Chronische zuurstoftherapie (LTOT)

Presentatie over: "Chronische zuurstoftherapie (LTOT)"— Transcript van de presentatie:

1 Chronische zuurstoftherapie (LTOT)
C=O intoxicatie Hoe zuurstof meten? Wanneer (indicaties) en waarom ? Oorzaken hypoxemie Evidentie van zuurstoftherapie: algemeen en in COPD Zuurstofconventie en de overheid : nieuwe wetgeving sinds juli 2012 Practisch : hoe en wie moet aanvragen? Welke modaliteiten bij wie?

2 Hypoxemie : zuurstof meten
Bloedgas : arterieel bloedstaal Transcutane saturatiemeter : apparaat dat % gesatureerd hemoglobine meet door middel van 2 verschillende golflengten infrarood licht op oorlel of vinger Elke sensor bestaat uit 2 onderdelen: een lichtbron die infrarood licht uitstraalt en aan de andere zijde een fotosensor. Het verschil in lichthoeveelheid, gemeten door de fotosensor, wordt veroorzaakt door de lichtabsorptie van Hb dat is gebonden met zuurstof en Hb dat geen zuurstof aan zich heeft gebonden. De pulse oximeter berekent door dit lichtverschil de zuurstofsaturatie Gezond = saturatie ≥ 95 %

3

4 Transcutane saturatiemeter : TIPS
Goede plaatsing van de meter op uw vinger. Warme handen. Schone handen. Geen nagellak Gebruik bij voorkeur de wijsvinger om te meten. Geen felle lichtbron in de buurt van het apparaat. Houd de hand, vinger stil bij het meten van de saturatie. Houd de puls oximeter niet te dicht bij elektronische apparaten

5 Transcutane saturatiemeter
Situatie waar de saturatiemeter niet goed werkt of geen betrouwbare resultaat geeft Ernstige lage bloeddruk. Te laag gehalte aan hemoglobine (Hb). Acuut ernstig bloedverlies. Vaatvernauwing. Onderkoeling. Optische storingen. - geen fel licht in de buurt van de pulse oximeter. Invloed van omgevingslicht. Bewegingsartefacten. Dyshemoglobine - wanneer er koolmonoxide gebonden is aan het Hb i.p.v. zuurstof.

6 C=O intoxicatie Koolmonoxide CO = giftig kleurloos en geurloos gas dat 250 keer hogere affiniteit voor Hb heeft dan O2, absorptie en eliminatie via de longen tgv onvolledige verbranding van steenkool, stookolie, olie, benzine, hout, gas (aardgas, butaangas, propaangas) Rokers hebben verhoogd CO gehalte in arterieel bloed (4 pakjes in afgesloten kamer 25 %!) Gezond persoon HbCO 1-4% (afbraak van Hb) Matig roker HbCO 5-6% Verstokt roker HbCO 7-9%

7 C=O intoxicatie : epidemiologie
2012 : 511 ongevallen, 1240 slachtoffers, 23 doden Meeste ongevallen in badkamer en woonkamer door verbrandingstoestel op aardgas (dan kolen, hout, stookolie) Meeste accidenteel 93 %, dan beroepsintoxicatie/ongekende (3 %), dan suicide (1 %) Vanaf oktober stijging, met vorig jaar piek in januari en februari 48 % jonger dan 30 j, man ~ vrouw Gegevens uit website antigifcentrum ; jaarrapport

8 C=O intoxicatie Thuissituatie : verwarmingstoestellen, warmwatertoestellen, oven, fornuis : slechte installatie, fout gebruik, slecht onderhoud, onvoldoende verluchting Inhalatie van methyleenchloride (afbijtproducten), via metabolisatie in lever wordt CO gevormd Ernst intoxicatie = F (duur blootstelling) F (concentratie waaraan blootgesteld) F (activiteitsgraad patient en algemene cardiopulmonale toestand patient)

9 C=O intoxicatie : symptomen
Acuut versus chronische intoxicatie ATYPISCHE SYMPTOMEN: ERAAN DENKEN! Malaise, hoofdpijn, braken, zwakte, verwardheid, thoracale pijn, visusdaling Niet- cardiogeen longoedeem, myocardischemie, rhabdomyolyse, epilepsie, hersenoedeem, metabole lactaatacidose bij hogere concentraties/langere blootstelling Apnoe, bewustzijnsverlies bij acuut hoge concentraties of zeer langdurige blootstelling CAVE ZWANGEREN: CO in foetaal bloed kan % hoger zijn dan bij de moeder : hoge mortaliteit foetus

