DOELSTELLINGEN Kunnen opsporen van chronisch en acuut nierfalen Kunnen behandelen en/of doorverwijzen van patiënt met nierfalen Kunnen verzorgen van patiënt met nierfalen binnen de context van het zorgtraject nierfalen Bronnen: ABV Domus Medica en RL Nederlandstalige Belgische Vereniging voor Nefrologie

NIERINSUFFICIËNTIE is…. Onvoldoende werking van de nier.

VORMEN Acute nierinsufficiëntie Chronische nierinsufficiëntie = VRIJ PLOTS ONTSTAAN EN SNELLE EVOLUTIE (uren, dagen) Door nieuwe/acute oorzaak OF plotse verslechtering bestaande aandoening Chronische nierinsufficiëntie = ZEER GELEIDELIJK ONTSTAAN MET SLUIPENDE EVOLUTIE (jaren) Door aantasting van de nieren door een chronische aandoening Definitie: nierbeschadiging (proteïnurie of hematurie) of verminderde werking (GFR) die minstens drie maand aanhoudt

OORZAKEN Onvoldoende aanvoer bloed naar de nieren = PRE-RENAAL hypovolemie: bloeding, sepsis, dehydratatie (vb diuretica!) cardiovasculair: AMI, HF Onvoldoende werking van de nieren = RENAAL glomerulair: systeemaandoening (SLE, Henoch-Schonlein, HUS), nefropathie (DIABETES! HYPERTENSIE! IgA), cystische nieren, ongekende oorzaak (20%), vasculair: renale arteriestenose (atherosclerose of ACEi), embolie, vasculitis tubulo-interstitieel: RHABDOMYOLYSE, pyelonefritis, acute tubulusnecrose (zw, tox, isch), geneesmiddelen Onvoldoende afvoer urine met stuwing = POST-RENAAL obstructie: BPH, tumor, lithiase,… leiden tot hydronefrose

IN EIGEN BEHEER of via DOORVERWIJZING ROL HUISARTS BIJ NI Diagnose stellen en kijken of de nieraandoening reversibel is Verdere achteruitgang van de nierfunctie tegengaan Progressiefactoren: hypertensie, albuminurie, eiwitintake, dyslipidemie, hyperglycemie, overgewicht, roken Complicaties van nierinsufficiëntie opvangen Complicaties: hypertensie, anemie, vit D-deficiëntie, hyperfosfatemie, metabole acidose, hyperkaliëmie, jicht, hart- en vaatziekten De dosis van de medicatie aanpassen aan de nierfunctie IN EIGEN BEHEER of via DOORVERWIJZING

Doelstelling 1 OPSPOREN

HOEKSTEEN DIAGNOSE = LABO Aandoening van de nieren kan zich uiten op 3 manieren: Afwijkingen in het urinesediment misvormde RBC cilinders Verlies van eiwit in de urine Micro-albuminurie = > 20-200 mg/l of 30-300 mg/24u of 2,5 – 25 M/3,5 - 35V mg/mmol Creat Proteïnurie = > 200 mg/l of > 300 mg/24u of > 25M/35V mg/mmol Creat Afname van de GFR  ↑serumcreatinine / ↑ serumureum < 60 ml/min = nierinsufficiëntie (60 omwille van leeftijdsvariaties) < 15 ml/min = nierfalen

DIAGNOSE STELLEN Meestal: toevallige vondst Bij bloedonderzoek (routine of voor andere aandoeningen) Bij urineonderzoek (routine of voor andere aandoeningen) Vaak: door screening bij risicogroepen Soms: na onderzoek op basis van symptomen of klachten “RF = NOT A FIELD DIAGNOSIS” !!! D.W.Z. ALTIJD B.O. NODIG = praktisch LABO ALS STARTPUNT

TOEVALLIGE VONDST bij onderzoeken in routine, preoperatief of in kader van bepaalde aandoening Op bloedanalyse GFR ( < 60 ml/min) Indien geen GFR gekend: Verdacht bij Creatinine ↑ Ureum ↑ Hemoglobine ↓ (andere oorzaken anemie!!) In urine Verdacht bij: Stix: Alb +++ MUO: cilinders Urine/dosage: Eiwit + Toevallige vondst Bij screening Bij symptomen

