Workshop Controle 27 november 2012

Presentatie over: "Workshop Controle 27 november 2012"— Transcript van de presentatie:

1 Workshop Controle 27 november 2012
Dorien Bernhardt , Procesmanager Control

2 Even voorstellen Dorien Bernhardt Procesmanager Control Control:
Functioneel verantwoordelijk voor het Controlegebouw Inzicht in alle risico’s Opstellen van beheersmaatregelen

3 Workshop Controle Kijkje in de keuken van het Controlegebouw

4 Agenda Waarom controle? Verschillende vormen van controle
Ontwikkelingen Zelf aan de slag

5 1. Waarom Controle? Verantwoording afleggen aan NZa over rechtmatigheid zorguitgaven Niet rechtmatige kosten mogen niet ten laste van de zorgverzekerings- wet gebracht worden Toename druk van VWS en toezichthouders Schadelast beheersing

6 Agenda Waarom controle? Verschillende vormen van controle
Ontwikkelingen Zelf aan de slag

7 2. Verschillende vormen van controle
Systeemcontroles Formele controles Materiële controles Fraude onderzoeken

8 2. Verschillende vormen van controle
Systeemcontroles V X Achmea declaratie €

9 2. Verschillende vormen van controle
Formele controles Achteraf controles Zwart-wit Wet-en regelgeving Controles gericht op parallel, serieel of duur Nza NR/CU D artikel 6.2: declareren van een ZT13: Een specialisme mag per klinische opname ten hoogste één ICC zorg/subtraject voor een intercollegiaal consult registreren. Bij een klinische opname kunnen wel meerdere specialismen één ICC zorg/subtraject openen. Nza NR/CU D artikel 8.1c: het sluiten van een subtraject : bij een niet-klinisch subtraject (dagverpleging of polikliniek) met een conservatieve (= niet-operatieve) behandeling: met ZT11: op de 90e dag na de opening van het subtraject; Controle: Loopt parallel aan ZT13 nog een ZT13 van hetzelfde specialisme?  2e ZT13 afkeuren Controle: Duur ZT11 < 90 dagen  afkeuren Controle: Loopt parallel aan ZT13 een klinische DBC?  ZT13 afkeuren

10 2. Verschillende vormen van controle
Materiële controles Achteraf controles Gebaseerd op data-analyse (spiegels /benchmarks) Opvragen aanvullende informatie Enquête onder patiënten Dossier onderzoek Proces onderzoek

11 2. Verschillende vormen van controle
Materiële controles Feitelijke levering Gepast gebruik Stand van de wetenschap en praktijk

12 2. Verschillende vormen van controle
Feitelijke levering: heeft de zorg daadwerkelijk plaatsgevonden? “I’m the doctor who brings the cards. I’m a cardiologist.”

13 2. Verschillende vormen van controle
Gepast gebruik: was de geleverde zorg ook de meest aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de patiënt? kwaliteit en doelmatigheid “This prescription won’t make you feel better but it will stop your whining and make everyone else feel better.

14 2. Verschillende vormen van controle
CVZ: “door de internationale medische wetenschap voldoende beproefd en deugdelijk bevonden”. verschenen literatuur wetenschappelijke onderzoeken gezaghebbende meningen van specialisten Stand van de wetenschap en praktijk: Alleen zorg die aan dit criterium voldoet, valt onder het basispakket van de Zvw Evidence based medicine ClariVein®-methode invasieve behandeling van varices geen te verzekeren prestatie kans op beschadiging van zenuwen is nihil nauwelijks verdoving nodig sinds 1 jaar toegepast in de VS “It’s a pacemaker for your heart, plus you can download apps for your liver, kidneys, lungs, and pancreas!”