10 C=O intoxicatie: therapie
1. Zwangeren Als CO > 15 % = hyperbare zuurstof = doorverwijzing UZA Als CO < 15 % : zuurstof geven 5 x langer dan nodig om maternele CO < 10 % te krijgen (om foetale CO concentratie ook voldoende te doen dalen) 2. Niet zwangeren Als CO > 40 %, coma, persisterende neurologische uitval, cardiaal instabiel, persisterende acidose = hyperbare zuurstof = doorverwijzing UZA Als CO < 40 % en geen tekenen zoals hierboven : 100 % zuurstof geven totdat CO < 10 %, zo langer dan 2 h dan ook hyperbare zuurstof

11 Zuurstofoverdruktherapie
Overdrukatmosfeer creëren vergelijkbaar met duikdiepte 14 m of soms tot 18 m Medisch zuivere zuurstof inademen afgewisseld met korte episodes van normale lucht en zo extra hoge concentraties zuurstof in bloed creëren meestal 1,5 à 2 h, doch afhankelijk van indicatie (radiotherapie, duikgerelateerde pathologie, infecties huid/bot, gasembolie,,) CAVE pneumothorax, trommelvliesperforatie

12 CO-detectoren voor professioneel gebruik:
kosten tussen de 250 en de 500 Euro moeten om de 2 à 3 jaar vervangen worden = f( type) Voor bepaalde toestellen voorziet de fabrikant een regelmatige ijking, meestal 2 keer per jaar.

13 VALS VEILIGHEIDSGEVOEL
Aanwezigheid van stof (wasplaats), vet (keuken), vocht (badkamer), intense hitte (bij voorbeeld vlak bij een kolenkachel) of grote temperatuurschommelingen zoals in de kelder of op zolder kan goede functionering van CO detectoren NIET garanderen ookal beantwoorden ze aan de Europese normen. 2. Een CO-detector zou niet alleen een geluidssignaal moeten geven wanneer de batterij plat is, maar ook bij kortsluiting, vervuiling van de cel of wanneer het toestel opnieuw geijkt of vervangen moet worden. 3. Wanneer men naast CO-detectoren ook rookdetectoren plaatst, moet er een duidelijk onderscheid te horen zijn tussen de geluidssignalen van beide toestellen! De maatregelen die men moet nemen zijn totaal verschillend: bij een CO-alarm moet men de vensters openen en zoveel mogelijk ventileren, bij een rookalarm daarentegen moet men ventilatie vermijden om de vlammen niet aan te wakkeren. 30-80 euro In elke ruimte waar verbrandingstoestel staat of schoorsteen doorgaat VALS VEILIGHEIDSGEVOEL

14 Wanneer en Waarom ? Definitie Respiratoir falen 1. hypoxemisch respiratoir falen : PO2 < 60 mmHg (= falen van de gasuitwisseling) 2. hypercapnisch respiratoir falen : PCO2 ≥ 50 mmHg en/of PH ≤ 7.30 ( = pompfalen van de long)

15 Oorzaken van hypoxemie
Alveolaire hypoventilatie Meer dan 5 % shuntering van hartdebiet V/Q mismatch (belangrijkste oorzaak bij COPD/emfyseem) Verlaagde diffusie DLco Gedaalde gemengd veneuze saturatie SvO2 (nl %)/cardiaal probleem Verlaagde inspiratoire zuurstofspanning (hypobare hypoxemie)

16 Oorzaken hypoxemie : HYPOVENTILATIE
Neurologisch probleem Neuromusculair bv MS, MG, Guillain Barré, ALS Centraal neurologisch bv CVA, medicatie, intracraniële bloeding Thoraxwandpathologie/pleurapathologie bv ribfracturen, ascites, obesitas, brandwonden, scoliose

17 Medulla oblongata = verlengde merg
Meest basale regulatie ademhaling Krijgen input van chemoreceptoren thv carotis/aorta en rek/baroreceptoren in de bronchi nl : inspiratie 2 sec en expiratie 3 sec, dus 12 x ademcyclus van 5 sec per minuut 2 delen : dorsaal deel = altijd actief, ventrale deel enkel bij doorgedreven fysieke activiteiten Pneumotactische centrum pons : limiteren van ademhalingsbeweging (cyclusduur verkort) dus patient sneller laten ademen

18

19 Oorzaken hypoxemie : SHUNT
Anatomische rechts => links shunt Thv het hart ASD, VSD Open foramen ovale, open ductus Botalli Thv de longen Haemangiomen in de long AV-malformaties Gedurende 20 min 100 % inademen : 0,05 (700-PaO2) : zo meer dan 5 = pathologisch 2. Transthoracale echocardiografie met micro luchtbelletjes = contrast TTE : geschud fysiologisch serum wordt gebruikt als contrastproduct en ingespoten in de rechter armvene en na 4 tot 6 hartslagen in de linker hartkamers waargenomen

