SCAPURA-studie Onderzoek en registratie T1 carcinomen

Presentatie over: "SCAPURA-studie Onderzoek en registratie T1 carcinomen"— Transcript van de presentatie:

1 SCAPURA-studie Onderzoek en registratie T1 carcinomen
Scar biopsies after malignant polypectomy of uncertain radicality F. ter Borg, MDL-arts Deventer Ziekenhuis A.D. Koch, MDL-arts Erasmus MC Welkom bij deze presentatie over de SCAPURA-studie. SCAPURA is een acroniem van ”SCar biopsies After malignant Polypectomy of Uncertain RAdicality” Het is niet alleen een onderzoek naar de waarde van littekenbiopten na verwijdering van een maligne poliep, maar ook een registratie van T1 carcinomen.

2 Coloncarcinoom komt veel voor
Geslacht Soort Incidentie 2015 Sterfte 2014 % Vrouw Borst 14449 3014 20,9 Darm 6679 2244 33,6 Long 5341 4176 78,2 Man Prostaat 10497 2539 24,2 8870 2662 30,0 6851 6170 90,1 Coloncarcinomen komen veel voor, en met de komst van het bevolkingsonderzoek is de incidentie van vroeg ontdekte, en misschien ook nog wel endoscopisch verwijderbare carcinomen toegenomen. Deze dia toont verder aan dat de jaarlijkse sterfte gedeeld door de incidentie bij coloncarcinoom varieert tussen de 30% bij mannen en 33,6% bij vrouwen. Het is opmerkelijk, omdat bij mannen juist vaker poliepen worden gevonden dan bij vrouwen. De overlevingspercentages zijn geflatteerd door de introductie van het bevolkingsonderzoek waardoor er in 2015 veel vroegcarcinomen zijn ontdekt. Totale incidentie colorectaal carcinoom 2015: Totale sterfte colorectaal carcinoom 2014: 4906 Percentage T1 carcinomen: 9,3% Incidentie vroege detectie is stijgende door BVO

3 1200 poging tot endoscopische verwijdering?
1500 T1 carcinomen 1200 poging tot endoscopische verwijdering? 500 geen aanvullende chirurgie? 700 wel aanvullende chirurgie? 140 resttumor? 300 primair chirurgie? Op basis van de IKNL gegevens komen er ongeveer 1500 T1 carcinomen in Nederland per jaar voor. Hoe deze behandeld worden is niet precies te zeggen. De cijfers in deze dia komen van extrapolaties van vooral Japanse maar ook wel Europese studies. Deze cijfers suggererend dat uiteindelijk 2/3 van alle T1 carcinomen toch geopereerd wordt, waarvan 70% na initiële poging tot endoscopische verwijdering. Slechts 1/3 is met een endoscopische verwijdering klaar. De cijfers zijn naar alle waarschijnlijkheid echter aan het veranderen.

4 Veranderende tendens? Betere “Optical Diagnosis”
Bewustwording: niet “zomaar” weghalen bij suspecte maligniteit Bij twijfel direct chirurgie Minder irradicale resecties door betere voorbereiding en techniek (ESD) Meeste patiënten (>80%) geen resttumor bij operatie Omdat hierover geen getallen bekend zijn vormt de SCAPURA-studie een belangrijke registratie. Endoscopisten zijn zich er beter van bewust zijn wanneer wél en wanneer niet over te gaan tot endoscopische resectie. Ook ziet men er bij twijfelgevallen eerder van af. Hierdoor is waarschijnlijk de verhouding “poging tot endoscopische resectie” tot “primair opereren” veranderd. Getallen zijn hierover niet bekend: dit is dan ook een belangrijk onderdeel van de studie, het registreren van wat er gebeurt met deze patiënten. Vast staat wel dat er bij de overgrote meerderheid, naar schatting 80-90% van deze patiënten waarbij een endosocpische resectie is voorafgegaan aan een operatie, geen resttumor meer wordt gevonden in het resectiepreparaat.

