Masterclass-2      . Masterclass 2       Veiligheid, veiligheid Een gewaarschuwd mens…

Presentatie over: "Masterclass-2      . Masterclass 2       Veiligheid, veiligheid Een gewaarschuwd mens…"— Transcript van de presentatie:

1 Masterclass-2      

2 Masterclass 2       Veiligheid, veiligheid Een gewaarschuwd mens…

3 Masterclass-2       Bedreigingen

4 Masterclass-2       BP-Trans-Ocean-Haliburton Directe schade (tot nu toe) 1 miljard Schadeclaims: 15 miljard Verlies aan marktwaarde 60 miljard (en oja: 11 doden!)

5 Masterclass-2       En dan maakt de brandweer de binnenstad uit

6 Masterclass-2       Delft 1654

7 Masterclass-2       Th.G. v.d. Schuer 1682: Zwarte Dood 1346-1350: 1/3 van de bekende wereldbevolking uitgeroeid door de zwarte dood

8 Masterclass-2       Maar dit zijn ook rampen

9 Masterclass-2       AEX sinds 1952

10 Masterclass-2       Note: Financial Crisis is Missing Onrust in probleemwijken Links extremisme Landelijke black-out electriciteit Rechts extremisme IJzelZeer zware storm Zware sneeuwstormBeïnvloeding aandelenmarkt Overstromingen EDO, DR14 Moedwillige langdurige electriciteitsuitval Nucleair incident Overstroming Rijn-IJssel Moedwillige verstoring electriciteit Confrontatie extreem rechts - allochtonen Moslim extremisme Chemisch incident Moedwillige verstoring gaslevering Massapolarisatie Criminele inmenging vitaal bedrijfsleven Verstoring IP-netwerk (ICT) Olie geopolitiek Dierenrechtenextremisme Politiek salafisme met geweld Moedwillige ICT-uitval vitale sector Dierenrechtenactivisme Beïnvloeding openbaar bestuur Hitte-droogte Ernstige grieppandemie Milde grieppandemie Enclavevorming Natuurbranden Politiek salafisme BeperktAanzienlijkErnstigZeer ernstigCatastrofaal Zeer onwaarschijnlijk Onwaarschijnlijk Mogelijk Zeer waarschijnlijk Waarschijnlijk Schade Kans Nationale strategie risico beheersing Zeer onwaarschijnlijk?? Zeer waarschijnlijk??

11 Masterclass-2       Security was ook altijd wel een probleem 390BC 1972 1991 1605

12 Masterclass-2       Hij heeft geen kleren aan Eindigen als rapport van het OVV?

13 Masterclass-2       Wij zijn een vluchtelingen land Portugese joden Hugenoten Koningen Iedereen die ruzie had met de autoriteit stapte van de hoogvlakte af de modder van de lage landen in om met rust te worden gelaten WIJ HATEN DUS REGELS EN HANDHAVERS

14 Masterclass-2       Waterschappen Schieland (1273) Rijnland (1286) Delfland (1319)

15 Masterclass-2       Waarom dus overheid Om dingen te doen die we individueel niet kunnen –Omdat we geen macht hebben –Of omdat we er geen verstand van hebben Dan maken we eerst een regel –Daar praten we ook heel lang over En dan handhaven we hem –Politie –Inpecteuren

16 Masterclass-2       Dat moet toch even kunnen Maar we blijven een land van dat mag eigenlijk niet

17 Masterclass-2       Primaat van de markt Waarborg de continuïteit van uw onderneming en beheers bedrijfsrisico's. Of stel als ondernemer uw privésituatie veilig, nu en in de toekomst. ABN AMRO heeft een passende verzekering voor iedere situatie. … zijn ABN AMRO Nederland en ABN AMRO Private Banking nu volledig in eigendom van de Nederlandse staat. Dat is goed nieuws. Hierdoor ontstaat een nog sterkere waarborg voor alle klanten en medewerkers. We willen wel risico’s nemen als de problemen maar kunnen worden afgewenteld op ambtenaren onder de Balkenende norm en op de belastingbetaler zonder miljoenenbonus

18 Masterclass-2       Systeem De mens in twee hoedanigheden: de goeden en de slechten

19 Masterclass-2       Systeem en mythe De veronderstelling dat onze ingreep de enige verandering zal zijn is meestal fout De veronderstelling dat mensen zich hetzelfde blijven gedragen ook En dat procesbesturing mogelijk en succesvol kan zijn zonder dat iemand waar het ook weer om begonnen was is de meest onjuiste

