Enkeldistorsies Praktische aanpak Luc Noppen Richtlijnen als assistent elke distorsie stressRX Huisartsendag 20 februari 2016

Epidemiologie (zeer) frequent (sport)letsel “daily incidence” 1/10,000 persons Waasland 11000/j Hoge kost door Medische zorg Arbeidsongeschiktheid Totaal 600,000 helft zoekt medische hulp, ongeveer 100,000 bij HA Kost berekend op medische zorg, ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid US omzetting naar België: 1000 distorsies/dag Sint-Niklaas 2500/j Waasland 11000/j

Epidemiologie Inversie (supinatie) = 85% van alle sprains Sint-Niklaas 2500/j Waasland 11000/j Foto: S Williams begin 2012 in Australië: naar binnen klikken van de voet Hier enkel inversie, we spreken niet over de andere letsels Primair letsel laterale zijde enkel (20% na te kijken, hoger bij ruptuur?) Serena Williams, Australian Open, 2012

Pathologie Inversie (NHG) Distorsie Ruptuur Fractuur 10-20% van alle inversies Geen onderscheid ligamenten Fractuur 5-20% van alle inversies In richtlijnen beperkt men onderscheid tussen 3 voornaamste categorieën Onderscheid omdat behandeling distorsie-ruptuur verschillen, ook omdat # vaak verwijzing noodzaakt. Distorsie uitrekking. Meest frequent. Percentages andere 2 eerder laag in HA-praktijk Ruptuur is gedeeltelijke of volledige scheur van 1 of meer ligamenten, frequentst TFA. Verder onderscheid niet nuttig, prognose of beleid worden hierdoor niet beinvloed # lage kans, betekent best selectief gebruik van RX

Pathologie Inversie Andere letsels Fracturen: lat en med mall, basis MT V, naviculare Osteochondrale # Letsel subtalaire ligamenten Syndesmoseletsel … Afhankelijk van kracht van trauma. Tractie en torsiekrachten op bot Compressie mediaal: med mall gewricht (talus) en naviculare Tractie: mall lat of tractie op per brevis: basis MT V (Jones) Geforceerd openen vork: syndesmose tibiofibulair

Anamnese Tijdstip en aard trauma Belastbaarheid (Krak) Pijn Voorgeschiedenis Tijdstip: onmiddellijke zwelling Aard: banaal omslaan is anders dan volleyballer die op voet van andere volleyballer trapt en zeer zware inversie doet Belastbaarheid: niet kunnen steunen is teken van zware inversie (komt straks terug) Krak: grijs, maar persoonlijk belangrijk Pijn: relatief, weinig pijn, meer kans op distorsie Voorgeschiedenis: recidief? Chronische instabiliteit.

Klinisch onderzoek Stand enkel tov onderbeen KO: laat pt steeds de 2 schoenen uitdoen Lat mall en calc cub tonen, subtalaire luxatie van voet naar mediaal tov calc

Klinisch onderzoek Stand tov onderbeen Zwelling: plaats en omvang Acute zwelling oedeem of hematoom, geen dd distorsie ruptuur Zwelling op andere plaats: gericht onderzoeken, vb basis MT V

Klinisch onderzoek Stand tov onderbeen Zwelling: plaats en omvang Hematoom Vaak niet onmiddellijk hier uitgezakt naar tenen, Mediaal hematoom; daar ook letsel.

Klinisch onderzoek Stand tov onderbeen Zwelling: plaats en omvang Hematoom Belastbaarheid Zowel na trauma (vragen) als bij consultatie (laten doen, criterium in lit: min 4 stappen)

Klinisch onderzoek Stand tov onderbeen Zwelling: plaats en omvang Hematoom Belastbaarheid Palpatie Nagaan pijnlijke zones.

Klinisch onderzoek Stand tov onderbeen Zwelling: plaats en omvang Hematoom Belastbaarheid Palpatie Ottawa ankle rules Nagaan pijnlijke zones.

Klinisch onderzoek Stand tov onderbeen Zwelling: plaats en omvang Hematoom Belastbaarheid Palpatie Voorste schuiflade Onderbeen fixeren, voet naar voor trekken Niet steeds uit te voeren door pijn en opspannen

Herevaluatie DD distorsie – ruptuur Na 4-7d Als veel pijn, zwelling en functiebeperking Geen drukpijn TFA = geen ruptuur Hematoom = ruptuur Voorste schuiflade = ruptuur Element dat steeds terugkomt in richlijnen is de herevaluatie. Eerste KO niet steeds dd mogelijk, KO moeilijk door pijn, zwelling spierspanning Vandaar vaak herevaluatie

Bijkomende onderzoeken RX Andere Stressopnames Artrografie Echografie (artro)-CT NMR Welke en wanneer, overconsumptie? RX wanneer geïndiceerd, de andere onderzoeken slechts bij gerichte indicatie, geen plaats bij acute opvang

Beleid distorsie “uitrekking” Symptomatische behandeling (R)ICE Frequent mobiliseren Progressief belasten Elastisch steunverband, tape niet nodig Paracetamol, geen NSAID Controle zo nodig Uitleg pt verrekking Symptomatisch behandelen. RICE onvoldoende wetenschappelijk onderzocht, maar in praktijk nuttige raadgeving, recommended NTG 2011. Ik leg steunverband aan. Hervatten activiteiten na 1-2 wk.

Beleid ruptuur “(gedeeltelijke) Scheur” Herstel in enkele weken-maanden (R)ICE Functionele behandeling: tape – brace Paracetamol, geen NSAID Behandeling is zinvol: minder restklachten Idem voor kleine avulsies Uitleg pt scheur RICE idem Tape (NL), brace even afdoend. Is zogenaamde “functionele behandeling”. Recent in literature review argumenten om zware distorsie tijdelijk in te gipsen Sneller WH en sport dan gips of HK. Hervatten activiteiten na 6 (werk) – 12 (sport) Wk.

Beleid ruptuur Tape Goedkoper materiaal Verschillende technieken 6 wk, 1x/ (2) wk Telkens consultatie Verschillende technieken, rechts 2 ankers Beperkte steun in tijd, na 1u reeds veel minder strak, eerder guide voor proprioceptie

Beleid ruptuur Brace Kost 100Euro (pt 25-30Euro) Op voorschrift specialist Verschillende types brace, mogelijk even efficiënt als tape. Kostprijs Gebruik bij hernemen (sport)activiteiten.

Beleid ruptuur Alternatief: zinklijm? Weinig info literatuur Prijs tussen tape en brace Aanbrengen minder technisch. Wekelijks Geen technische prestatie

Beleid ruptuur Kinesitherapie Zelf oefenen Proprioceptieve training Andere? Zelf oefenen: voet veel bewegen, zo normaal mogelijk stappen, stoppen bij pijn, progressief belasting opdrijven Enkel proprioceptie is bewezen, andere technieken (US, diadyn stroom,…) niet bewezen

Conclusies Onderscheid distorsie – ruptuur – fractuur Initiële behandeling: RICE Medicatie Steunverband Herevaluatie Merendeel herstelt goed Gerichte verwijzing

Thanks