20 CONTRAST ECHOCARDIOGRAFIE
Luchtbelletjes enkel rechts = normaal Luchtbelletjes rechts EN links = bewijs van shunt

21 Oorzaken hypoxemie : V/Q
Normaal V/Q = 1 V/Q < 1 = relatief te veel bloed voor het aangeboden gasmengsel => intrapulmonaire functionele shunt (zo meer dan 10 % is pathologisch) Bv Astma, COPD, ALO, ARDS, pneumonie V/Q > 1 = relatief te veel gasmengsel voor het capillaire bloed => dode ruimte ventilatie (zo meer dan 30 % is pathologisch) Bv longembolie, PHT, hartfalen

22 PAH is a proliferative vasculopathy, characterized by vasoconstriction, cell proliferation, fibrosis, and thrombosis. Pathologic findings include intimal hyperplasia and fibrosis, medial hypertrophy, and in situ thrombi of the small pulmonary arteries and arterioles

23 Oorzaken hypoxemie : DLco
= alveolocapillaire belemmering van gastransport Alveolocapillaire membraan = 1m²/kg = meerlagige barrière Emfyseem (omdat aantal functionnerende capillairen vermindert en/of oppervlak van alveolocapillair membraan is afgenomen) ILL/ARDS Acuut longoedeem

24

25 Oorzaken hypoxemie : SvO2
Normaal gemengd veneuze saturatie : % = geeft een idee over relatie tussen zuurstofdelivery en zuurstofextractie/verbuik in de weefsels Zuurstofdelivery = DO2 = SV x hartfreq x Hb x saturatie x 1,34 x 10 Zuurstofextractie kan verbeterd worden door Microcirculatie te optmaliseren (goede infectiebestrijding om DIC te vermijden, excessieve sedatie vermijden, oedeem vermijden) Zuurstofbehoefte te reduceren (koorts vermijden, tijdig intuberen, goede pijncontrole) affiniteit van O2 voor Hb : O2 dissociatiecurve

26

27 Oorzaken hypoxemie : verlaagde inspiratoire zuurstofspanning
tot 100 m boven zeeniveau : zuurstoffractie = 21% (stikstof 78 %, andere gassen 1 %), atmosferische druk = 760 mmHg, daarna daalt de atmosferische druk met 12,5 mmHg of mmbar per 100 m tgv afname zwaartekracht (minder compressie van de lucht) Bv in vliegtuig (dat meestal op 10 à m hoogte vliegt) zal de cabinedruk vergelijkbaar zijn met de atmosferische druk op à 2500 m : dus de atmosferische druk kan in een vliegtuig tot 450 mmHg dalen Gevolg : waterdampspanning in alveolen zal stijgen waardoor PaO2 en PaO2 bij gelijkblijvende alveolaire ventilatie dalen tot 72 mmHg bij normale longen = hypobare hypoxie

28 De druk in de cabine wordt echter niet opgedreven tot zeeniveau,
wel tot een druk vergelijkbaar met de atmosferische druk op een hoogte tussen 1.529m (5.000 ft) en m (8.000 ft). In werkelijkheid kan dit echter in belangrijke mate wisselen. Deze variatie hangt af van het type vliegtuig, het vluchttraject, de weersomstandigheden, de turbulentie en het vliegverkeer. In het internationaal vliegreglement wordt 2.438m (de zogenaamde cabinehoogte) als maximale hoogte vastgelegd voor de cabinedruk, hoewel in noodsituaties tijdelijk hoger kan gegaan worden. Nieuwere vliegtuigen hebben de tendens op grotere kruishoogten te vliegen met als gevolg een groter risico van blootstelling aan hypobare hypoxie. De partiële zuurstofspanning in de cabine op m komt overeen met een zuurstofconcentratie op zeeniveau van 15,1% . Bij een cabinehoogte van meer dan m is zuurstoftoediening voor iedereen noodzakelijk.