5 Optical Diagnosis Sessiel -> Vlak verheven -> Vlak -> Depressie (zonder ulcus) -> Excavatie (met ulcus) Structuur van het oppervlak: Homogeen granulair -> red nodule / glad stuk -> amorf Spontaan bloedend NBI: Vasculaire structuur: Vaatverwijdingen / kriebeligheid Avasculaire gebieden Non-lifting “Optical Diagnosis” betekent het herkennen van vroegcarcinomen en het inschatten van de invasiediepte. Indicatoren zijn de vorm (depressie en excavatie, ulceratie), oppervlaktestructuur (glad, amorf), vasculaire structuur (kriebeligheid, verwijdingen, vaatverlies, bloeden) en tenslotte de fysieke karakteristieken, zoals lifting. In deze dia zijn de in rood genoemde eigenschappen verdacht. Soms is het direct duidelijk, maar er zijn ook twijfelgevallen. NBI en zoom kan dan behulpzaam zijn, sterker nog, is eigenlijk een “must” voor een goede beoordeling.

6 Optical Diagnosis: vorm
Oppervlak % Maligne (Vlak) verheven Granulair, homogeen < 1,5% Idem maar met Nodule, glad of amorf deel 10-30% Excavatie Ulceratief 70-90% Locatie in DISTALE colon = extra risicofactor Veel onzekere situaties Deze dia vat de vormaspecten samen, waarbij vooral excavatie (ulceratie of scherp afgrensbare depressie) er uitspringt als een hoog risico op maligniteit, maar nu ook weer niet altijd % is toch benigne. Aan de andere kant van het spectrum zien we de granulaire homogene vlakke of vlak-verheven poliep, die vrijwel altijd goedaardig is. Maar als er een glad gebied in zit, of een nodus (knobbel) neemt het risico op maligniteit sterk toe, tot wel 30%. Opmerkelijk is dat vooral tumoren in het distale colon met deze eigenschappen vaker maligne zijn. Zoals blijkt uit de cijfers, gaat de voorspelling niet altijd op en zijn er veel onzekere situaties. NBI en Zoom kunnen daarbij verder helpen.

7 Kato Lifting classificatie: onzekere tool
Deze dia schetst de Kato-classificatie, waarmee geprobeerd wordt om de mate van lifting te classificeren. De classificatie geeft niet alleen informatie over de mate van lifting maar ook over de stugheid. Zoals je ziet is 5% van de goed liftende poliepen toch maligne. Daarbij zitten poliepen die tot in de middelste laag van de submucosa infiltreren. Als je gaat liften heb je eigenlijk al besloten tot verwijdering. Liften veroorzaakt fibrose, dus daarna nog een poging doen is minder gunstig. Daarom is liften “op proef” denk ik geen optie. Wel kan men van een resectie afzien als het liften niet goed lukt. Een incomplete lift kan toch een oppervlakkig carcinoom betekenen. 5% van de goed liftende poliepen is toch maligne Feitelijk is de verwijdering al gestart

8 Narrow Band Imaging Vaatpatroon geeft additionele informatie
NICE & Hiroshima classificatie Type A / NICE 1 hyperplasie/SSA Type B / NICE 2 LGD adenoom Type C1 / NICE 2 HGD adenoom Type C2 / NICE 2/3 Opp. carcinoom Type C3 / NICE 3 Diep carcinoom Hier ziet u de NBI patronen die we gebruiken bij de beoordeling. Er is een graduele overgang van een hyperplastisch (nauwelijks waarneembaar) vaatpatroon, naar een regelmatig adenomateus patroon. De ruimte tussen de vaten en de groefjes is feitelijk de dikte en regelmaat van het epitheel. Zoals u kunt zien is bij hooggradige dysplasie de dikte van het epitheel variabel, en worden de vaatjes hierdoor in onregelmatige kronkels gedrukt. Bij carcinoom worden de vaatjes geïnvadeerd wat tot obstructie en dilatatie leidt. Bij oppervlakkig carcinoom is daarbij de structuur van het epitheel nog wel intact. Bij dieper carcinoom (> sm2) is het weefsel amorf en bevat avasculaire gebieden. De classificaties proberen hier een mouw aan te passen, maar het behoeft geen betoog dat de overgangen geleidelijk zijn. Ook zegt de oppervlaktestructuur niet alles over wat zich in de diepte afspeelt.