SCREENING WIE? WANNEER? HOE? Toevallige vondst Bij screening Diabetes mellitus Hypertensie Cardiovasculaire aandoeningen Familiale anamnese nierziekten of ernstige NI Nefropathie (obstructie / reflux) – niet aanbevolen door DM Systemische en autoimmuunziekten (vb. SLE, Sjögren, RA, vasculitis) – niet aanbevolen door DM WANNEER? Jaarlijks, best bij de periodieke bloedcontrole voor deze aandoeningen Bij de start of opvolging nieuwe nefrotoxische behandelingen (vb. NSAID, ACEi, lithium) Bij pre-operatieve evaluatie of voor contrastonderzoek HOE? Bloedonderzoek: serumCreat/eGFR(MDRD) Jaarlijks bij alle risicogroepen Urineonderzoek: microalbuminurie of proteïnurie Vaak is het praktischer te werken met stix In labo Op portie: microalbuminurie Jaarlijks bij DM (best ochtendurine) Op portie: proteinurie Jaarlijks bij andere risicogroepen behalve DM (best ochtendurine) Na 2x positieve stix (intervakl enkele weken) Toevallige vondst Bij screening Bij symptomen

SYMPTOMEN: CNI Toevallige vondst Bij screening Bij symptomen beginnend: vaak asymptomatisch vervolgens: weinig specifieke klachten/symptomen (vermoeidheid, verminderde eetlust, vermageren, verminderd libido…) DUS: MOEILIJKE KLINISCHE DIAGNOSE gevorderd: Klachten/symptomen ten gevolge van ophoping van afvalstoffen in het lichaam Metaalsmaak in de mond Hoofdpijn Jeuk Nausea Dyspnee Spierkrampen Klachten/symptomen ten gevolge van verminderde afvoer water en zouten Oedeem (ogen, handen, enkels, longen) Hypertensie (door volume-overbelasting) Klachten/symptomen ten gevolge van nierbeschadiging Anemie (door daling EPO) Toevallige vondst Bij screening Bij symptomen

HET ALARMTEKEN ANI = ANURIE!! SYMPTOMEN: ANI HET ALARMTEKEN ANI = ANURIE!! MAAR: SLUIT DISTALE OBSTRUCTIE UIT (GLOBUS?) GEVORDERD: GEVOLG VAN OPSTAPELING TOXISCHE STOFFEN EN ZOUTEN: hyperventilatie verwardheid, sufheid nausea, braken, diarree, convulsies ANDERE SYMPTOMEN HANGEN VAAK SAMEN MET DE ONDERLIGGENDE OORZAAK Prerenaal (AMI, hartfalen, ondervulling) dorst, droge mond, hypotensie (OV) oedemen, hypertensie (HF) Renaal (beschadiging van de nieren) hypertensie (vb bij granulomatose, trombose), rash (vb bij lupus) Postrenaal (obstructie) Nierkolieken

DIAGNOSE N.I. – WAT DAN? TOEVALLIGE VONDST > SCREENING> SYMPTOMEN> 1e) sluit ANI uit!! SNELHEID EN EVOLUTIE: vergelijk met vorige labo’s ANEMIE Vermoeden CNI indien GEEN ijzerdeficiëntie, normale bloedformule, lage reticulocytose, Blijvende anemie na correctie andere mogelijke oorzaken/afwijkende labowaarden (hyperPTH, hypothyroidie, vit B12-deficientie, FZ-deficientie) ONDERLIGGENDE OORZAKEN? ANAMNESE: Heb zeker aandacht voor (zelf)medicatie (NSAID!!) Lang op de grond gelegen? (denk aan rhabdomyolyse) Recente urineweginfectie? LICHAMELIJK ONDERZOEK Parameters: BD, cor, AH, t° (denk aan pyelonefritis) Palpatie abdomen: nieren? Nierslagpijn (denk aan PN of hydronefrose)? globus? 2e) herhaal labo na 45d 3e) herhaal labo na 90d (GFR) 4e) stel diagnose CNI en stadium 5e) vraag een echografie bij progressieve nierinsufficiëntie (eGFR-daling > 5/jaar of > 10/5 jaar) macroscopische hematurie; obstructie van de urinaire tractus; familiale atcd van polycystische nierziekten bij patiënten > 20jr GFR < 30 Hemoglobine (GFR<45) Creatinine (GFR<60) natrium, kalium, chloor calcium, fosfor, bicarbonaat (GFR<30) PTH, 25 OH-vitamine D (GFR<30)