29 2. vliegomstandigheden simuleren dmv
TIPS/weetjes om te bepalen of patient al dan niet zuurstof tijdens vliegtuigreis nodig heeft: 1. PO2 van minstens 70 mmHg op zeeniveau zal meestal goede oxygenatie garanderen bij cabinedruk tussen 1525 m en 2438 m 2. vliegomstandigheden simuleren dmv Patient blootstellen aan hypobare kamer en PO2 meten Patient gedurende 20 min blootstellen aan gasmengsel dat geen 21 % zuurstof maar 15,1 % zuurstof bevat, wat dus overeenkomt met vliegen op 2438 m hoogte (HAST test = high altitude simulation test) : saturatie onder 85 % en/of PO2 onder 50 mmHg gaat : zuurstoftoediening aanbevolen tijdens de vlucht. Gewone saturatie meten en 50 m wandeltest doen : Saturatie boven 95 % : OK Saturatie tussen % en geen risicofactoren : grensgeval : HAST aangewezen Saturatie tussen % en wel risicofactoren : extra O2 tijdens vlucht Saturatie onder 92 % : extra O2 tijdens vlucht risicofactoren/ FEV1 onder 50 %, hypercapnie, restrictief longlijden, cardiovasculair lijden, reis valt binnen 6 weken na acute opstoot van long- en/of hartprobleem 3. Up to date : oxygen calculator

30 Wanneer en waarom ? Fysiologische gevolgen van hypoxemie (verhoogde zuurstofvraag in de weefsels) Ventilatoire drive ↑ (waardoor PO2 ↑ en PCO2↓) Polycythemie/erythrocytosis door Epo ↑ thv de nier Vasculair bed naar hypoxisch weefsel zal dilateren (perifere vaatweerstand daalt) met compensatoire tachycardie en stijging slagvolume, wat op zijn beurt cardiac output ↑ (en tenslotte zuurstofdelivery) Constrictie van pulmonale vaten waardoor V/Q mismatch vermindert Evolutie naar pulmonaal hypertensie met re corfalen/verhoogde ademarbeid/malnutritie/overlijden

31 LTOT en C=O intoxicatie
Hoe zuurstof meten? Wanneer (indicaties) en waarom ? Oorzaken hypoxemie Evidentie van zuurstoftherapie: algemeen en in COPD Zuurstofconventie en de overheid : nieuwe wetgeving sinds juli 2012 Practisch : hoe en wie moet aanvragen? Welke modaliteiten bij wie?

32 Effecten van chronische zuurstoftherapie : algemeen
Verbetering van overleving Verbetering van pulmonaire hemodynamiek Verbetering van inspanningscapaciteit Verbetering op neuropsychologisch vlak Verbetering van slaapkwaliteit Vermindering van ademarbeid LET OP : studies betreffen meestal alleen COPD patienten

33 Effecten van chronische zuurstoftherapie op OVERLEVING
Enkel positieve evidentie op mortaliteit voor COPD Annals of Internal Medecine 1980; 93 : (NOTT) Lancet 1981;1: Geen evidentie in mucoviscidose, interstitieel longlijden (chronisch hartfalen) op mortaliteit Hoe? Niet duidelijk, via verbetering hemodynamiek??

34 Evidentie in COPD TWEE STUDIES die de basis gevormd hebben van criteria voor LTOT 1.Nocturnal Oxygen Therapy Trial (NOTT) (NIH), Ann In Med 1980 2.Medical Research Council (MRC) study, Lancet 1981 Güell Rous R, Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2008

35 Evidentie in COPD Ann of internal Medecine 1980 = NOTT trial
Zes centra 203 COPD patienten gedurende 26 maanden Gerandomiseerd in twee groepen : ofwel enkel nachtelijke O2, ofwel continu Significante daling mortaliteit na 24 maanden als continu O2 MRC Lancet 1981 3 centra 87 ernstige COPD patienten gedurende 5 jaar Gerandomiseerd : wel (minstens 15 h) of geen zuurstof Significante verbetering in overleving na 5 jaar als 15 h O2

36 Effecten van chronische zuurstoftherapie : HEMODYNAMIEK in de long
Am Rev Respir Dis 1985; 131 : 16 patienten ondergingen rechter hartscathé met meting pulmonaal druk (PAPm) 41 maanden voor O2 therapie, net voor O2 start en 31 maanden na O2 therapie Voor O2 therapie : jaarlijks gemiddelde toename PAPm met 1,47 tot 2,3 mmHg Na O2 therapie bij 12/16 patienten : jaarlijks gemiddelde daling PAPm met 2,15 tot 4,4 mmHg NOTT (26 maanden, 203 pat) PAPm, SVR en SV verbetering na 6 maanden O2 therapie MAAR tot op heden geen duidelijk aangetoonde relatie tussen verbetering hemodynamiek en overleving verbetering niet bij alle patienten te documenteren, weinig invasieve testen om responders van non-responders te onderscheiden blijken teleurstellend DUS baat het niet, het schaadt ook niet, immers weinig andere therapeutische opties