9 Voorbeeld Hiroshima C2 en C3
Hier ziet u twee voorbeelden van de Hiroshima klassificatie. Zoals u ziet zijn bij H C2 de epitheelbandjes nog te zien, maar bij C3 niet meer. Vaak wordt geadviseerd om C3 NIET meer endoscopisch te verwijderen. Tot en met C2 kan het zeker geprobeerd worden, al zal het niet altijd afdoende zijn. De vraag is echter of dat terecht is. Zo’n 15% van de C3’s zal niet diep zijn, en is achteraf wel endoscopisch te verwijderen. Men zou kunnen zeggen: probeer het, als het goed lift ga je door, en als het vastzit stop je. Bij C2 zijn de epitheelbandjes nog te zien, bij C3 zijn ze verdwenen C2 = Endoscopie, C3 = Chirurgie

10 Komt de voorspelling uit?
15% van de Hiroshima C3 poliepen is toch oppervlakkig en had dus endoscopisch verwijderd kunnen worden 29% van de Hiroshima C1-2 poliepen is toch diep invasief en moet dus aanvullend geopereerd worden. 25% van de Hiroshima C1 poliepen is toch alleen maar HGD. Zelfs in zeer ervaren handen blijft het moeilijk: Je kunt het aan de buitenkant niet altijd zien wat er binnenin gebeurt. Hier nog een samenvatting van de uitkomst van de voorspelling van invasiediepte. De literatuur hierover is echter beperkt. In 15% van de als diep invasief gekarakteriseerde poliepen was het toch een oppervlakkige maligniteit, en had het achteraf endoscopisch verwijderd kunnen worden. In 30% van de als oppervlakkig invasief gekarakteriseerde poliepen was het toch diep, en moest achteraf aanvullend geopereerd worden. Ook komt het regelmatig voor dat een als oppervlakkig carcinoom ingeschatte poliep toch alleen maar hooggradige dysplasie bevat. Dit is in de beste Japanse expert setting. Ook hier lijkt het dus weer te proberen, en als het mooi lift ga je door, ondanks de oppervlaktestructuur. Uiteraard moet het risico van de poliepectomie aanvaardbaar zijn. Een perforatie bij maligniteit veroorzaakt immers mogelijk tumorspill. Anderzijds is het operatierisico ook niet gering, , zeker bij de oudere patiënten. Jang, Dig Dis Sci 2014 (literatuur is beperkt)

11 En de onverdachte adenomen?
Hiroshima B 36% toch HGD of oppervlakkig carcinoom (Sm1) 6,7% bevat toch diep invasief carcinoom (> Sm2) Ook dit komt dus voor Onverwachts carcinoom is dus niet altijd met de nodige voorzorgsmaatregelen weggehaald Ook bij onverdachte adenomen komt maligniteit voor. In expert hands bleek bijv. bij 6,7% toch diep invasief carcinoom aanwezig te zijn. Oppervlakkig carcinoom of HGD komt natuurlijk nog vaker voor. Eigenlijk moet men dus elk adenoom met de nodige voorzorgsmaatregelen wegnemen… dat is in de praktische setting van een drukke praktijk echter niet altijd haalbaar. Shinji Tanaka Clin Endosc 2013;46:

