Diagnostiek bij allergie Winterklas 2007

Presentatie over: "Diagnostiek bij allergie Winterklas 2007"— Transcript van de presentatie:

1 Diagnostiek bij allergie Winterklas 2007
Dr. Hans de Groot, allergoloog, ErasmusMC, Rotterdam Govert Brinkhorst, kinderarts, MCA, Alkmaar Yolanda Meijer, kinderarts-allergoloog, UMCU, Utrecht (adviseur)

2 Leerdoelen: voedselallergie. diagnostiek gericht kunnen
Leerdoelen: voedselallergie diagnostiek gericht kunnen aanvragen en interpreteren geneesmiddelenallergie diagnostiek kunnen aanvragen en interpreteren urticaria en angiooedeem verschillen kunnen aangeven

3 Lieke, 2 maanden 2 weken huiduitslag :
rood, jeukend, over het hele lichaam huilen lokale therapie, stap 2, helpt niet echt zuigelingenvoeding op koemelkbasis zusje astmatische bronchitis Wat doet U ?

4 Lieke U denkt dat Lieke een koemelkeiwitallergie heeft
Wat waren hiervoor ook alweer de diagnostische verschijnselen?

5

6 Lieke U denkt dat Lieke een koemelkeiwitallergie heeft en U
verricht aanvullend onderzoek bloedonderzoek huidtesten verandert de voeding in een extensief hydrolysaat en spreekt een provocatietest af doet niets van dit al en behandelt het eczeem

7 Diagnostiek Anamnese Voedingsmiddel Sensibilisatieonderzoek
-bloedonderzoek -huidtesten provocaties

8 Hoe interpreteert u deze uitslagen ?
Lieke - uitslagen Totaal IgE: 20 kE/l sIgE: KM kl 3 kippenei klasse2 pinda klasse 2 vis, hazelnoten 0 Inhalatie neg. Hoe interpreteert u deze uitslagen ? SPT: KM +++, Kippenei ++, pinda 2+

9 Huidtest IgE Voordelen Voordelen snel resultaat 'alleen' venapunctie
sensitief zichtbaar voor de patient Voordelen 'alleen' venapunctie geen anafylaxis geen invloed medicatie Nadelen afhankelijk van kwaliteit onderzoeker allergeenextract moeilijke interpretatie bij eczeem gepigmenteerde huid medicatiegebruik geringe kans op allergische reacties Nadelen afhankelijk van kwaliteit lab gebruikte assay moeilijke interpretatie bij hoog totaal IgE IgE tegen CCD's

10 Positieve huidtest en negatieve serologie
soms afhankelijk van allergeen vruchten latex HEV b5 niet in RAST, wel handschoen fabricage handschoenen  andere epitopen bijzondere allergenen: zonnebloempitten bij laag totaal IgE

11 Reproduceerbaarheid variatie coëfficiënt
SPT binnen patiënt variatie: 5,96 % tussen patiënt variatie: 21,2 % ICT binnen patiënt variatie: 5,66 % tussen patiënt variatie: 11,6 %

12 Afkappunten voor verschillende allergenen versus waarschijnlijkheid
sIgE Afkappunten voor verschillende allergenen versus waarschijnlijkheid

13 s IgE - provocatie selectie centrumafhankelijk allergeenafhankelijk
leeftijdsafhankelijk < 0.35 kU/L ook nog reacties mogelijk

14 sIgE en SPT bepalingen niet geheel overlappend
Schade RP. Proefschrift 2001 n=785, verdenking voedselallergie, retrospectief :<4 jr KE, >4 jr pinda meest voorkomende sensibilisatie, beide + bij 56%

15 antigen sIgE neus/long/huid

16 bloedonderzoek alleen onvoldoende
Sensibilisatie is niet gelijk aan ziekte Allergische brug: - allergeen - specifiek IgE - symptomen in eindorgaan Is dit uit te lokken?

