Zorgaanbiedersdag GGZ Achmea divisie Zorg & Gezondheid

Presentatie over: "Zorgaanbiedersdag GGZ Achmea divisie Zorg & Gezondheid"— Transcript van de presentatie:

1 Zorgaanbiedersdag GGZ Achmea divisie Zorg & Gezondheid

2 Marion Frizo - Procesmanager Control
Welkom! Workshop Control 25 juni 2013 Marion Frizo - Procesmanager Control Achmea divisie Zorg & Gezondheid

3 Agenda Introductie Achmea divisie Zorg & Gezondheid
Actualiteiten & doelstelling Control(es) Control(es) binnen Achmea divisie Zorg & Gezondheid Type controles GGZ controles Vervolgstappen en ontwikkelingen

4 Introductie Achmea divisie Zorg & Gezondheid
Samen met onze partners werken wij aan gezondheid! Ons hoger doel: Samen werken wij aan gezondheid en verzekeren u van zorg. Onze ambitie: Vóór 2020 kan iedereen vertrouwen op de beste zorg Onze ambitie: Vóór 2020 kan iedereen vertrouwen op de beste zorg. Kwaliteit en veiligheid van zorg Solidariteit Zorginfrastructuur Betaalbaarheid van de zorg Innovatie Bijna 5 miljoen klanten Ruim 3,735 medewerkers Plus 880 medewerkers Zorgdiensten voor derden Wij kopen 16,5 miljard zorg in per jaar 6 zorgmerken Drie kernlocaties

5 Introductie Achmea divisie Zorg & Gezondheid
Kenniscentrum Productmanagement Divisie Control P&O Communicatie Programmabureau & Integratie Finance & Risk VM - IT Zorgdiensten Directiesecretariaat Risk & Compliance Facilitaire Zaken & huisvesting Actuariaat Klant Contact Commercie Zorginkoop Operations Zorg & Gezondheid

6 Agenda Introductie Achmea divisie Zorg & Gezondheid
Actualiteiten & doelstelling Control(es) Control(es) binnen Achmea divisie Zorg & Gezondheid Type controles GGZ controles Vervolgstappen en ontwikkelingen

7 Actualiteiten & doelstelling Control(es)

8 Algemeen: de NZa als toezichthouder
De NZa maakt en bewaakt de zorgmarkten in Nederland De NZa stelt tarieven, prestaties en budgetten vast waar dat moet. Waar het kan, mogen verzekeraars en zorgaanbieders zelf onderhandelen over de inhoud, de prijs, de kwaliteit en doelmatigheid van de te leveren zorg De NZa adviseert de minister over de spelregels die nodig zijn in de zorg en signaleert mogelijke inconsistenties en belemmeringen. De adviezen van de NZa zijn gebaseerd op feiten, op onderzoeksdata en analyse De NZa houdt toezicht op het gedrag van zorgverzekeraars en zorgaanbieders. De NZa ziet erop toe dat spelers zich houden aan wet- en regelgeving, zijnde de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) Doel van het toezicht is een marktsituatie creëren waarin consumenten erop kunnen vertrouwen dat zorgmarkten goed werken en zorgverzekeraars en zorgaanbieders hun wettelijke verplichtingen nakomen. Het toezicht is onderverdeeld naar drie categorieën: Markttoezicht Nalevingstoezicht Uitvoeringstoezicht De NZa handhaaft middels niet wettelijke en wettelijke instrumenten Bron: NZa 8

9 Agenda Introductie Achmea divisie Zorg & Gezondheid
Actualiteiten & doelstelling Control(es) Control(es) binnen Achmea divisie Zorg & Gezondheid Type controles GGZ controles Vervolgstappen en ontwikkelingen

10 Control(es) binnen Achmea divisie Zorg & Gezondheid – Het Controlegebouw

11 Control(es) binnen Achmea divisie Zorg & Gezondheid
Verantwoording afleggen aan NZa over rechtmatigheid zorguitgaven die betrouwbaar (95%) en nauwkeurig (97%) is Niet rechtmatige kosten mogen niet ten laste van de zorgverzekeringswet (Zvw) gebracht worden Toenemende druk van VWS en toezichthouders Schadelast beheersing teneinde zorg betaalbaar te houden

12 Agenda Introductie Achmea divisie Zorg & Gezondheid
Actualiteiten & doelstelling Control(es) Control(es) binnen Achmea divisie Zorg & Gezondheid Type controles GGZ controles Vervolgstappen en ontwikkelingen

