NPSF Patient Safety congress “Let’s get on with it!” – Orlando 2005

Presentatie over: "NPSF Patient Safety congress “Let’s get on with it!” – Orlando 2005"— Transcript van de presentatie:

1 NPSF Patient Safety congress “Let’s get on with it!” – Orlando 2005
Deze presentatie is gemaakt door Carolien Plaisier en Ian Leistikow, beiden staf Raad van Bestuur van het UMC Utrecht. Iedereen is vrij om de presentatie geheel of gedeeltelijk over te nemen. Het doel is een indruk geven van de onderwerpen die tijdens het NPSF congres in mei 2005 aan bod zijn gekomen. De inhoud hoeft niet overeen te komen met de visie of het beleid van het UMC Utrecht. Voor meer informatie over het congres en de NPSF zie Voor meer informatie over het project patiëntveiligheid in het UMC Utrecht zie

2 Inhoud 6 excuses Preventie Communicatie Leiderschap SMS
Toekomst patiëntveiligheid Conclusies Van 3 tot 6 mei hield de National Patient Safety Foundation (NPSF) haar jaarlijks congres in Orlando, Florida. De NPSF is een Amerikaanse stichting die sinds 1998 landelijk de ontwikkelingen met betrekking tot patiëntveiligheid bevordert en bekend maakt (zie Het congres werd bezocht door 1200 Amerikanen en enkele mensen uit Engeland, Denemarken, Canada, Singapore en Korea. Er kwamen zeer diverse onderwerpen aan bod, van zeer concrete maatregelen die genomen kunnen worden om postoperatieve wondinfecties te voorkomen tot algemene strategieën om patiëntveiligheid op de agenda te krijgen. Twee elementen kwamen in verschillende onderwerpen terug en vielen daardoor het meest op. Ten eerste het belang van heldere communicatie en het werken als team. Ten tweede de constatering dat veranderingen ter bevordering van de patiëntveiligheid, eenmaal ingevoerd, onomkeerbaar blijken. Mensen kunnen zich niet meer voorstellen dat ze voordien anders hebben gewerkt en willen niet meer terug. In deze presentatie zullen we enkele van de vele onderwerpen nader belichten

3 6 excuses Business case Evidence for action Values and leadership
Capacity and resources Power and autonomy Disclosure of errors Dit zijn de zes meest gebruikte excuses waarmee voortgang in patiëntveiligheid wordt gefrustreerd. De NPSF heeft een literatuurlijst opgesteld waarmee de excuses onderuitgehaald kunnen worden. Deze is beschikbaar op hun website. Business case: patiëntveiligheid zou geld kosten, maar blijkt vaak juist geld op te leveren Evidence: er is inmiddels toenemend bewijs over de ernst van de problematiek en over interventies die de veiligheid vergroten Capacity: veel interventies kosten veel minder tijd dan men denkt. 12 SIREs (Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie) per jaar kost 0,3fte. Dat is verwaarloosbaar op een begroting van een gemiddeld ziekenhuis Power: EBM moet prevaleren boven autonomie Disclosure: patiënten blijken er juist waardering voor te hebben als ziekenhuizen open zijn. Dit leidt niet tot meer claims.

4 Preventie Rapid Response Teams POWI Verpleegkundige

5 Preventie - Rapid Response Teams (1)
Wat is het? Waarom? Gevolgen: Australische studie: 65% ↓ MI, 24% ↓ mortaliteit Bellomo R, Goldsmith D and Uchino S, et al. A prospective before-and-after trial of a medical emergency team. MJA 2003; 179-7 50% reductie IC verblijf (Buist, 2002; BMJ) Rapid respons team (RRT) is een medisch spoed team dat gebeld kan worden als een patiënt verslechtert en de verpleging of behandelend arts twijfelt of de patiënt voor IC opname in aanmerking zal gaan komen. Het RRT kan zo interventies aanbevelen die voorkomen dat de patiënt verder verslechtert. Indien het RRT ten onrechte gebeld is, kan het de beller uitleggen waarom hij/zij niet had hoeven bellen. Hiermee vervult het RRT een educatieve functie. Gebleken is dat bij 70 % van de patiënten met een hartinfarct respiratoire problemen hebben tot aan 8 uur voor de aanval. (Schein et al. 1990) 66% van deze patiënten vertoont abnormale verschijnselen en symptomen die in 25 % van de gevallen worden herkend. (Franklin, 1994) Als een rapid respons team ingeroepen wordt, kan beter een diagnose gesteld worden en wordt in een vroeger stadium geanticipeerd op de situatie. In enkele ziekenhuizen in Nederland, waaronder het Reinier de Graaf Gasthuis, worden nu pilots uitgevoerd met een Spoed Interventie Team.