CASUSSEN M, 59 Reden voor consult: DM2-follow up Medicatieprofiel: Pantomed Metformax Unidiamicron Asaflow Adalat Oros Burinex Cozaar Anamnese: pijnlijke schouder, chronisch F.O.: drukpijn bicepspees, verder normaal Labo:

V, 98 Reden voor consult: intake WZC Antecenten: Perifeer vaatlijden Cholecystectomie Alzheimer Medicatie: Asaflow Allopurinol Temesta Burinex D-vital forte Sociaal: geen familie meer Anamnese: niet gericht F.O.: geen bijzonderheden

Doelstelling 2 KUNNEN BEHANDELEN EN / OF DOORVERWIJZEN

ACUTE NIERINSUFFICIËNTIE: AANPAK DOOR DE HUISARTS ANURIE/OLIGURIE (na uitsluiten globus) of UITGESPROKEN SYMPTOMEN DRINGENDE VERWIJZING NAAR SPOEDGEVALLENDIENST NORMALE URINEPRODUCTIE EN WEINIG SYMPTOMEN Verwijderen omkeerbare oorzaken indien gekend kan in eigen beheer maar: bij hyperK  ECG (verlengd QT?) Verwijzen naar nefroloog indien oorzaken niet gekend

BELEID CNI complicaties en achteruitgang tegengaan AFHANKELIJK VAN STADIUM EN LEEFTIJD RISICOPATIENTEN (DM,HF,…) NIET-RISICOPATIENTEN GFR > 60 ml/min HUISARTS 45 < GFR < 60 30 < GFR < 45 DOORVERWIJZING NEFROLOOG NEFROLOOG BIJ PROGRESSIE GFR < 30 ml/min ALBUMINURIE (cfr DM) VERMOEDEN NIERZIEKTE Kinderen ALTIJD doorsturen naar nefroloog! Vermoeden nierziekte bij: auto-immuunziekte, recidiverende pyelonefritis, nefrectomie, anti-refluxoperaties nierziekte in de familie Persisterende afwijkingen in het sediment (cilinders, misvormde RBC)

CHRONISCHE NIERINSUFFICIËNTIE: AANPAK DOOR DE HUISARTS < 65 jaar ≥ 65 jaar GFR > 60 ml/min met micro-albuminurie Na 1 jaar: BD, Alb, GFR Indien stabiel: geen verdere opvolging nodig Indien ↑Alb: advies nefroloog + aanpassing medicatie 45 < GFR < 60 ml/min Beleid ifv advies nefroloog eGFR om de 6 maanden Jaarlijks: BD, Glu, Alb, GFR Behandeling DM, AHT, HC Advies: Rookstop Dieetadvies (EW↓ ?, cal ↓ z.n.) Aanpassing medicatie Voldoende drinken (?) Opletten met contrast Indien ↑ Alb of ↓↓ GFR: advies nefroloog 30 < GFR < 45 ml/min GFR < 30 ml/min eGFR minstens om de 3 maanden

CHRONISCHE NIERINSUFFICIËNTIE: AANPAK DOOR DE HUISARTS HYPERTENSIE streefdoel: < 130/80 mm Hg (125/75 bij proteinurie) aanbevolen medicatie: ACEi en/of thiazidediureticum zonder albuminurie of diabetes: eerst thiazide met albuminurie of diabetes: eerst ACEi jaarlijkse controle Creat (GFR/MDRD) en Proteinurie (evt. stix) DIABETES normaal schema, doch bij GFR < 50 ml/min geen metformine! jaarlijkse controle Creat (GFR/MDRD) en microalbuminurie (portie) HYPERCHOLESTEROLEMIE Aanbevolen medicatie: statine jaarlijkse controle Creat (GFR/MDRD) AANPASSING MEDICATIE VERLAGEN DOSIS of VERLENGEN INTERVAL VAN: (niet uitsluitende lijst, individueel) Digoxine, de hydrofiele ß-blokkers (zoals atenolol, nadolol, sotalol), ACE-inhibitoren (vooral bij ernstige nierinsufficiëntie), kaliumsparende diuretica, acetazolamide, tranexaminezuur, fibraten. Alizapride, H2-antihistaminica. Allopurinol, bisfosfonaten. Bepaalde anti-epileptica (primidon, vigabatrine), paroxetine, lithium, bepaalde H1-antihistaminica (ebastine, fexofenadine). Insuline en insuline-analogen, metformine, langwerkende hypoglykemiërende sulfamiden, acarbose. Nitrofurantoïne, bepaalde antivirale middelen (aciclovir, famciclovir, ganciclovir, valaciclovir) en bepaalde antibacteriële middelen zoals de cefalosporines, amoxicilline, de associatie amoxicilline + clavulaanzuur, de chinolonen, trimethoprim. (Nederlandstalige Belgische Vereniging voor Nefrologie, via www.nbvn.be )