37 Effecten chronische zuurstoftherapie :
Effecten chronische zuurstoftherapie : INSPANNINGSCAPACITEIT EN ADEMARBEID Zelfde inspanning kan langer volgehouden worden : minuut ventilatie en ademfrequentie verminderen met zuurstoftherapie (zo hypoxemie) Vermoeidheid van respiratoire spieren (thoraxwand en diafragma) wordt uitgesteld Dyspnoegevoel vermindert omdat ademarbeid vermindert en minuut ventilatie vermindert bij COPD met (milde) hypoxemie ECHTER : desaturatie bij inspanning alleen is tot op heden geen reden voor terugbetaling van zuurstof binnen de conventie!

38 Slaap : cfr collega Lins
Effecten chronische zuurstoftherapie : SLAAP en NEUROPSYchologische verbetering Hypoxemie compromitteert oordeelvermogen, leercapaciteit en korte termijn geheugen Slaap : cfr collega Lins

39 Evidentie in COPD : BESLUIT
Cochrane Database Syst Review 2005 LTOT gedurende minstens h/dag (hoe langer hoe beter) verbetert de overleving bij ernstige COPD patienten met ernstige hypoxemie (PO2 ≤ 55 mmHg) ! LTOT verbetert de overleving niet bij mild tot matige hypoxemie (56 < x < 65 mmHg) of bij enkel nachtelijke desaturatie? LTOT bij inspanningsgerelateerde hypoxemie? Onvoldoende evidentie op dit moment!

40 Evidentie in COPD : te verwachten studies 2014
Nachtelijke desaturatie bij COPD patient : INOX trial: 630 patienten met COPD nachtelijke desaturatie (< 90% gedurende minstens 30 % van de nacht), criteria voor LTOT niet voldaan zuurstof versus placebo (kamerlucht dmv defecte concentrator) tijdens de nacht, dubbel blind, gerandomiseerd 3 jaar follow-up primary endpoints 3/2014: mortaliteit, nood aan LTOT Matige hypoxemie of inspanningsgerelateerde hypoxemie bij COPD : LOTT trial 1134 COPD patienten saturatie in rust 89 % > X < 93%, desaturatie tijdens inspanning (< 90 % gedurende minstens 10 sec tijdens wandelen), criteria voor LTOT niet voldaan Oxygen open label, randomized 4 jaar follow-up primary endpoints 7/2014: mortaliteit, hospitalisatie

41 LTOT en C=O intoxicatie
Hoe zuurstof meten? Wanneer (indicaties) en waarom ? Oorzaken hypoxemie Evidentie van zuurstoftherapie: algemeen en in COPD Zuurstofconventie en de overheid : nieuwe wetgeving sinds juli 2012 en tweede aanpassing augustus 2013 Practisch : hoe en wie moet aanvragen? Welke modaliteiten bij wie?

42 Doelstellingen zuurstofconventie:
Herevaluatie van de indicatiestelling op wetenschappelijke gronden Introductie van nieuwe technologie Terugschroeven van het gebruik van vloeibare zuurstof – acute zuurstoftherapie Rapport KCE 2011

43 Totale kost chronische zuurstoftherapie
Totale kost van zuurstoftherapie in euro/jaar voor conventie + 16% / 5 jaar Federaal kenniscentrum voor de gezondheidszorg Rapport 2011

44 Totale kost acute zuurstoftherapie
Totale kost in acute overeenkomst apothekers euro/jaar + 62%/5jaar Rapport KCE 2009

45 Scherpe indicaties voor O2 thuis binnen conventie
Nachtelijke hypoxemie met of zonder OSAS Chronische hypoxemie Mucoviscidose Thuisbeademing Speciale casus, niet passend bij andere indicaties

46 Scherpe indicaties LTOT BINNEN ZUURSTOFCONVENTIE
Nachtelijke hypoxemie met of zonder OSAS Chronische hypoxemie mucoviscidose Thuisbeademing Speciale gevallen Zuurstoftherapie BUITEN conventie Acute hypoxemie Palliatief statuut Cluster headache

47 Nachtelijke hypoxemie met of zonder OSAS
Vaste concentrator * minimaal 30% nacht (minstens 8 h registratie) saturatie < 90% en pulmonale hypertensie (op TTE hoger dan 45 mmHg of invasief groter of gelijk 25 MmHg) of polycytemie (Hct groter dan 55 %) * in geval van OSAS moeten zelfde criteria voldaan zijn ondanks CPAP behandeling Vaste concentrator met vulcompressor * zelfde cfr supra en 6 min wandeltest die saturatie < 88 % en 30 min per dag buitenshuis komen Vaste en draagbare concentrator * zelfde cfr supra en 6 min wandeltest en ≥ 3 h per dag buitenshuis komen