6 Rapid Respons Teams (2) Indicaties om RRT te bellen:
Bloeddruk < 70, > 130 mmHg. Hartfrequentie < 45, >125 per minuut Ademfrequentie < 10, >30 per minuut Pijn op de borst Altered mental status Twijfel bij behandelend arts Franklin and Mathew; Crit Care Med;1994;22:

7 Preventie - POWI Antibiotica profylaxe Hyperglycemie Niet scheren
Temperatuur Preventie van Postoperatieve Wondinfectie (POWI). Er werden 4 interventies genoemd om het aantal POWIs te verminderen: Antibiotica: St Louis University Hospital: 27% of antibiotics was administered appropriately. Mostly ab was given > 1 hour before surgery. Hyperglycemie: Niet zozeer het hebben van Diabetes, maar het hebben van een hoge bloedsuiker postoperatief leidt tot een verhoogde kans op POWI. Veel patiënten zonder DM blijken wel hyperglycemisch te zijn postoperatief. Glucose boven 220mg% geeft 5 tot 7 maal hogere kans op POWI (Pomposelli. JPEN 1998; 22:77) Scheren: verhoogt de kans op infecties (Seropian. Am J Surg 1971;121:251. Ko. Ann Thor. Surg 1992;53:301) Temperatuur: Perioperatieve normothermie verlaagt kans op POWI (Melling. Lancet. 2001;358:876)

8 Preventie – Verpleegkundige (1)
Bespreken van factoren die er toe leiden dat incidenten ontstaan Wegnemen van deze factoren Gekeken naar het meest voorkomende falen en potentiële oorzaken hiervan. Cultuur verandering en preventie: de rol van de verpleegkundige. In een ziekenhuis in Indianapolis is samen met verpleegkundigen gekeken naar de oorzaken van incidenten. Hierbij zijn eigenschappen van verpleegkundigen en van patiënten benoemd. Zo speelt mee: Patiënten: Complexiteit Voorspelbaarheid Stabiliteit Participatie in zorg en in besluitvorming Verpleegkundigen: Klinische besluitvaardigheid en redeneren Algemene zorgvaardigheden Samenwerking Leervermogen Systeem denken Werkomgeving: Tijdsdruk Informatie voorziening Procedure afspraken en communicatie Stress Condities: warm, koud, geordend, chaotisch etc. Meest voorkomende factoren die er toe leiden dat incidenten ontstaan: Vermoeidheid Personele samenstelling Omgevingsfactoren Mogelijke oplossingen: HFMEA’s uitgevoerd Werkdruk in kaart gebracht Werk gestandaardiseerd Zichtbare ‘alerts’ invoeren

9 Preventie – Verpleegkundige (2) Gevolgen
300 % toename van het aantal meldingen Aantal gemelde incidenten met schade is niet toegenomen 20 % daling verloop 20 % toename medewerkertevredenheid Door het actief betrekken van verpleegkundigen bij het onderzoek naar het ontstaan van incidenten gaven zij aan zich meer betrokken en begrepen te voelen. Alleen harder en beter werken helpt niet, beter opletten ook niet.

10 Communicatie SBAR Time-out Briefing CRM/TRM
Bij veruit de meeste incidenten speelt communicatie een belangrijke rol. In crisissituaties wil je niet dat de communicatie afhankelijk is van persoonlijke kenmerken van degene die communiceert (bv te weinig assertief, ontactisch, onduidelijk). Je wilt dat iedereen durft te spreken en een standaard stijl, en/of paar kernbegrippen die iedereen meteen begrijpt.

