Informatiebijeenkomst COPD Zorggroep 20 januari 2010

Inhoud Voortraject ICT M & I module In- en exclusie criteria Spirometrie Inhoud DBC Zelfmanagement Stappenplan

Voortraject (1) Praktijkorganisatie inrichten op de levering van gestructureerde COPD zorg -juiste diagnose -correcte registratie -gestructureerd spreekuur Scholing (verplicht) -Spirometrie (Caspir) -Motivational interviewing -Stoppen met roken

Voortraject (2) Intakegesprek door longconsulent en of kaderarts Nulmeting stand van zaken organisatiegraad COPD Zorg Verbeterpunten uit Nulmeting

Voortraject (3) Begeleiding en advies vanuit Zorggroep Stappenplan voor het op orde brengen van de praktijk Informatiemap met protocol, stroomschema en procedures

Voortraject (4) Goed opgeleide praktijkondersteuner aanwezig in de praktijk

ICT (1) HIS met extractie (4 keer per jaar) Centrale database Proefextractie door SHO en verslag stand van zaken registratie (start: maart) Implementatie HIS protocollen Registratie op orde brengen Tweede proefextractie (nulmeting ICT) voor start aan DBC

ICT (2) Registratie op orde en voldoet aan inclusie criteria  Deelname aan DBC is mogelijk Installeren HIS protocollen en extractie op afstand (halve dag werkplek beschikbaar) Volgorde in HIS protocol kan worden aangepast door praktijk

M & I module (1) Menzis: voorbereiding gestructureerd zorgaanbod COPD/astmapatiënten Doel: gestructureerd spreekuur organiseren als voorbereiding deelname aan de COPD DBC Voor astma en COPD de diagnostische fase te doorlopen -patiënten opsporen -diagnose stellen -goed registreren

M & I module (2) M & I opslag per patiënt Begeleiding door Caransscoop Projectplan per praktijk - Beschrijving huidige zorg - Probleemstelling -Doelstelling -Beschrijving nieuwe zorg -Doelgroep -Te bereiken resultaten

M & I module (3) Begroting Inzet POH via POH module Spirometrie (na afronden Caspir) via M & I verrichtingen In kaart brengen patiënten, opzetten spreekuur etc. Max 15 uur POH en 8 uur HA Multidisciplinair overleg 0,5 uur per week voor POH en HA

COPD COPD wordt gekarakteriseerd door een niet reversibele obstructie van de luchtwegen die in het algemeen progressief is en wordt veroorzaakt door een abnormale ontstekingsreactie van de longen op schadelijke deeltjes of gassen.

COPD Klachten passend bij COPD - hoesten - benauwdheid (bij inspanning) - relevante rookhistorie (of andere schadelijke gassen of stoffen) FEV1/FVC< 0,7 (Na luchtwegverwijding)

Inclusie Diagnose COPD is gesteld Patiënt wordt behandeld voor COPD door de huisarts

Probleem Dubbeldiagnose astma en COPD Er is sprake van reversibiliteit FEV1 Post –FEV1 PRE x 100%> 12% FEV1 pre En de fev1/ Fvc post< 0,7

Praktijk Uitgangspunt is een patiënt: - ouder dan 40 jaar met hoesten, dyspnoe en/of piepen, én - met reversibiliteit (toename FEV1 ten opzichte van de waarde voor bronchusverwijding met > 12% (of bij een kleiner longvolume > 200 ml), én - met een postbronchodilatoire obstructieve longfunctie (FEV1/FVC < 0.7)

Welke ICPC codering ICPC R95 (COPD) en aanmaken van een episode 'COPD en astma(component)' bij: - relevante rookhistorie (> 20 jaar roken of > 15 pakjaren) ICPC R96 (Astma) en het aanmaken van een episode 'astma en COPD(component)' bij: - astma of allergische rhinitis in de voorgeschiedenis of bij een positieve test op inhalatieallergenen, of - het ontbreken van relevante rookhistorie (> 20 jaar roken of > 15 pakjaren)

Includeren in DBC Klachten passend bij COPD - hoesten - benauwdheid (bij inspanning) - relevante rookhistorie (of andere schadelijke gassen of stoffen) FEV1/FVC< 0,7 (Na luchtwegverwijding) Huisarts besluit dat de patiënt voldoet aan de criteria