12 NVGE 2016 (AMC) Goede kwaliteit wit licht en NBI-foto’s van T1 carcinomen en benigne poliepen AIOS, MDL-artsen en Experts moesten hun oordeel geven Sensitiviteit experts 67%, AIOS 59% en MDL-artsen 53% Slechts 1 AIOS en 1 expert bereikte een NPV > 90% Deze bevindingen worden nog eens onderstreept door een recent onderzoek uit het AMC van de groep van Evelien Dekker Zij lieten 49 foto’s van poliepen en T1 carcinomen beoordelen, en het bleek dat de overall sensitiviteit voor T1 carcinoom heel matig was, m.n. MDL-artsen scoorden maar 53%. Anderzijds, de experts kwamen ook niet verder dan 67% wat toch maar heel erg matig is voor een kanker test. Dat betekent dus dat Optical Diagnosis een mooi woord is maar in de praktijk nog maar matig werkt. Wij doen dat in Nederland niet goed. Ook het met zekerheid voorspellen dat iets geen kanker is, viel erg tegen. Er was maar één expert die boven de 90% scoorde. Opvallend is overigens dat AIOS het beter doen dan de MDL-artsen. Misschien komt dit omdat de oudere MDL-artsen in de opleiding hier minder aandacht voor hadden?

13 In de praktijk komt de volgende situatie dus regelmatig voor:
Invasief carcinoom niet verwacht Geen en-bloc resectie Geen tatoeage Invasief carcinoom dieper dan verwacht Marges te klein Oncologische radicaliteit onzeker Toch risicofactoren voor lymfekliermetastasen -> Discussie wel / niet aanvullend opereren Uit voorgaande dia’s moge duidelijk zijn dat het in de praktijk nogal eens voorkomt dat een invasief carcinoom wordt gevonden in een poliep waarbij dat niet was verwacht, en waarbij dan niet alle voorzorgsmaatregelen zijn genomen, zoals en-bloc resectie of tatoeage. Ook als men wel carcinoom had verwacht, kan het dieper uitvallen, en de marges kunnen te klein zijn. Tenslotte kunnen er ook bij kleine carcinomen risicofactoren zijn voor lymfekliermetatasen, meestal is dit lymfevatinvasie of slechte differentiatie. Er volgt dan een discussie over het wel of niet aanvullend opereren.

14 Risicofactoren voor lymfekliermetastasen:
Slechte differentiatiegraad Lymfe- of angio-invasie Tumor budding (zelden beoordeelbaar) >1 mm submucosale invasie -> Sterk argument voor opereren, zelfs als het LOKAAL wel goed is verwijderd. Nog even de risicofactoren voor lymfekliermetastasen: Slechte differentiatiegraad, lymfevat of bloedvatinvasie, diepe submucosale invasie (> 1 mm) en de aanwezigheid van losse infiltrerende cellen in het stroma voor het tumorfront, “budding” genaamd. In de praktijk is dit alleen te beoordelen als het een poliep met een steel betreft, waarbij het dan in het stroma van de steel waarneembaar is. Bij vlakke poliepen is het laagje stroma na endoscopische verwijdering simpelweg te dun om hier een uitspraak over te kunnen doen. Vaak gaan deze factoren samen, want slechte differentiatie, budding, en vasculaire invasie zijn natuurlijk sterk aan elkaar gecorreleerd. Dit betekent ook, dat als biopten van de poliep een slecht gedifferentieerd carcinoom tonen, er al reden is voor chirurgie, en dat endoscopische resectie kan worden overgeslagen. Zelfs als deze radicaal is, is het risico op lymfekliermetastasen te groot om het bij alleen een endoscopische resectie te laten. Het nemen van biopten speelt dus ook een rol in de evaluatie voor endoscopische resectie.