11 Communicatie - SBAR Situation Background Assessment Recommendation
Verpleegkundigen zijn getraind om beschrijvend en verhalend te vertellen. Artsen zijn juist getraind om problemen op te lossen “wat is er aan de hand”, “wat wil je dat ik doe”. Een van de middelen om deze kloof, die vaak veel onduidelijkheid schept en tijd kost, te overbruggen is het hanteren van een communicatie richtlijn. Bijvoorbeeld de SBAR.(vergelijk in huisartsenpraktijk de SOEP/SOAP regel) In deze richtlijn wordt aangegeven aan de verpleegkundige waaraan gedacht moet worden voordat de arts gebeld wordt.(bijvoorbeeld heb ik de status gelezen van de afgelopen 48 uur zowel medisch als verpleegkundig, wat waren de laatste controles, wat zijn de labuitslagen, etc.) Ten tweede is er een richtlijn over de informatie die telefonisch wordt doorgegeven: Situation: Wat is de situatie waarover je belt Background: Om wat voor een patiënt gaat het en welke informatie is van belang Assessment: Wat denkt de verpleegkundige wat het probleem is Recommendation: Wat verwacht de verpleegkundige van de dokter Een middel om dit te ondersteunen is een rapportage code voor de dienstdoende artsen. Zij rapporteren in SBAR en vragen verpleegkundigen op deze systematische wijze uit. Winst: Heldere communicatie vanuit hetzelfde vertrekpunt. Levert tijdswinst op en voorkomt misverstanden.

12 Communicatie – Time out
Bevestiging van Juiste patiënt Juiste kant/hoogte/locatie Juiste procedure Positie patiënt Aanwezigheid implantaten Vlak voor aanvang vertellen alle aanwezigen wie ze zijn en wat ze gaan doen. Dit voorkomt o.a. links-rechts verwisselingen en versterkt de onderlinge samenwerking. Afgelopen jaar heeft het Nederlandse oogziekenhuis de Golden Helix Award gewonnen omdat ze de time-out procedure had ingevoerd. De Amerikaanse Joint Commission on Accreditation of Healthcare heeft de time-out sinds juli 2004 verplicht gesteld voor alle ziekenhuizen die zij accrediteert.

13 Communicatie – Briefing
Doelen: Alle teamleden op één lijn brengen Rollen en verantwoordelijkheden benoemen Team voorbereiden op meest waarschijnlijk ongewenste gebeurtenissen Continue feedback en inbreng stimuleren Zeker zijn dat iedereen er klaar voor is Een uitgebreidere versie van de time-out is de “briefing”. Dit is afkomstig uit de luchtvaart, kost 2 à 3 minuten en houdt in dat er van alle teamleden kort benoemd wordt wat er van hen wordt verwacht als een procedure verkeert dreigt te gaan. De hoofdbehandelaar kan binnen 10 seconden voorkomen dat hiërarchie mensen remt door voorafgaand aan de procedure te zeggen: “als er iets dreigt te gebeuren dat ten nadele is van de patiënt verwacht ik van jullie dat je me er direct en duidelijk op wijst”. Als iemand vervolgens iets zegt, ook al is het onzin, wordt hier op gereageerd en wordt die persoon nadien bedankt. Ondermeer op vliegdekschepen is dit de gebruikelijke manier van doen. Als iemand zich ergens zorgen over maakt heeft hij of jij te weinig informatie. Het is dus altijd goed om zorgen te uiten.

14 Communicatie – CRM/TRM
Crew / Team Resource Management Gericht op samenwerken, communicatie, hiërarchie afzwakken, omgaan met fouten, “situational awareness” en besluitvorming Melden wordt nooit gestraft Veiligheidsdenken wordt beloond

15 Leiderschap Just culture EBM Meten Walkarounds

16 Leiderschap - Just culture
Hoogste baas moet het actief uitdragen “Dit is hoe we hier werken” Walk the talk Cultuur is de aarde waarin veiligheid kan worden geplant Just Culture: Directie moet hier vierkant achter staan, in woord en daad.

17 Leiderschap - EBM Afwijken van EBM zonder argumentatie zou ontoelaatbaar moeten zijn Het belang van de patiënt moet zwaarder wegen dan de autonomie van de hulpverlener

