een zorgverzekeraar als zorgaanbieder zelf zorg aanbiedt, worden voorkomen. Dit wetsvoorstel is op 24 juni 2014 aangenomen door de Eerste Kamer. Zorgverzekeraars, zorgaanbieders en verzekerden zijn in het zorgstelsel in een driehoeksverhouding gebracht op basis van gereguleerde marktwerking; daarbij is sprake van drie markten, de zorgverzekeringsmarkt, de zorginkoopmarkten de zorgverleningsmarkt. Deze markten blijven gescheiden. Typ hier de footer

53 Verhouding zorgverzekeraar-verzekerde
Eenieder is verplicht zich te verzekeren (Zvw) voor het in die wet bepaalde risico. Dit betreft (Artikel 1 Zvw). In deze wet en de daarop berustende bepalingen wordt verstaan onder: verzekeraar: een verzekeringsonderneming als bedoeld in de eerste richtlijn schadeverzekering; zorgverzekeraar: een verzekeraar, voor zover deze zorgverzekeringen aanbiedt of uitvoert; verzekeringnemer: een persoon die met een zorgverzekeraar een zorgverzekering heeft gesloten; zorgverzekering: een tussen een zorgverzekeraar en een verzekeringnemer ten behoeve van een verzekeringsplichtige gesloten schadeverzekering, die voldoet aan hetgeen daarover bij of krachtens deze wet is geregeld, en waarvan de verzekerde prestaties het bij of krachtens deze wet geregelde niet te boven gaan Typ hier de footer

54 De verzekeringsovereenkomst is privaatrechtelijk van aard, en onderworpen aan de bepalingen van het BW, met name Boek 6 en Titel 7.17 (verzekering). De verzekeringsovereenkomst is een wederkerige overeenkomst (artikel 6:261 BW). Vorderingen die uit een dergelijke overeenkomst voortvloeien ontstaan terstond nadat een prestatie is verricht (artikel 6:38 BW), tenzij partijen anders hebben bepaald (artikel 6:39 BW). Deze vorderingen zijn tevens vatbaar voor overdracht en verpanding (artikel 3:81 lid 1 jo. 3:98 BW). Typ hier de footer

55 Bijzondere contractuele kenmerken zorgverzekeringsovereenkomst Zvw
Acceptatieplicht; contractsdwang en contracteerplicht (art. 12 Zvw) Typ hier de footer

56 Bij de basiszorgverzekering betreft de dekking hetgeen bij of krachtens de Zvw is geregeld (art. 1 Zvw); de informatie inzake de aangeboden prestatie van de verzekeraar ligt daarbij vast, en is kenbaar. In de zorgpolis moet de gesloten zorgverzekering worden vastgelegd (art. 1, aanhef, 5 en 9 Zvw). De verzekeraar dient in modelovereenkomsten (art. 1 aanhef en onder j, Zvw) een overzicht te geven van de rechten en plichten die de verzekeringnemer, de verzekerde en de zorgverzekeraar jegens elkaar zullen hebben indien een overeenkomst volgens het betreffende model wordt gesloten (zie tevens art. 3 Zvw). Degene die een zorgverzekering wenst te sluiten, dient identiteitsgegevens te verstrekken, en de zorgverzekeraar is gehouden voor zover redelijkerwijs nodig voor de uitvoering van de zorgverzekering en de Zvw, de identiteit van de te verzekeren persoon vast te stellen (art. 4 Zvw). Medische gegevens of andere kenmerken van de aspirant-verzekerde zijn voor acceptatie niet van belang. Typ hier de footer