20 Masterclass-2       Wetenschap Hoe werkt het hier –En hoe kunnen we daar aan sleutelen Waarom –Al was het maar in de vorm: “waarom deden we het ook al weer?” –Dat leidt uiteindelijk ook naar existentiele vragen –En dat is ook de bedoeling

21 Masterclass-2       Denkmodel van Reason OK ? Probleem Wat is het Eerder gezien ? Lijkt het ergens op? Denken Proberen en zien wat er van komt Gebruik de opgeslagen regel Probleem opgelost? ja Ja ja Nee No Nee ja Ja Nee Vaardig- heden Regels Kennis

22 Masterclass-2       Zoek de verschillen

23 Masterclass-2       Zoek de verschillen

24 Masterclass-2       Denkmodel van Reason OK ? Probleem Wat is het Eerder gezien ? Lijkt het ergens op? Denken Proberen en zien wat er van komt Gebruik de opgeslagen regel Probleem opgelost? ja Ja ja Nee No Nee ja Ja Nee Vaardig- heden Regels Kennis

25 Masterclass-2       GA TERUG Keer om ……

26 Masterclass-2       Denkmodel van Reason OK ? Probleem Wat is het Eerder gezien ? Lijkt het ergens op? Denken Proberen en zien wat er van komt Gebruik de opgeslagen regel Probleem opgelost? ja Ja ja Nee No Nee ja Ja Nee Vaardig- heden Regels Kennis

27 Masterclass-2       We kunnen niet te veel tegelijk aan ons hoofd hebben Als we worden afgeleid Vallen we terug op vaardigheden En vergeten dus dingen Die ons soms het leven kosten

28 Masterclass-2       NAT WEGDEK

29 Masterclass-2       Bewustzijn Centrale proces INFORMATIE Model van Ap Dijksterhuis

30 Masterclass-2       Het is maar hoe je het bekijkt YSWYETS

31 Masterclass-2       Je moet ook naar de kans kijken

32 Masterclass-2       We zijn notoir slecht met kansen

33 Masterclass-2       Wij zijn slecht met kansen Dat is meestal een goede overlevingsstrategie Als je ziet dat een leeuw je neefje op eet is het wel handig als je er vervolgens van uitgaat dat dat hetgene is wat leeuwen doen: mensen opeten Als vervolgens een leeuw zomaar voorbij loopt is dat niet meteen een reden om je mening over leeuwen te herzien. Dat werkt echter niet goed als iets gewoonlijk goed afloopt of een tijdje Maar soms niet

34 Masterclass-2       Dat moet ook wel Voor zover bekend is niemand ooit ouder geworden dan 150 jaar Dat kan een deprimerende gedachte zijn Maar de helft van alle mensen die ooit hebben geleefd leeft nog. Daar putten we dan weer hoop uit……….

35 Masterclass-2       Mortaliteit Roken5*10 -3 Verkeer (1999)8*10 -5 Bliksem5*10 -7 Aardgas4*10 -7 Bijensteek2*10 -7 Dijkdoorbraak1*10 -7 Schiphol2*10 -8 Chemie6*10 -9 Lage mortaliteit dus de kans dat het onszelf overkomt is laag

36 Masterclass-2       Mortaliteit Roken5*10 -3 Verkeer (1999)8*10 -5 Bliksem5*10 -7 Aardgas4*10 -7 Bijensteek2*10 -7 Dijkdoorbraak1*10 -7 –Staatsloterij1*10 -7 –Bankgiroloterij4*10 -8 –Lotto2*10 -8 Schiphol2*10 -8 –Postcodeloterij1*10 -8 Chemie6*10 -9 –Sponsorloterij3*10 -12

37 Masterclass-2       Wat Maakt Het Oordeel Negatiever Gevolgen en kansen rampzaligheid onvrijwilligheid onbillijkheid (veronderstelde) onbeheersbaarheid van optreden of gevolgen (mate van persoonlijke invloed) gebrek aan vertrouwen in of openheid van verantwoordelijke instanties onvertrouwde, nieuwe technologie verborgen, uitgestelde en onomkeerbare schade onhelderheid over maatschappelijke voordelen van risicodragende activiteit mogelijkheid tot identificatie met slachtoffers schadelijke intentie veroorzakers