48 Chronische hypoxemie Vaste concentrator
* PO2 ≤ 55 mmHg, 2 metingen met 15 d of 3 maanden en niet meer dan maanden tussenin * 55mmHg < PO2< 60 mmHg en Hct ≥ 55% of PHT op echocor ≥ 45 mmHg * rookstop en proeftherapie toont significante stijging van PO2 en geen toename van hypercapnie Vaste concentrator met vulcompressor * idem vaste en 30 min per dag buitenshuis Vaste en draagbare concentrator * idem vaste en ≥ 3 h per dag buitenshuis Vloeibare zuurstof * idem vaste maar zuurstofnood ≥ 4 L/min

49 Mucoviscidose Vaste en draagbare concentrator
* PO2 ≤ 65 mmHg en/of 6 min wandeltest die saturatie < 88 % toont Vloeibare zuurstof * idem concentrator maar zuurstofnood ≥ 4 L /min

50 Thuisbeademing Vaste concentrator
* saturatie is gedurende ≥ 2 h onder 90 % Vaste concentrator met vulcompressor * idem vaste en 30 min buitenshuis Vaste en draagbare concentrator * idem vaste en ≥ 3 h buitenshuis Vloeibare zuurstof * idem vaste maar ≥ 4 LO2/min nodig

51 Speciale gevallen : enkel draagbare concentrator
Fibrose of emfyseem gedocumenteerd op CT of MRI EN ESW < 30 % en/of Dlco < 40 % EN 6 min wandeltest toont saturatie < 88 % bij 2 metingen met minstens 14 d of 3 maanden tussen (documenteren!!!) EN Minstens 30 min buitenshuis EN Minder desatureren bij inspanning door O2 : documenteren/bewijzen!!!! Verlenging na 6 min wandeltest en documenteren Enkel recht op draagbare concentrator

52 Scherpe indicaties Zuurstoftherapie BUITEN conventie Acute hypoxemie
LTOT BINNEN ZUURSTOFCONVENTIE Nachtelijke hypoxemie met of zonder OSAS Chronische hypoxemie mucoviscidose Thuisbeademing Speciale gevallen Zuurstoftherapie BUITEN conventie Acute hypoxemie Palliatief statuut Cluster headache

53 Zuurstof bij acute hypoxemie
Brief aan adviserend geneesheer (geen vast template) , doch in principe geen weigering bij eerste aanvraag Diagnose Saturatie symptomen Geen bloedgassen vereist Kan door longarts, huisarts, specialist Maximum 3 maanden per jaar, hoeft niet aaneensluitend te zijn huisapotheek verifieert of aanvraag is verstuurd – laat leveren – rekent aan zodra terugbetaling aanvaard is. Concentrator of zuurstoffles belangrijke besparing door limitatie in tijd ‘a priori’ controle = kennisgeving van start therapie Overname (zo mogelijk) in chronische conventie

54 Aan Adviserend Geneesheer
Mechelen, Geachte Collega, Graag goedkeuring korte termijn zuurstoftherapie voor : Vanaf : Diagnose : Symptomen : Saturatiemetingen : Indicatie : acute hypoxemie Toepassing : oxyconcentrator aan ……. liter/min, gedurende …… uren/dag Met vriendelijke groeten,

55 Andere indicaties die terugbetaald zijn buiten zuurstofconventie
Reglementaire basis KB medische hulpmiddelen MB vergunde geneesmiddelen (Hoofdstuk IV) Vergoedingsvoorwaarden: Hoofdstuk IV Statuut palliatieve patiënt geen beperking tijdsduur zodra palliatief statuut huisarts attesteert derde betalers regel van toepassing Cluster headache geen beperking tijdsduur eerste aanvraag altijd door neuroloog, neurochirurg, neuropsychiater voorafgaande machtiging van adviseur noodzakelijk altijd gasvormige zuurstof

56 Zuurstof in palliatieve context
Abernethy et al. Lancet 2010 240 patienten Dubbel blind gerandomiseerde studie Refractaire dyspnoe bij levensbedreigende ziekten PO2 meer dan 55mmHg Gedurende 7 dagen 2 L lucht of zuurstof via neusbril dmv concentrator, minstens 15 h per dag 2 x per dag dyspnoe evalueren Neveneffecten vergelijkbaar (duizeligheid, neusirritatie, neusbloedingen)