13 Type controles Systeemcontroles Formele controles Materiële controles
Fraude onderzoeken 13

14 Type controles: systeemcontroles
X V Achmea declaratie € 14

15 Type controles: formele controles
Nza NR/CU D Ontbreken van declaratiecode en prestatiecode op declaratie 10.1. Privacyverklaring Opnemen van een declaratiecode en prestatiecode op de factuur blijft buiten toepassing indien de cliënt en de zorgaanbieder gezamenlijk een verklaring hebben ondertekend overeenkomstig bijlage 1. 10.2 Inzenden verklaring De verklaring bedoeld in artikel 10.1 dient vóór, doch uiterlijk op het moment van indiening van de factuur bij de zorgverzekeraar in het bezit te worden gesteld van de zorgverzekeraar van de cliënt. Achteraf controles Zwart/wit Wet- en regelgeving Controles gericht op parallel, serieel of duur CONTROLE ”Blinde factuur” geen privacyverklaring ontvangen  Afwijzen Nza Spelregels DBC registratie GGZ 2013 │ vRG13a Openen initiële DBC Artikel 2.3.1 Een initiële DBC openen omdat de patiënt terug in zorg komt De hoofdbehandelaar moet een initiële DBC (en zorgtraject) openen als de bekende patiënt terug in zorg komt, maar waarbij er al meer dan 365 dagen verstreken zijn sinds het sluiten van de vorige DBC. CONTROLE Diagnose is gelijk aan eerdere declaraties voor dezelfde patiënt  Afwijzen CONTROLE Looptijd DBC > 365 dagen  Afwijzen 15

16 Type controles: materiële controles
Achteraf controles Gebaseerd op data-analyse (spiegels /benchmarks) Opvragen aanvullende informatie Enquête onder patiënten Dossier onderzoek Proces onderzoek 16

17 Type controles: materiële controle
Feitelijke levering Gepast gebruik Stand van de wetenschap en praktijk 17

18 Type controles: materiële controle – feitelijke levering
Heeft de zorg daadwerkelijk plaatsgevonden? Feitelijke levering: “I’m the doctor who brings the cards. I’m a cardiologist.” 18

19 Type controles: materiële controle – gepast gebruik
Was de geleverde zorg ook de meest aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de patiënt? kwaliteit en doelmatigheid “This prescription won’t make you feel better but it will stop your whining and make everyone else feel better. 19

20 Type controles: materiële controle – stand wetenschap & praktijk
Alleen zorg die aan dit criterium voldoet, valt onder het basispakket van de Zvw Stand van de wetenschap en praktijk: CVZ: “door de internationale medische wetenschap voldoende beproefd en deugdelijk bevonden” verschenen literatuur wetenschappelijke onderzoeken gezaghebbende meningen van specialisten Evidence based medicine “It’s a pacemaker for your heart, plus you can download apps for your liver, kidneys, lungs, and pancreas!” 20

21 Type controles: fraude onderzoek
Signaal gedreven: Verzekerden Andere zorgverzekeraars Andere zorgaanbieders 21

22 Agenda Introductie Achmea divisie Zorg & Gezondheid
Actualiteiten & doelstelling Control(es) Control(es) binnen Achmea divisie Zorg & Gezondheid Type controles GGZ controles Vervolgstappen en ontwikkelingen

23 Voorbeelden van controles GGZ
Voorbeelden van systeem controles GGZ: Controle op verzekeringsrecht Controle op ontbrekende declaratiecode (velden) Controle op ontbrekend zorgtrajectnummer (velden) Voorbeelden van formele controles GGZ: Controle op aanwezigheid privacy verklaring Tariefscontrole Controle op (maximaal) aantal zittingen Voorbeelden van materiële controles GGZ: Controle op hoofdbehandelaar Controle op verwijzing Praktijkvariatie Voorbeelden van fraudeonderzoeken en controles GGZ: Controle GGZ verrichtingen voor kinderen <3 jaar Controle op bemoeizorg Dyslexie behandelingen eerste lijn

24 Agenda Introductie Achmea divisie Zorg & Gezondheid
Actualiteiten & doelstelling Control(es) Control(es) binnen Achmea divisie Zorg & Gezondheid Type controles GGZ controles Vervolgstappen en ontwikkelingen

25 1. Verleg het controleproces daar waar mogelijk naar het zorgveld
3. Ontwikkelingen Controles meer vóór in de keten: Snellere correctie van uitval Alleen juiste declaraties indienen, versimpelt het proces Minder foutregels in de achteraf controle Verschuiving formele naar materiële controle Toenemende trend om vanuit ZN verband te acteren Eenduidigheid voor zorgaanbieders Ontwikkeling en gebruik van (betere) standaarden Gedeelde kennis hoe om te gaan met complexe controles Duidelijkheid voor toezichthouders Snellere actie naar zorgaanbieders Aandacht NZa, politiek en media Toenemende aandacht van de politieke arena Verscherpte aandacht vanuit NZa m.b.t. rechtmatigheid uitgekeerde schade Media stelt steeds meer (kritische) vragen; behoefte aan transparantie neemt toe 1. Verleg het controleproces daar waar mogelijk naar het zorgveld 2. Ontwikkelingen steeds vaker initiatief van alle zorgverzekeraars (in ZN verband) 3. De zorgverzekeraars moeten een betere toetsing opzetten op de GGZ om te voorkomen dat er meer wordt vergoed dan wat op grond van de Zvw verzekerd is. 2. Uniformiteit over controleregels vanuit ZN verband 25