57 Behoudens bij ambtshalve zorgverzekering, gelden inzake begin en einde van de basiszorgverzekering de artt. 5-9 Zvw. Kort gezegd houdt dit in dat sprake kan zijn van (zo nodig) terugwerkende kracht, in afwijking van art. 7:925, eerste lid, BW. Zorgverzekeringen afgesloten binnen vier maanden na het ontstaan van de verzekeringsplicht kunnen terugwerken tot en met de dag waarop die verzekeringsplicht ontstond. Beëindiging van de zorgverzekering is geregeld in art. 6 Zvw, betreffende een aantal gevallen van beëindiging van rechtswege. Het opzegrecht van de verzekeringnemer is geregeld in art. 7 Zvw, met enige uitzonderingen. Voor de zorgverzekering geldt echter in afwijking hiervan (art. 7, derde lid, Zvw) dat de verzekeringnemer niet kan opzeggen indien een wijziging in de verzekerde prestaties ten nadele van de verzekeringnemer of de verzekerde rechtstreeks voortvloeit uit een wijziging van de bij of krachtens de artikelen 11 tot en met 14a Zvw gestelde regels over – kort gezegd – de inhoud van het basispakket. Typ hier de footer

58 Opzegging of ontbinding van de zorgverzekering wegens het niet betalen van de verschuldigde premie is geregeld in art. 8 Zvw. De zorgverzekeraar moet wel art. 7:934 BW in acht nemen, ook als er sprake is van niet-betaling van de eerste premie (art. 8, derde lid, Zvw). Bij de basiszorgverzekeringsovereenkomst ligt de inhoud van de prestaties vast, vgl. art Zvw: kort gezegd aanspraak op goede en adequate zorg waaraan behoefte bestaat. Aangezien ook de basiszorgverzekering een ‘normale’ privaatrechtelijke verzekeringsovereenkomst is, gelden voor uitleg de normale regels. Maar er is meer: in art. 64, eerste lid, Zvw is vastgelegd dat het College zorgverzekeringen de eenduidige uitleg van de aard, inhoud en omvang van de prestaties, bedoeld in art. 11 Zvw bevordert. Het College kan zorgverzekeraars met het oog hierop richtlijnen geven . Typ hier de footer

59 Uitdrukkelijk is (art. 15, eerste lid, Zvw) toepasselijkheid van art
Uitdrukkelijk is (art. 15, eerste lid, Zvw) toepasselijkheid van art. 7:941, eerste lid (mededelingsplicht bij verwezenlijking van het risico), en art. 7:957 BW (voorkoming of vermindering van schade, bereddingsplicht) uitgesloten. In afwijking van art. 7:952 BW (eigen schuld, opzet of roekeloosheid) is de zorgverzekeraar niet bevoegd een verzekerde prestatie geheel of gedeeltelijk te weigeren indien het intreden van het verzekerde risico aan de verzekerde is te wijten (art. 15, tweede lid, Zvw). Aangezien de zorgverzekeringsovereenkomst een reguliere privaatrechtelijke overeenkomst is, gelden hierbij ook de regels voor de toetsing (al dan niet ambtshalve) van algemene voorwaarden (afd BW en richtlijn 93/13/EEG). Typ hier de footer

60 De premie, de gevolgen van het niet-betalen van de premie en de bestuursrechtelijke premie zijn geregeld in de art g Zvw. Het eigen risico is geregeld in art Zvw. Beide regelingen wijken af van het reguliere verzekeringsrecht: premiebetaling bij de Zvw heeft een geheel eigen karakter, en een eigen-risicobepaling ontbreekt in Titel 7.17 BW. Typ hier de footer

61 Nieuw art. 13 Zvw 1. Voor zover de zorgverzekeraar dit in de modelovereenkomst heeft bepaald, worden zorg of andere diensten die verzekerd zijn op de in artikel 11, eerste lid, onderdeel a, bedoelde wijze, in een door de zorgverzekeraar te bepalen mate vergoed indien de verzekerde deze niet heeft betrokken van een aanbieder met wie zijn zorgverzekeraar een overeenkomst over deze zorg of diensten en de daarvoor in rekening te brengen prijs heeft gesloten of, indien zijn zorgverzekeraar over een ontheffing als bedoeld in artikel 49 van de Wet marktordening gezondheidszorg beschikt, van een aanbieder die bij zijn zorgverzekeraar in dienst is. Typ hier de footer