Doelstelling 3 ZORGTRAJECT NIERINSUFFICIËNTIE

ZORGTRAJECT WAT? Organiseert de aanpak, de behandeling en de opvolging van een patiënt met een chronische ziekte, Berust op de samenwerking tussen 3 partijen: patiënt, huisarts en specialist. Begint na ondertekening van een contract door de 3 partijen en loopt gedurende 4 jaar.

ZORGTRAJECT WAAROM? Uitgangspunt: probleem van de vergrijzing  Noodzaak tot gecoördineerde zorg Vooral voor complexe aandoeningen met grote prevalentie: Diabetes Mellitus Chronische Nierinsufficiëntie ……..

ZORGTRAJECT VOOR WIE? Patiënten met Chronische nierinsufficiëntie Diabetes type 2 Tijdens bepaalde fasen van die ziekten.

ZORGTRAJECT VOORDELEN Voor de patiënt Voor de huisarts Raadplegingen HA en spec volledig terugbetaald. Betere toegang tot specifiek materiaal en raadplegingen paramedische hulpverleners. Persoonlijk zorgplan Garantie samenwerkingen HA en spec Voor de huisarts € 80/jaar per patiënt onder zorgtraject (RIZIV) Goede samenwerking met specialist Betere, meer gecoördineerde opvolging van de patiënt.

ZORGTRAJECT CNI VOORWAARDEN Medische voorwaarden Andere voorwaarden GFR < 45 ml/min, 2X bepaald door bloedanalyse of proteïnurie > 1g/d, 2X bepaald door urineonderzoek Andere voorwaarden > 18 jaar GMD binnen het jaar Niet in dialyse min. 2X/jr raadpleging HA Geen niertransplantatie min. 1X/jr raadpleging spec ambulant!

ZORGTRAJECT CNI: STAPPEN EERSTE CONSULT HUISARTS Nakijken inclusievoorwaarden Overlopen van het contract Ondertekenen van het contract Doorverwijzen naar de nefroloog TWEEDE CONSULT HUISARTS Ontvangen door nefroloog ondertekend contract Origineel in GMD Noteer zeker in het dossier: bloeddruk, renale diagnose, hemoglobine, creatinine, eGFR, PTH Kopie naar adviserend geneesheer DERDE CONSULT HUISARTS Nadat patiënt goedkeuring adviserend geneesheer heeft gekregen Aanmaken voorschriften Bloeddrukmeter (tussenkomst RIZIV €60) Medicatie (kies geneesmiddelen uit groep CNI: geen a priori goedkeuring meer nodig) Diëtist

ZORGTRAJECT CNI: CONTRACT KLEVER ZIEKENFONDS ZORGTRAJECT CNI: CONTRACT

ZORGTRAJECT CNI: VERWIJSBRIEF

ZORGTRAJECT CNI: VOORSCHRIFTEN R/ Aprovel 150 mg DT/ 28 co S/ 1/dag ZORGTRAJECT CNI R/ bloeddrukmeter ZORGTRAJECT CNI

ZORGTRAJECT CNI: OPVOLGING

ZORGTRAJECT CNI: BLOEDDRUK-REGISTRATIE

ZORGTRAJECT CNI: MEDICATIE

ZORGTRAJECT CNI: BIJZONDERE SITUATIES Patiënt volgt de voorwaarden niet. Het traject en de voordelen stoppen automatisch. De huisarts stopt met zijn praktijk. De huisarts moet de continuïteit garanderen en de patiënt aan een opvolger helpen. Deze tekent daar een nieuw contract voor de resterende duur van het zorgtraject. Patiënt verandert van huisarts. De patiënt tekent nieuw contract voor resterende duur van het zorgtraject. Patiënt moet in de loop van zijn zorgtraject aan de dialyse. Hij blijft in het traject met alle voordelen! Inwoners van een Woon- en Zorgcentrum (WZC) Kunnen opgenomen worden in een zorgtraject Indien aan de inclusievoorwaarden voldaan Dus ook: ambulante bezoeken aan huisarts en specialist,