57 Zuurstof in palliatieve context
dyspnee Levenskwaliteit 240 palliative patients (paO2> 55 mHg) 2 liters of oxygen – 2 liter of room air (nasal flow) Geen significant verschil tussen frisse lucht en zuurstof Abernethy et al. Lancet 2010

58 LTOT en C=O intoxicatie
Hoe zuurstof meten? Wanneer (indicaties) en waarom ? Oorzaken hypoxemie Evidentie van zuurstoftherapie: algemeen en in COPD Zuurstofconventie en de overheid : nieuwe wetgeving sinds juli 2012 Practisch : verschillende technologieën aandachtspunten LTOT en reizen

59 Nieuwe technologie Vaste zuurstofconcentrator
Betrouwbaar debiet tot maximaal 4 liter/min niet geruisloos Elektriciteitsverbruik (1 euro/dag van mutualiteit binnen conventie) 24uurs service voor herstel bijlevering van zuurstofslang, neusbril, masker… bijlevering van fles als back-up (2kg, minstens 2000L voorschrijven) De zuurstofconcentrator is een moleculaire zeef: verscheidene membranen staan achter elkaar opgesteld. De zuurstofmolecule is kleiner dan de stikstofmolecule. Lucht wordt aangezogen. Zuurstof kan door de membranen, stikstof niet. Zo wordt van lucht, zuurstof “ gemaakt”. Men krijgt een gas dat ongeveer 95 % zuurstof en 3 % argon bevat.

60 Nieuwe technologie Vaste zuurstofconcentrator + vulcompressor
Patiënten die meer dan 30 min/dag buitenhuis actief zijn. Betrouwbaar debiet tot maximaal 3 liter/min Extra elektriciteitsverbruik Beperkte autonomie (200 bar – 2 liter ≈ 400 liter) : max 6 h als 2 L /min nodig, 2 kg continu of intermittent bij draagbare flesjes

61 Nieuwe technologie Vaste concentrator + draagbare concentrator
Patiënten die meer dan 3 uur/dag buitenhuis actief zijn (professioneel, socio-cultureel of familiaal) Betrouwbaar debiet tot maximaal 3 liter/min Extra elektriciteitsverbruik Beperkte autonomie – afhankelijk van batterij, grootte toestel (reserve batterij – oplaadbaar in wagen) (2 - 5 uur)

62 Nieuwe technologie Vloeibare zuurstof (vaste en draagbare unit)
Patiënten die continu debiet ≥ 4 liter/min nodig hebben. Hogere debieten mogelijk Geen elektriciteitsverbruik 30L = L gasvormig O2 = 1-2 weeks of O2 L = L gasvormig O2, 4-8 uren autonomie, 2 à 5 kg 1 L vloeibare zuurstof weegt 1.1kg

63 Gasvormige zuurstof Voordelen Nadelen bij elke apotheek beschikbaar lage kostprijs voor overheid geen geluidshinder zuivere zuurstof hoog debiet aan zuurstof mogelijk fles weegt zwaar kleine capaciteit frequente leveringen moeilijk transport kostprijs, er is een gedeeltelijke tegemoetkoming van het RIZIV Zuurstofconcentrator Voordelen Nadelen comfortabel er is een forfait van de overheid per dag veilig gebruiksvriendelijk *alternatieve vorm van O2-toediening moet aanwezig zijn omdat onderbreking ernstige gevolgen kan hebben *kostprijs patiënt: elektriciteitsgebruik, er is een tegemoetkoming van het RIZIV *onbetrouwbaar bij hoge debieten *mobiliteitsproblemen *lawaai *maandelijks onderhoud alleen onder strikte voorwaarden

64 Vloeibare zuurstof Voordelen Nadelen licht gewicht hoge capaciteit voor ambulante personen geen geluidshinder zuivere zuurstof betrouwbaar hoge kostprijs voor overheid frequente leveringen spontane verdamping risico op vrieswonden meer kans op irritatie van het neusslijmvlies t.g.v. de lage temperatuur van zuurstof alleen onder strikte voorwaarden

65 Aandachtspunten Bij patiënten die roken wordt zuurstof onvoldoende opgenomen in het bloed. Bij hen zijn een belangrijk deel van de rode bloedcellen die zuurstof transporteren in het bloed reeds gebonden aan  koolmonoxide. Zuurstoftherapie heeft geen nut indien men niet stopt met roken.   Roken geeft bovendien een verhoogd risico op ongevallen tijdens zuurstoftherapie. Door zuurstoftoediening kunnen lippen, mond en neus uitdrogen. Onderstaand recept voor neuszalf kan u laten bereiden door de apotheker. Magistrale bereiding voor neuszalf bij zuurstofgebruik: R/        Eucalyptol                               150 mg             Borax                                      300 mg             Adrenaline 0.1 %                     5 druppels             Efedrine                                   300 mg             Witte vaseline                          20 g             Zoete amandelolie                    10 g Rhinovita® neuszalf is een commerciële bereiding.