38 Masterclass-2       Vreselijk Niet vreselijk Onbekend DNA Bekend Niet angstaanjagend angstaanjagendd auto fiets Kernenergie Microwave vuurwerk X-ray roken pesticiden DDT Dam antibiotica alcohol caffeine DES Radioactief afval “pil”

39 Masterclass-2       We haten rampen

40 Masterclass-2       HAZARDBARRIER TARGET Hazard Barrier Target Model

41 Masterclass-2       Barrier Alarm Level Barrier Level

42 Masterclass-2      

43

44 Zwitserse kaas model Verdedigingslinie Defecten

45 Masterclass-2       Zwitserse kaas model Verdedigingslinie

46 Masterclass-2       Terrorist Verdedigingslinie

47 Masterclass-2       Foutenboom Ongeval Basisoorzaken Gebeurtenissenboom schade Vlinderdas Alles wat naar het ongeval toeleidt Alles wat op het ongeval volgt

48 Masterclass-2       Foutenboom Ongeval Basisoorzaken Gebeurtenissenboom schade Oorzaken wegnemen

49 Masterclass-2       Barrieres opwerpen Foutenboom Ongeval Basisoorzaken Gebeurtenissenboom schade

50 Masterclass-2       De bekende reeks pro-actiepreventiepreparatierepressienazorg

51 Masterclass-2       AND Motief Middel Gelegenheid O HAZARD BARRIERS TARGET MM

52 Masterclass-2       method motive intentional mistake error human Technical cause Accident or attack etc Material damage … injury death … opportunity … … … … … … … Intervention or barrier

53 Masterclass-2       oorzaken gevolgen Vlinderdas

54 Masterclass-2       Foutenboom Ongeval Basisoorzaken Gebeurtenissenboom schade Standaardmethoden Gele boek Groene boek Rode boek

55 Masterclass-2      

56 Gaussische dispersie Zwaar gas dispersie Waarschijnlijkheid

57 Masterclass-2       Niet alles past op EEN A4tje

58 Masterclass-2       Meestal is dit goed genoeg

59 Masterclass-2       Maar niet altijd Als je OP de maan moet zijn is het wel handig als jij en de maan ongeveer tegelijkertijd op dezefde plaats zijn met ongeveer gelijke snelheid

60 Masterclass-2       Mensen zijn niet dom Ze zijn behulpzaam Ze vallen de baas niet graag lastig Ze willen op tijd naar huis Ze willen anderen ook op tijd thuis laten komen Geef me even je password Je stick

61 Masterclass-2       Verkeerd besluit Verkeerd ontwerp Afwijkende condities Verkeerde Handeling Verkeerde Handeling Verkeerde Handeling Ongeval Leren Hier wordt meestal eerst de schuldige gezocht Hier is alle tijd om na te denken

62 Masterclass-2       10 12 1 Euro is 1/1000.000.000.000 van de omvang van de krediet crisis (de ACU, of American Credit Unit) De ACU in Euromunten weegt 7.5 Miljoen ton –Een hele maand Betuwelijn, 24 uur per dag 4 treinen per uur. De ACU in 100 Euro biljetten weegt 10000 ton –Daar heb je 250 eurocontainers voor nodig De ACU in Euromunten op elkaar gestapeld is 2.33 miljoen kilometer –Dat is drie keer naar de maan en terug.

63 Masterclass-2       Afglijden We merken veranderingen al niet echt op Als een “afwijking” goed afloopt gaan we die normaal vinden –(speculeren met pensioengelden van anderen bijvoorbeeld) Zeker als we er geen verstand van hebben Bhopal, 1983

64 Masterclass-2       In search of excellence We kijken naar een tent die het goed doet En copieren dan de organisatiemethode En de management stijl Daar zit echter een belangrijke aanname onder: Namelijk dat het management iets met het succes te maken had.