17 Voedselprovocaties = Gouden standaard
N = 170, < 12 mnd Verdenking KA : Anamnese, sens +/- 44 % positief Garcia-Ara MC, JACI 2001: 107:

18 Lieke Hoe groot schat U de kans in dat Lieke naast het eczeem ook een koemelkeiwitallergie heeft ?

19 Eczeem - voedselallergie
% Burks AW,J Ped 1988 Eigenmann PA, Pediatrics1998 Sicherer SH, JRSM 1997 ongeselecteerde populatie < 5 % Host A, 1990 volwassenen < 5 % ?? De Maat-Bleeker F, M ABK 1996 Munkvad M, ADVen 1984

20 Lieke U hebt de diagnose KEA gesteld en verandert de voeding in :
1. partieel hydrolysaat 2. intensief hydrolysaat 3. voeding op soja basis 4. aminozuurmengsel

21 Hydrolysaten - behandeling KEA
Intensief gehydrolyseerd Effectiviteit > 90%, richtlijn Am.Ac.Ped Giampietro PG et al, Sampson HA, et al 1992 Terheggen-Lagro S et al, Vanderhoof JA et al, 1997 Wei versus aminozuren, atopische dermatitis =, groeiverschil Isolauri E et al, J Ped 1995, Niggemann B et al, PAI non–allergene hydrolysaten bestaan niet Caffarelli C et al, Clin Exp all 2002

22 Lieke is nu 13 mnd - de uitslagen waren:
Tot IgE: 20 kE/l; sIgE: KM kl 3, kippenei klasse2 pinda klasse 2; vis, hazelnoten 0; Inhalatie neg. SPT: KM +++, kippenei ++, pinda 2+ Wat adviseert u over het eten van producten met pinda?

23 effecten op het te volgen dieet van:
Realiseer je, effecten op het te volgen dieet van: vroeg gestelde correcte positieve diagnose vroeg gestelde negatieve diagnose

24 Ter herinnering: Natuurlijk beloop voedselallergie
Koemelk 85 % tolerant 3e levensjaar Host et al PAI 2002;S15:23-8 Kippenei 66 % tolerant 5e levensjaar Boyano-Martinez et al JACI 2002;110:304-9 Pinda 20 % tolerant 6e levensjaar Skolnik HS et al JACI 2001;107:367-74

25 Afkappunten voor verschillende allergenen versus waarschijnlijkheid
sIgE Afkappunten voor verschillende allergenen versus waarschijnlijkheid

26 Advies ten aanzien van pinda bij Lieke 13 mnd, RAST pinda 2+:
Mag nu, >12 mnd, alle noten eten Alleen gekookte pinda-produkten Geen pinda-producten Geen pinda en boom-noten Geen van dit alles, eerst D/x herhalen, welke?

27 Advies ten aanzien van pinda bij Lieke 13 mnd, RAST pinda 2+:
D/x herhalen indien sIgE < 20 kU/l, DBPCF-test pinda Anders volledige eliminatie Beyer et. al. JACI 2004;112:202-7 praktisch: sensibilisatie-onderzoek herhalen, bij lage sensibilisatie provocatie open op de DB

28 Moet Lieke een Epipen junior krijgen naast een dieet vrij van pinda’s???

29 Moet Lieke ten tijde van een pindavrij dieet ook een Epipen voorgeschreven krijgen? altijd afhankelijk van de anamnestische reactie op pinda nee

30 Classificatie van anafylaxie
- OAS Flushing Jeuk Urticaria 1 bewustzijnsverlies Bradycardie, shock, hartstilstand Resp. insufficientie Idem 4 +incontinentie Idem 4 5 Idem 3 Idem 2 Gegeneraliseerd jeuk, uticaria huid Angst, licht in hoofd Idem 3 + ritmestoornissen, lichte hypotensie Heesheid, hoest, slikprobleem, piepen, cyanose Idem 3 + diarree 4 angst Tachycardie, pols toename > 15/min Rinorroe, pijn in de keel Idem 2 + herhaald braken 3 Veranderd activiteitenpatroon Verstopte neus, niezen + misselijkheid, braken 2 Neurol. Cardiovasc. Respir. Gastro- intest klasse

31 Instructie auto-injector adrenaline
letten op verloopdatum altijd meenemen wanneer te gebruiken, vanaf klasse 3 of hoger hoe te gebruiken hoe te handelen na gebruik: 112 geef instructies op schrift mee herhaal instructie na 2 mnd

32

33 Patientenverenigingen
Nederlands Anafylaxis Netwerk Voedselallergie

34 Leermomenten Waarde sIgE Waarde huidpriktest
Overlap en complementaire waarde beiden semi-kwantitatief sIgE Voedselprovocatietest Noodzaak van EpiPen/Anapen en instructie