15 Waarom deze studie? De risico’s en outcomes van operaties zijn eigenlijk maar matig bekend. Bij risicofactoren op lymfekliermetastasen tot 30% resttumor. Bij risico op lokale irradicaliteit circa 15% resttumor. Geen goede prospectieve studies Geen studies over waarde van littekenbiopten Waarom deze studie? Er zijn eigenlijk heel weinig getallen echt goed prospectief bekend over wat er nu uit al die T1 carcinomen komt. Hoe vaak wordt er nu resttumor gevonden bij aanvullende operatie? De aanwezigheid van lymfekliermetastasen is een belangrijk argument om te opereren bijvoorbeeld, maar toch zal er in maximaal 30% van deze patiënten nog resttumor worden gevonden. Het is al helemaal onzeker als er alleen lokale onzekerheid na endoscopische resectie bestaat en er zijn geen risicofactoren voor lymfekliermetastasen: waarschijnlijk wordt er in deze groep maar bij zo’n 15% resttumor gevonden. In de praktijk worden in de laatste situatie nog wel eens een biopten van de poliepectomieplaats genomen om de besluitvorming te sturen. De sensitiviteit van deze biopten voor achtergebleven tumor is echter eveneens onbekend.

16 Postop. mortaliteit m.n. 75+
Zoals gezegd zullen de meeste aanvullende operaties geen resttumor meer opleveren. Is een operatie “voor de zekerheid” dan zo erg? Deze dia laat zien dat opereren niet zonder risico’s is. Met name bij patiënten ouder dan 75 jaar is er een aanzienlijke postoperatieve mortaliteit: na 90 dagen is 10-12% gewoon overleden. Het hoeft geen betoog dat zoiets bijzonder ingewikkeld en emotioneel is, als er in het operatiepreparaat geen resttumor meer wordt gevonden. De enige manier om meer grip te krijgen op de besluitvorming in dit soort situaties is registratie en ook evaluatie van de waarde van littekenbiopten. Door prospectief te registreren wat er wordt gevonden, kunnen we in de toekomst de besluitvorming scherper maken. 30-dagen: DSCA jaarrapportage 2013 (DSCA registreert 90 dagen niet) 90-dagen: IKNL rapportage van Gestel, Ann. Surg. Onc. 2013, 371

17 Onderzoekspopulatie ALLE patiënten waarbij een maligne colorectale poliep is verwijderd Geen risicofactoren voor lymfekliermetastasen, maar radicaliteit onzeker -> neem additioneel biopten van het litteken Eventuele operatie (of TEM) wordt meegenomen bij de bepaling van de waarde van de littekenbiopten Informed consent is altijd nodig voor de registratie (voor ieder ziekenhuis een “persoonlijk” PIF op de website) De onderzoekspopulatie voor deze studie / registratie bestaat uit ALLE patiënten waarbij een maligne colorectale poliep is verwijderd. Als er geen risicofactoren zijn voor lymfekliermetastasen en de radicaliteit is onzeker, wordt het zeer op prijs gesteld om additioneel biopten van het litteken te nemen. Zeker als de patiënt aanvullend wordt geopereerd kan hiermee later de sensitiviteit van deze biopten worden bepaald. Let op: informed consent is altijd nodig voor deze registratie. Voor ieder deelnemend centrum is een “Persoonlijk” PIF op de website.

18 Aantallen De registratie is in feite ongelimiteerd.
Voor een betrouwbare uitspraak over de sensitiviteit van littekenbiopten moeten naar schatting patiënten geïncludeerd worden. Dit aantal is afhankelijk van de gevonden sensitiviteit. Als deze slecht blijkt te zijn, is een kleiner aantal nodig, als deze hoog is, loopt het door. De aantallen patiënten voor de registratie is in feite ongelimiteerd, hoe meer hoe beter. Voor een betrouwbare uitspraak van de littekenbiopten moeten er naar schatting patiënten gebiopteerd worden waarbij ook een operatie wordt uitgevoerd (mag ook een TEM of endoscopische full thickness resectie zijn). Als de sensitiviteit erg slecht of juist heel hoog is, kan bij een kleiner aantal worden gestopt. Hiervoor zijn in het protocol tabellen opgenomen.