66 Aandachtspunten Verboden
Tijdens zuurstoftherapie gebruikt men geen elektrische toestellen (haardroger, scheerapparaat), onstekingsbron (magnetron), minstens 3 m weg van open vuur. Er wordt niet gerookt op de plaats waar men zuurstof gebruikt of manipuleert. Zuurstof mag niet  in een gesloten ruimte bewaard worden. De zuurstofconcentrator of container mag niet bij een warmtebron geplaatst worden ( kachel, radiator, open haard, brandende kaars) en minstens aan elke kant 15 cm om de filters vrij te houden. Delen van de installatie mogen niet  ingevet worden, dit geeft risico op ontploffing. Men mag geen vetstof gebruiken op het lichaam zoals olie, maar wel de speciale neuszalf. Brandbare, vluchtige stoffen zoals alcohol of ether mogen niet in de omgeving van zuurstof gebruikt worden.

67 Aandachtspunten Verplicht Aanbevolen
Men moet steeds zorgen voor een goede verluchting in de ruimte waar zuurstof wordt gebruikt of opgeslagen, direct zonlicht vermijden Er moet steeds het juiste daartoe voorziene materiaal gebruikt worden. Aanbevolen Verwittig de maatschappij waar uw brandverzekering is afgesloten ervan dat u thuis zuurstof hebt. Verwittig ook de maatschappij die uw auto verzekert als u zuurstof meeneemt in de wagen. Men kan een brandblusapparaat voorzien op de plaats waar zuurstof wordt gebruikt

68 Zuurstoftherapie en reizen
Informeer bij je mutualiteit wat de mogelijkheden zijn en wat de kostprijs is voor zuurstofgebruik op je reisbestemming. Het ziekenfonds neemt contact op met de zuurstofleverancier om zuurstof te regelen op de luchthaven, tijdens de vlucht en op uw vakantiebestemming. Bus of trein : toegestaan, zelf ‘fixeren’ Aan de luchtvaartmaatschappij moet je ruim vooraf melden dat je zuurstof nodig hebt tijdens de vlucht. Soms is een mondelinge verklaring voldoende maar meestal wordt er een schriftelijke verklaring gevraagd van de behandelende arts met daarin je conditie, toestemming om te vliegen en de nodige hoeveelheid zuurstof tijdens de vlucht. Bezorg het toestemmingsformulier van de longarts zo snel mogelijk na de reservatie aan de vliegtuigmaatschappij, ten laatste drie dagen voor het vertrek van de vlucht. Bel de luchtvaartmaatschappij tenminste 48 uur voor vertrek op om na te gaan of de nodige regelingen getroffen zijn.

69 Zuurstoftherapie en reizen
geen standaardprocedure voor zuurstofgebruik tijdens een vlucht. Het is belangrijk om vooraf goed te informeren over mogelijkheden en prijzen bij verschillende luchtvaartmaatschappijen. Wat je vooraf moet vragen: Kan de maatschappij zuurstof voorzien? Welke formulieren moeten er ingevuld worden? Hoeveel kost het om zuurstof te voorzien? Mag je zelf lege zuurstofcontainers meenemen? Moet je zelf zuurstofbril of masker voorzien? De meest maatschappijen kunnen zuurstof voorzien maar vaak moet je er extra voor betalen. Zelf zuurstof meenemen in het vliegtuig is niet toegestaan. Aan de grond wordt er geen zuurstof voorzien door de luchtvaartmaatschappij. Je eigen zuurstofleverancier kan bij vertrek, tijdens een overstap of bij aankomst op je bestemming zuurstof voorzien. Voorzie voldoende tijd om deze voorzieningen te regelen via de mutualiteit

70 TAKE HOME MESSAGE Enkel positieve evidentie op mortaliteit voor COPD
Geen evidentie in mucoviscidose, interstitieel longlijden (chronisch hartfalen) op mortaliteit Wel mogelijks verbetering van levenskwaliteit en inspanningscapaciteit in verschillende aandoeningen Discutabel in pallatieve context (geen verschil met lucht) Veiligheidsvoorschriften respecteren Zuurstof en reizen = mogelijk, tijdig alles regelen met mutualiteit, longarts, vliegtuigmaatschappij