62 2. Zonodig in afwijking van het eerste lid heeft een verzekerde als bedoeld in dat lid recht op de in het derde lid, in combinatie met, indien van toepassing, het vierde lid bedoelde vergoeding van de voor de zorg of andere dienst gemaakte kosten indien: a. sprake was van een behoefte aan acute zorg of een acute andere dienst, b. de zorg of andere dienst niet op redelijke termijn of afstand beschikbaar was bij een zorgaanbieder met wie zijn zorgverzekeraar een overeenkomst als bedoeld in het eerste lid heeft gesloten of bij een bij hem in dienst zijnde zorgaanbieder, c. een overeenkomst tussen zijn zorgverzekeraar en een aanbieder als bedoeld in het eerste lid is beëindigd nadat de zorg of andere dienst waaraan de verzekerde behoefte had, reeds bij die zorgaanbieder was aangevangen, of Typ hier de footer

63 d. niet ten minste zes weken voorafgaande aan het kalenderjaar waarin de verzekerde de zorg of andere dienst genoot, op voor verzekeringsplichtigen eenvoudige wijze kenbaar was van welke gecontracteerde zorgaanbieders een verzekerde de zorg of dienst zou kunnen betrekken met daarbij de verschillen ten opzichte van het voorgaande kalenderjaar. 3. De vergoeding, bedoeld in het tweede lid, is gelijk aan de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte kosten, verminderd met een bij of krachtens de algemene maatregel van bestuur, bedoeld in artikel 11, voor de genoten vorm van zorg of andere dienst verschuldigd bedrag dat voor rekening van de verzekerde komt of met een bedrag dat op grond van artikel 19 of 20 voor eigen risico van de verzekerde blijft. Typ hier de footer

64 4. In de situatie, bedoeld in het tweede lid, onderdeel a, worden van de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte kosten buiten beschouwing gelaten de kosten die uitgaan boven hetgeen in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten. 5. Zo nodig in afwijking van het eerste lid behoudt een verzekerde als bedoeld in dat lid zijn bestaande vergoeding voor de desbetreffende niet-gecontracteerde zorg tot en met de dag waarop die zorg is geëindigd, indien zijn zorgverzekeraar de mate van vergoeding vermindert nadat de niet-gecontracteerde zorg waaraan de verzekerde behoefte had, reeds bij die zorgaanbieder was aangevangen. Typ hier de footer

65 6. De zorgverzekeraar neemt in de modelovereenkomst op:
a. de wijze waarop hij de vergoeding, bedoeld in het eerste lid, berekent, waarbij hij ervoor zorgt dat de berekeningswijze voor alle verzekerden als bedoeld in dat lid die een zelfde vorm van zorg of dienst behoeven, gelijk is, b. de uitzonderingen, bedoeld in het tweede lid, met de daarvoor geldende vergoeding, en c. de wijze waarop hij bij of krachtens de algemene maatregel van bestuur, bedoeld in artikel 11, bepaalde eigen bijdragen in de vergoeding verwerkt. Typ hier de footer

66 Tot slot De Zorgverzekeringsovereenkomst is een hybride rechtsfiguur: enerzijds wordt de zorgverzekeringsovereenkomst als privaatrechtelijke verplichte verzekering (basisdekking) beheerst door de regeling in de Zorgverzekeringswet, anderzijds gelden op het terrein van de zorg tal van andere specifieke gezondheids- en zorgrechtelijke regelingen maar daarnaast doet zich de situatie voor dat zorgovereenkomsten tevens te maken hebben met het reguliere verzekeringsrecht (met name, maar niet uitsluitend indien een zorgverzekeringsovereenkomst de basisverzekering ‘aanvullend’ overstijgt), het gewone burgerlijk recht maar tevens Europees recht (vrij verkeer, patiëntenrechten, geharmoniseerd sociaal zekerheidsrecht en verzekeringsrecht) en kwesties als mensenrechten. Tenslotte staat de juridische waardering van de zorgverzekeringsovereenkomst onder druk van het streven van de wetgever om te komen tot goede marktwerking en kwalitatief goede zorgverstrekking (‘cure’ en ‘care’). Typ hier de footer

67 Typ hier de footer