35 Casuïstiek Winterklas 2007
geneesmiddelen-allergie

36 Jennifer, 2 jaar 11 mnd amoxicilline iv bij pneumonie, na 36 uur rode pukkeltjes en huid als “schuurpapier”, jeukend, geen urticaria 16 mnd LWI - erythromycine, na ½ dosis jeukende huiduitslag cotrimoxazol verergering van de huiduitslag 22 mnd LWI - azithromycine, na 72 uur “rode pukkeltjes, jeukend

37 Jennifer “Gevoelige huid” Geen aanwijzingen voor atopie
Familie-anamnese: Vader hooikoorts Zusje zelfde reacties op antibiotica LO / gevoelige huid, geen afwijkingen Wat doet U ? En waarom???

38 Doel van diagnostiek geneesmiddelenallergie
Aantonen dan wel uitsluiten van een IgE gemedieerde penicilline allergie, met consequenties voor een volgende antibioticumkeuze Voorkomen van anafylaxie Voorkomen van over-diagnose Apter et al JACI 2004;113;764-70

39 Allergische reacties op geneesmiddelen:
Indeling-1 Voorspelbare adverse reacties (dosis-afhankelijk, gezonden) overdosering / toxiciteit bijwerking (farmacologisch) secundaire effecten (diarree, schimmel bij antibiotica) interacties (terfenadine en grapefruit)

40 Allergische reacties op geneesmiddelen:
Indeling-2 Onvoorspelbare adverse reacties (dosis-onafhankelijk, gevoelige personen) intolerantie (overgevoelige patiënt voor een bepaalde stof) idiosyncrasie (hem. anemie bij G6PD-def. en anti-malaria) allergie

41 Gell en Coombs classificatie van immuungemedieerde allergie
Type I IgE urticaria, anafylaxie Type II Complement gemedieerde cytotox cytopenie Type III Immuuncomplex depositie vasculitis nefritis Type IV vertraagde type dermatitis hepatitis

42 kliniek geneesmiddelreactie
Enkele urticaria Maculopapulair exantheem + pruritus Toxische epidermale necrolyse Anafylactische shock

43 Diagnostiek Jennifer Anamnese zie boven Bloedonderzoek
-spec IgE tegen Penicilline-G negatief -spec IgE tegen amoxycilline negatief Huidtesten epicutaan intracutaan Provocaties gepland

44 Geneesmidelenallergie stap 1: anamnese
Welke medicatie? Co-medicatie? Voortgezet? Tijdsrelatie tussen toediening en symptomen? Aard en ernst van de symptomen en evt. behandeling? Voor welke infectie antibiotica? Bacteriële producten als oorzaak van de uitslag?

45 Diagnostiek stap 2: aantonen van IgE
Aantonen van IgE antistoffen, type I allergie RAST – vaststellen antistoffen tegen penicilline kern Huidtesten: eerst SPT, daarna gefaseerd ICT IgE gericht tegen major determinants (poly-l-lysine = PPL) IgE gericht tegen minor determinants (MDM) IgE gericht tegen zijketens in AMX of AMP Commerciële kits verkrijgbaar tot 1995 in VS en 2005 in Europa, nu weer via Diater Lab te Madrid beschikbaar

46 Diagnostiek Rodriquez-Bada, Blanca et al. – Allergy 2006;61:947-51
N = 22 ( 9 PPL +, 10 MDM +, 3 beide + ) Urticaria, anafylaxie, shock Identieke huidreacties met de nieuwe kit RAST-inhibitie : kwalitatief en kwantitatief gelijkwaardig (figuur) Specificiteit 100 % (n = 40 controles)

47 Rodriquez-Bada, Blanca et al. – Allergy 2006;61:947-51

48 Geneesmiddelenallergie stap 2: huidtest
0,5 % - 10% 1-3% 50-70% Frequentie allergische reacties bij peni + Peni huidtest uitslag Anamnese peni allergie

49 Geneesmiddelenallergie stap 3: provocatietest
Bij negatieve huidtest Oraal Oplopende dosering Aansluitend monitoring vitale functies

50 Penicilline Allergie Verdenking type I Als huidtest negatief is:
Bij milde klachten na de voorgaande toediening : opnieuw geven Bij ernstige klachten na de voorgaande toediening: bij voorkeur alternatief, bij dringende indicatie via een proefdoseerschema toch penicilline

51 Penicilline Allergie Verdenking type I Als huidtest positief is:
Geen penicilline meer, Geen cefalosporines van de 1e of 2e generatie Geen imipenem Overleg over meest geschikt alternatief met de bacterioloog Bij absolute indicatie: desensibilisatie mogelijk

52 Huidtest geneesmiddelallergie
Verschil intracutaan en pricktest? Hoe te testen voor azithromycine, ciprofloxacin en cotrimoxazol?