15 2. Verschillende vormen van controle
Fraude onderzoeken Signaal gedreven: -Verzekerden -Andere zorgverzekeraars

16 Agenda Waarom controle? Verschillende vormen van controle
Ontwikkelingen Zelf aan de slag

17 Toepassing van functiescheiding Juiste en volledige registratie
3. Ontwikkelingen Horizontaal toezicht: tussen zorgverzekeraar en ziekenhuis wordt een situatie gecreëerd waarin het ziekenhuis de zorgverzekeraar inzicht geeft in de inrichting van de AO van een ziekenhuis en de interne controles die worden uitgevoerd. geldt als basis voor wederzijds vertrouwen Toepassing van functiescheiding Juiste en volledige registratie “Dus dat bedoelen ze met horizontaal toezicht”

18 3. Ontwikkelingen Horizontaal toezicht:
Vanuit ZN verband gestart met 2 pilots Bronovo Ziekenhuis en Erasmus MC

19 3. Ontwikkelingen Controles meer voor in de keten Verleg het controleproces daar waar mogelijk naar het zorgveld Aanbieden van controle module (DCM)aan ziekenhuizen Alleen goede declaraties declareren versimpelt het proces Sneller correctie van uitval Minder foutregels in achterafcontrole Verschuiving van formele controle naar materiële controle Uniformiteit over controleregels Initiatief van alle zorgverzekeraars (ZN verband) Afstemmen controles met NVZ, NFU en Orde van medisch specialisten

20 Agenda Waarom controle? Verschillende vormen van controle
Ontwikkelingen Zelf aan de slag

21 Agenda Waarom controle? Verschillende vormen van controle
Ontwikkelingen Zelf aan de slag

22 4. Zelf aan de slag Op basis van wet-en regelgeving benoemen van:
Systeemcontroles Formele controles Materiële controles

23 4. Zelf aan de slag Systeem controle: Formele controle:
Nza: nadere regel NR/CU-220, ingangsdatum Een overig product (OVP) wordt uitgedrukt in een zorgactiviteit en wordt geleverd door een poortspecialisme op verzoek van de eerstelijn of een ander specialisme binnen dezelfde instelling waarvoor de DBCsystematiek niet geldt. Een OVP kan alleen in rekening worden gebracht als er sprake is van: a. Een verzoek voor het uitvoeren van dit overige zorgproduct van de eerstelijn, waarbij dit overige zorgproduct niet binnen één week na uitvoering leidt tot opening van een zorgtraject Systeem controle: Formele controle: Controle op soort aanvrager? OVP parallel aan een DOT product van hetzelfde poortspecialisme? Materiële controle: Begindatum DOT < 7 dagen na OVP? Beide in het kader van dezelfde zorgvraag?

24 4. Zelf aan de slag Systeem controle: Formele controle: ?
Nza: nadere regel NR/CU-220, ingangsdatum Voor parallelliteit bij dubbelzijdige aandoeningen geldt: – beide zijden conservatieve behandeling: één zorgtraject; – één zijde conservatief één zijde operatieve behandeling: één zorgtraject; – beide zijden operatief en met identieke diagnosen in de diagnose-combinatietabel: één zorgtraject; – beide zijden operatief en geen identieke diagnosen in de diagnose-combinatietabel: twee zorgtrajecten Systeem controle: ? Formele controle: Parallel operatieve dubbelzijdige aandoening met identieke diagnose? Materiële controle: Spiegel op veel dure dubbelzijdige behandelingen? Gepast gebruik: meest doelmatige zorg?

25 4. Zelf aan de slag Pakketadvies CVZ Geen te verzekeren prestatie Zvw: Zorgvormen die niet behoren tot de te verzekeren prestaties van de Zvw: • vertebroplastiek en ballonkyphoplastiek; • cochleair implantaat bij tinnitus; • orthopedische behandelingen bij enkelartrose d.m.v.hyaluronzuur injecties; • zelfcontrole bij mensen met type 2 diabetes die geen insuline gebruiken; • Descemet Membrane Endothelial Keraoplasty (DMEK); • invasieve behandeling van C0, C1 en C2 varices; DMEK: lamellaire techniek van hoorvliestransplantatie Systeem controle: Afwijzen rode DBC’s? Formele controle: Materiële controle: ? Welke zorgaanbieders bieden deze zorg? Zeggen ze wat op de site over de vergoeding? Dossieronderzoek?

26 4. Zelf aan de slag Systeem controle: Formele controle:
Oranje DBC’s: Invasieve behandeling van C3, C4, C5 en C6 varices Hiervoor geldt een aanspraakbeperking: -alleen vergoeding in het kader van medische noodzaak -het wordt niet vergoed als het een cosmetische ingreep betreft Systeem controle: Formele controle: controle op dbc_declaratiecode_onverz_zorg Materiële controle: ? Zorg in het kader van medische noodzaak? Dossieronderzoek?

27 Vragen