18 Leiderschap - Meten IHI trigger tools Wat is een trigger tool?
Meten van schade Welke triggers? De WHO ziet een Adverse Drug Event (ADE) ook als een medicatie fout. ADE’s zijn een van de grootste risco’s op schade. Slechts % van de events is gerapporteerd, omdat 90-95% van de ADE’s niet direct tot schade leidt. Toch zijn er een aantal aanwijzingen te vinden die op een adverse event zouden kunnen wijzen. Direct kan de schade ten gevolge van ADE’s niet gemeten worden. Wel kan er een gegeneraliseerde daling bereikt worden door gerichte interventies. Te denken valt aan medicatie die vooral wordt voorgeschreven bij allergische reactie op medicatie Narcan Clostridium positief bij meervoudig Anti-biotica gebruik Sederende medicatie en vallen Overplaatsing naar intensievere zorg (MC, IC, CCU) Het is dus niet zo dat het voorkomen van dergelijke triggers direct een signaal is voor een adverse event. Het is wel zo dat het de moeite waard is om bij het optreden van dergelijke triggers nader onderzoek te doen, dat wellicht leidt tot het inzichtelijk krijgen van ADE’s. Door status onderzoek kan gekeken worden wat de oorzaken zijn van de waarden van deze indicatoren en kan achterhaald worden of het gaat om een complicatie, adverse event of een incident. Voor dit onderzoek 2 onderzoekers ieder maximaal 20 minuten per status laten screenen. Ervaring wijst uit dat 85 % van de triggers door beide onderzoekers ontdekt werden. De wijze waarop deze tool gebruikt kan worden om te meten is terug te vinden op

19 Chart Review Triggers For Medication Events
Diphenhydramine Vitamin K Romazicon Anitemetics Naloxone Antidiarrheals Serum glucose <50 WBC <3,000 Platelet <50,000 Digoxin level > 2 Rising serum creatinine Oversedation / fall / lethargy / hypotension Rash Abrupt medication stop Transfer to higher level of care C. difficile positive PTT > 100 seconds INR >6 © 2005 Institute for Healthcare Improvement Zie

20 Leiderschap -Walkarounds
Periodiek door manager Veiligheidscultuur verankeren Vertrouwelijk Verandering Bij de walkaround is het belangrijk dat deze uitgevoerd door een persoon met aanzien. Te denken valt hierbij aan Medisch Manager. Deze gaat periodiek in gesprek met professionals om over veiligheid te praten. Hij kan vragen naar incidenten, onveilige situaties en ervaringen van de professional. Belangrijk is het vertrouwelijke karakter van de gesprekken. De gesprekken worden afgesloten met een kort (anoniem) verslag en een plan van aanpak voor mogelijke veranderingen om de veiligheid voor de patienten te verbeteren. Door in gesprek te gaan worden lijn en primairproces dichter bij elkaar gebracht. Als de baas veiligheid op de agenda heeft staan dan zal dat ook makkelijker op de agenda van de medewerker komen te staan. De walkaround is een manier om veilgheidscultuur te bereiken. Een van de doelstellingen voor de walkarounds zoals ze door de IHI worden georganiseerd is: 100 % van de medewerkers is doordrongen van het feit dat veilig melden van incidenten mogelijk is en zelfs gewenst gedrag is. Men heeft ervaren dat het aantal meldingen van incidenten stijgt. Met streeft naar een stijging van 400%. Ten slotte beveelt men aan om in de lijn patiëntveiligheid standaard op de agenda te zetten, te vragen naar de walkarounds de ervaringen en de acties die ondernomen zijn naar aanleiding van de afdelingsbezoeken. Een indicator voor succes zou kunnen zijn dat alle bij de walkarounds betrokken leidinggevenden een ander beeld hebben gekregen van incidenten en ADE die zich op hun afdeling afspelen.

21 Safety Management System
IHI trigger tools Totaal moet 5% omlaag Divisies kiezen één die 25% omlaag gaat Zo werken ze bij Catholic Health Partners, Cincinnati, Ohio. Indicatoren die zij verder gebruiken: Chronisch hartfalen: 30-day readmission reduce to 17.5 % Acute zorg: benchmarken: eindigen bij de eerste 25% Patienttevredenheid: benchmarken: bij eerste 25% Palliatieve zorg: voorkomen van ongewenste opnames

22 Toekomst Patiënt betrekken Meer patiënt gericht denken
Resultaten beloven aan stake-holders (patiënten!) De toekomst van patiëntveiligheid zal nog meer op de patiënt gericht zijn: de patiënten zelf een grotere rol geven en de focus verschuiven van de locatie (ziekenhuis) naar het proces (ziekte) waar de patiënt zich in bevindt.

23 Don’t let perfection get in the way of improvement
Conclusies Congres Heldere communicatie en het werken als team Veranderingen blijken onomkeerbaar Don’t let perfection get in the way of improvement