53 Overige Antibiotica Huidtesten niet altijd betrouwbaar mogelijk
Afhankelijk van anamnese over tijdsbeloop, co-medicatie en de ernst van de reactie Advies: alternatief antibioticum Bij dringende indicatie: desensibilisatie (o.a. co-trimoxazol, vancomycine) volgens protocollen in de literatuur

54 “Allergisch voor alles” – in de praktijk
Anamnese en tijdsrelatie van groot belang Diagnostiek niet altijd betrouwbaar mogelijk Vaak waarschijnlijkheidsdiagnose en advies o.b.v. literatuur Beleid afhankelijk van de indicatie voor een bepaald geneesmiddel

55 Diagnostiek bij allergie Winterklas 2007
Casus 3, urticaria

56 Anne - Roos, 1 ½ jaar 6 mnd urticaria, in Portugal
R/ prednison, antihistaminica relatie wasmiddel ? 12mnd acute aanval van urticaria, jeukend, conjunctivitis bij vader op de arm R/antihistaminica i.m. oorzaak ?? Tijdens aanvallen niet ziek

57 Anne - Roos Urticaria Eczeem, matig onder controle Familie-anamnese:
moeder hooikoorts vader hooikoorts, eczeem Wat is de voorafkans dat Anne-Roos atopisch is ?

58 kans op een allergische aandoening?
zonder atopische ouders 10% met 1 atopische ouder 25% met 2 atopische ouders 60%

59 Anne - Roos Urticaria Eczeem, matig onder controle Familie-anamnese:
moeder hooikoorts vader hooikoorts, eczeem Wat doet U ?

60 Beschrijf de efflorescenties
urticae (kwaddels), grootte wisselt erytheem

61 Uw dd? Urticaria t.g.v. infectie E.C.I. allergie andere oorzaak ….
Wat doet u ??

62 Anne-Roos Conclusie? Bloedonderzoek Huidtesten niet verricht
algemeen normaal allergieonderzoek KE 14.5, pinda 9.7, hazelnoot 0.7 Inhalatie negatief complement niet verricht virale diagnostiek niet verricht Huidtesten niet verricht Conclusie?

63 Anne- Roos, beloop Optimaliseren behandeling eczeem
Antihistaminica zo nodig Geen dieet !!! Nu 1 jaar later Geen aanvallen meer gehad

64 DD urticariele symptomen
d Close this Window   

65 verschil urticaria en angio-oedeem
Urtica - centrale zwelling omringd door reflex erytheem - jeukend, brandend - passagere in 1-24 uur Angio-oedeem - acute zwelling - pijn >> jeuk - mucosa doet mee - resolutie tot 72 uur

66 angio-oedeem urticaria
tgv C1-INH-deficientie egale zwelling huid circumscripte zwelling gezicht, extremiteiten overal genitalien tpv agens larynx-oedeem wespensteek in orofarynx darmen: buikpijnaanval antihistaminica antihistaminica H1 (+H2) adrenaline niet-sederend, sederend zeer effectief preventie agens C1-INH- concentraat/FFP androgenen antifibrinolytica

67 Classificatie urticaria en angio-oedeem
RA, SLE pollen, medicijn NSAID, additieven auto-immuun allergisch pseudoallergisch anders ACE remmer 1:50000, aut domin Hereditair HEA verworven Angio-oedeem wind na 3-8 uur na 1-5 min koude druk dermografie fysisch acuut <6wk chronisch idiopatisch urticaria

68 boodschap Urticaria Frequent voorkomend
Zelden allergische genese: Anamnese Veelal idiopatisch of infectie-gerelateerd Differentieer van angio-oedeem (andere genese)