65 Masterclass-2       DAT DACHT HET MANAGEMENT VAN BP EN NASA OOK

66 Masterclass-2       Maar het zegt dus niets Dat Nederland sinds 1953 niet ernstig is volgelopen Dat er sinds 2000 geen grote explosies zijn geweest Dat alle tunnels nog heel zijn En dat we met een borrel op gewoon thuis zijn gekomen

67 Masterclass-2       De BEVI risicodriehoek Verwaarloosbaar Onaanvaardbaar Limiet IR = 10 -6

68 Masterclass-2       68 Gevolgen  Kans  1.e -9 1.e -5 1.e -3 1.e -2 1.e -6 1.e -7 1.e -8 1.e -4 11010010000.1 Een vreselijk onheil dat iedereen zomaar zonder waarschuwing kan treffen

69 Masterclass-2       ALARA As Low As Reasonably Achievable –Ook ALARP: As Low As Reasonably Practicable In Nederland net als in de meeste landen met “Romeins” recht is alles toegstaan wat niet expliciet is verboden. In de UK en in de meeste landen met “common law” imoet alles wat niet expliciet is toegstaan gerechtvaardigd worden.

70 Masterclass-2       In Nederland Is constante jurisprudentie dat als de overheid strengere eisen wil stellen ze dat maar in de wet moeten zetten Als de overheid eist dat aan limieten wordt voldaan de gereguleerde in een positie moet zijn om vooraf te kunnen nagaan of hij aan de regels voldoet. Dat betekent dat: –Risico grenswaarden het eind zijn van de discusie en ALARA in de praktijk betekent: As Large As Regulators Allow. –Omdat risico niet kan worden gemeten de rekenregels moeten worden vastgelegd.

71 Masterclass-2       Kostenbaten analyse3 De marginale kosten van een maatregel moeten in evenwicht zijn met de waarde van de gespaarde mensenlevens (en andere schade) Noot 1 –De marginale kosten zijn meestal veel hoger dan de gemiddelde kosten omdat de eerste maatregelen meestal goedkoop zijn.. Noot 2: –De economische waarde van mensenlevens legt zelden genoeg gewicht in de schaal om de balans te laten doorslaan. (ook niet bij 1MEuro/life).

72 Masterclass-2       Gij zult niet doden Is zelden economisch Maar het is wel beschaafd Om niet iets te ondernemen dat een ander het leven kost Daarom hebben we de universele verklaring van de rechten van de mens.

73 Masterclass-2       Als het niet zo treurig was Wie laat er nu de achterdeur van een DC 10 openstaan Wie zet nu een LPG tank in het verlengde van het spoor “Welke gek heeft dit nu weer goedgevonden”

74 Masterclass-2       Wat is een hypotheek Iemand geld lenen Om iets te kopen Onder de veronderstelling –(1) dat hij dat in 30 jaar kan terugbetalen –(2) dat wat hij koopt net zo veel waard is/blijft/wordt als zijn schuld Wat is dan dus fout –Overwaarde hypotheken –Hypotheken op consumptiegoederen –Hypotheken op postzegels –Bonsussen geven voor het aantal VERKOCHTE hypotheken

75 Masterclass-2       Wat doet de bewaking Ze doen de deur open Ze kijken of je een pasje hebt Ze vragen of de te bezoeken persoon er is Ze laten je door Ze laten een groep door Vraag: Wat is het doel –Zo snel mogelijk afhandelen –Geen onbevoegden doorlaten

76 Masterclass-2       Niet alle rampen komen na ons

77 Masterclass-2       Leed en ellende 1654 1807 2000 Grote rampen

78 Masterclass-2       Maar hoe moet de bekende HWN dat nu weten?

79 Masterclass-2       Als zij het niet weten En hij misschien wel?

80 Masterclass-2       Mensen zijn behulpzaam

81 Masterclass-2       Je krijgt waar je om gevraagd hebt Als je mensen passief maakt, dan blijven ze passief Patent methode: BUREAUCRATIE –Op den duur raakt iedereen eraan gewend dat je moet wachten tot je een ons weegt –Dat overheden incompetent zijn –Maar dat eigen initiatief niet op prijs wordt gesteld, tenminste niet zonder het invullen van de benodigde formulieren Maak de mensen dus weerbaar –En geef ze ook “normaal” al de ruimte

82 Masterclass-2       Cassandra De risico-analist heeft ongelijk tot aan het ongeluk En gelijk daarna Maar er is geen natuurwet die zegt welk risico aanvaardbaar is Beleidsmakers moet toch wat. En met risico-ruimte kan geld worden verdiend –(vooral als het risico door een ander wordt gedragen) –Follow the money

83 Masterclass-2       “collateral damage”

84 Masterclass-2       en hulpverleners

85 Masterclass-2       Veiligheidskunde Beetje Cassandra Beetje hofnar Volhouden toch

86 Masterclass-2      

87