19 Praktische uitvoering
Informed consent, huisartsenbriefje, toestemmingsformulier uit via de website -> patiënt includeren Registreer de patiënt in het systeem Hiervoor moet je de korte instructiefilmpjes op de website -> OpenClinica dataregistratie beslist even zien (4-8 min) Als er biopten worden genomen, dit uiteraard inplannen (liefst i.c.m. andere scopie) De praktische uitvoering van de studie is als volgt: Als u een patiënt heeft, print u het informed consent, het toestemmingsformulier en de huisartsenbrief uit. Deze zaken zijn wettelijk verplicht. Deze documenten zijn via gemakkelijk te vinden onder het menukopje “Patiënt Includeren”. De patiënt moet informed consent geven. Hierop wordt namelijk ook aparte toestemming gegeven voor het gebruik van poliepweefsel voor toekomstige gerelateerde studies en ook om gecontacteerd te worden bij toekomstige studies. Dit is erg belangrijk ook voor andere onderzoeksvragen die nog zullen komen, waarbij ieder participerend centrum uiteraard een initiatief kan nemen. U moet zelf een lijst bijhouden waarop de NAW gegevens worden gekoppeld aan het trialnummer in OpenClinica, er mag geen enkel NAW gegeven worden vastgelegd. Deze lijst wordt aan iedere hoofdonderzoeker toegestuurd. Als er biopten genomen worden, moet uiteraard deze scopie ingepland worden. De concrete registratie van de patiëntengegevens loopt via OpenClinica, een FDA / GCP approved systeem. Het systeem kent zeer veel mogelijkheden, waardoor het nodig is om de korte instructiefilmpjes er de eerste keer bij te houden. Dat kan het makkelijkste via bijv. een iPad. Als je het eenmaal een keer gedaan hebt is het verder gemakkelijk.

20 Organisatie Opbouw van een groot consortium van geïnteresseerde centra, momenteel 26 en nog groeiende. Iedereen kan een onderzoeksvraag bedenken en op deze database loslaten. Iedereen die de beoogde inclusie haalt is medeauteur. Gezamenlijk profijt en publicaties op hoog niveau. Met deze registratie is inmiddels een groot consortium van deelnemende centra ontstaan, op dit moment 26 volledig open. Er ontstaat hopelijk een waardevolle database waar iedereen een onderzoeksvraag op kan loslaten. Medeauteurschap is automatisch voor iedereen die aan de inclusie meedoet. De bedoeling is een gezamenlijk profijt en publicaties op hoog niveau Het is niet zomaar iets, het vergt van elke deelnemer een hoge inzet en groot commitment.

21 Personalia Initiatie, opzet en coördinatie: F. ter Borg, Deventer Ziekenhuis Academische partner: A.D. Koch, Erasmus MC Denktank: E. Dekker, AMC, M. van Leerdam, NKI-AVL, L. Moons, UMCU Statistiek: E. van ‘t Riet, Deventer Ziekenhuis en B. Hansen, Erasmus MC Onafhankelijk patholoog: G. Meijer, NKI-AVL, voorzitter KWF Deze dia toont de personalia verbonden aan de kern van deze studie. Het initiatief van de studie ligt bij F. ter Borg. Het uitwerken van het idee is in samenspraak gegaan met een aantal deskundigen op dit gebied, zoals Arjun Koch, Evelien Dekker, Leon Moons en Monique van Leerdam. Arjun Koch is tevens de academische partner in de studie. De statische aspecten zijn zowel in het Erasmus MC als in Deventer getoetst bij mevr. Bettine Hansen en Esther van ‘t Riet. Tenslotte heeft Prof. Gerrit Meijer, verbonden aan het NKI-AVL zich bereid verklaard als referentiepatholoog op te treden.

22 Deelnemende centra Deze dia toont de deelnemende centra, maar de lijst is niet volledig, het aantal groeit nog steeds.

23 Dank voor de aandacht! www.scapura.nl
Dit is het einde van de presentatie. Ik dank u voor de aandacht. Zijn er nog vragen?