Diagnostiek Spirometrie is goed mogelijk in de huisartsenpraktijk Goede scholing noodzakelijk van uitvoerder en beoordelaar Goede apparatuur noodzakelijk

Scholing

Goede apparatuur Meten van FEV1 en FVC Weergave van een flow volume curve

Spirometer

Gebaseerd op zorgstandaard Indeling naar Ziektelast i.p.v. GOLD klasse Instellen beleid (eerste jaar na diagnose) Stabiele fase (follow up jaren) Exacerbaties Stoppen met roken Voeding Inhoud DBC (1)

Protocollen voor intake, scharnierconsult, intensieve fase, twee en volgende jaren Stoppen met roken prominente plaats Zorgverlening door huisartsen, praktijkondersteuner Overhead o.a. ICT en management Sterke focus op zelfmanagement en motivational interviewing Inhoud DBC (2)

Georganiseerde vorm van zorg Die pati ë nten uitdaagt … Tot onafhankelijkheid van de arts Tot de bereidheid om zelfbewust en weloverwogen eigen keuzes te maken Tot het exploreren van de eigen mogelijkheden om met de ziekte om te gaan Zelfmanagement =

Zelfmanagement = gedragsverandering UitkomstenGedragSelf efficacy Vaardigheden Kennis Eerdere ervaringen Oefenen Feedback Eerdere ervaringen Oefenen Feedback Adequate acties Integratie in dagelijks leven Adequate acties Integratie in dagelijks leven Verbetering KvL Vermindering complicaties Verbetering KvL Vermindering complicaties Zelf- management

Programma ‘ living well with COPD ’’ In 1998 in Canada ontwikkeld In Canada bewezen effectief Programma vertaald naar Nederlandse situatie Promotie onderzoek naar effecten en kosten vanuit Radboud universiteit Zelfmanagement COPD

Voorkomen van en omgaan met klachten Uw klachten en het exacerbatie-actieplan Actieplan Optioneel: Van een gezonde en voldoening gevende levensstijl Ademhalen en energie besparen Verweven met onderdelen uit NHG praktijkwijzer Astma/COPD Patiënt centraal Modules ‘Living well”

Gebruik Modules gebruikt vooral in intensieve fase, bieden houvast aan consult Informatie op maat  Wat heeft de patiënt op dit moment nodig Kleine hoeveelheden informatie, controleren of patiënt het begrepen heeft Laat de patiënt praten en nadenken, stel open vragen (motivational interviewing) Maak samen met patiënt duidelijke afspraken over doelen en acties Na afloop consult module meegeven

Doel: de patiënt begeleiden en stimuleren in eigen denkproces. Communicatievaardigheden: ‘ Achterover leunen ’ Open vragen stellen (uitnodigen) Nieuwsgierig zijn: ‘ wat denkt de patiënt? ’ Doorvragen ……. Motivational interviewing

Team: POH is casemanager/coach/begeleider; Huisarts is eindverantwoordelijke. Patiënt staat centraal Professionele doelenPersoonlijke doelen

Uitkomst promotie onderzoek living well Patiënten rapporteren meer exacerbaties bij huisarts -> programma helpt patiënten bij herkennen exacerbaties Directe kosten (gebruik medische zorg, medicatie) en indirecte kosten (verzuim) zijn lager in het eerste jaar

Uitkomsten Effect programma afhankelijk van juiste manier van aanbieden HBO-opleidingsniveau vereist voor uitvoering Motivational interviewing methode Effect van ZM wordt vergroot door inbedding in bestaande zorgstructuur waarin POH casemanager is en huisarts regie bewaakt

Stappenplan instromen (1) Aanvragen M & I module door praktijk Voldoende POH aanwezig? Intakegesprek door consulente zorggroep Nulmeting organisatiegraad COPD zorg Proefextractie en implementatie HIS protocollen Patiënten opsporen, juiste diagnose Op orde brengen registratie

Stappenplan instromen (2) Gestructureerd spreekuur opzetten (incl oproep en bewakingssysteem), werkafspraken in de praktijk Scholing: Caspir, Motivational interviewing, stoppen met roken Proefextractie twee (nulmeting ICT) Na goedkeuring Zorggroep (gefaseerd) instromen Distributie modules

Vragen?