Decompressieziekte Dr Herman van Bogaert

Decompressieziekte. Inleiding Een duik bestaat uit drie fasen: Daalfase of compressiefase Bodemfase of iso-pressiefase Stijgfase of decompressiefase Ziektetekenen van decompressieziekte zullen zich manifesteren tijdens het stijgen of in de uren nadien Onderscheid met luchtembolie is academisch

Decompressieziekte Oorzaak: stikstofbellen De stikstofbellen veroorzaken symptomen op de volgende manieren Rechtstreekse druk op de weefsels (intra-tissulaire bellen) Uitwendige druk op een bloedvat met storing bloedvoorziening stroomafwaarts (extravasculaire bellen) Blokkering bloedvoorziening (intravasculaire bellen) Bloedreacties

Bloedreacties Activatie van leucocyten, bloedplaatjes, endotheelcellen (NO) Complementactivatie en stolling Micropartikels?

Stikstofbellen Kunnen overal in het lichaam voorkomen - in de weefsels - in de veneuze circulatie - in de arteriële circulatie (paradoxale embolen)

Stikstofbellen In de weefsels

Stikstofbellen In de veneuze circulatie Vastgesteld met doppler Silent bubbles: veroorzaken geen decompressieziekte. Schadelijk? De meeste bellen worden weggefilterd door de longen, indien niet te talrijk en niet te groot

Stikstofbellen In de arteriële circulatie Bij explosieve decompressie Paradoxale embolen Via PFO Via longshunts

Open foramen ovale van het hart Verbinding tussen beide voorkamers van het hart Aanwezig bij 30% van de bevolking Stikstofbellen kunnen rechtstreeks naar de arteriële circulatie bewegen zonder de longfilter te passeren (paradoxale embolen)

Wet van Henry Bij constante temperatuur is de hoeveelheid gas die zal oplossen in een vloeistof evenredig met de druk die dit gas uitoefent op de vloeistof Toepassing op de duiker: Vloeistof = lichaam van de duiker Gas = stikstof dat zich bevindt in de longen

Wet van Henry

Factoren die de uitwisseling van gas bepalen Aard van het gas: De oplosbaarheid van een gas voor een bepaalde vloeistof hangt af van de oplosbaarheidscoëfficiënt He<N2<H Temperatuur: hoe lager de temperatuur hoe meer gas oplost in een vloeistof Oppervlakte: hoe groter het contactoppervlakte, hoe vlugger het gas oplost in de vloeistof Druk: wet van Henry Tijd: periode of halfwaardetijd

Opname van stikstof De opname van stikstof gebeurt exponentiëel

Opname en afgifte van stikstof Principe van Haldane

Periode of halfwaardetijd De periode van een weefsel is de tijd die een weefsel nodig heeft om zich voor 50% te verzadigen (of ontzadigen) Een snel weefsel is een weefsel met een korte periode. Het is een goed doorbloed weefsel (bloed, longweefsel) Een traag weefsel is een weefsel met een lange periode. Het is een slecht doorbloed weefsel (kraakbeen, peesstructuren)

Normale gaseliminatie

Brutale gaseliminatie

Hoe onstaan bellen? Nucleatietheorie Bellen onstaan rond gaskernen

Symptomen 90% van de symptomen treden op binnen het uur. Intervallen van meerdere uren zijn mogelijk. 40% van de decompressieongevallen zijn “onverklaard” De kans op DCZ wordt geschat op 1/10.000 duiken

Symptomen Oude indeling: Nieuwe indeling: Type 1: pijn of huidsymptomen Type 2: neurologische symptomen of longsymptomen Nieuwe indeling: Beschrijving van het ziektebeeld Opgeven evolutie: stationair, verbeterend, verslechterend Stikstofload

Symptomen Huidsymptomen “schapen en vlooien” Meestal bij duiken met droogpak of bij duiken in een drukkamer Correlatie met PFO Osteo-articulaire DCZ “BENDS” Meestal monoarticulair Meestal gewricht dat het meest werd belast Schouder>elleboog>knie>heup Pijnstillers weinig effect. Lokale druk

Symptomen Ruggenmergaantasting Meestal niveau T8 Sensibiliteitsstoornissen komen het frekwentst voor (paresthesiëen) Motorische stoornissen (parese tot paralyse) Blaasfunctiestoornissen (globus) Stoornissen van stoelgang, erectiestoornissen Vnl aantasting van de witte stof (bloedingen)

Fysiopathologie (1) Aantasting van de witte stof, met sparen van de grijze stof. N2 is lipofiel Vetinhoud witte stof 75%, grijze stof 30% N2 5 x meer oplosbaar in witte stof dan in grijze Surfactant eiwit rijk aanwezig in witte stof Ratio DCZ ruggenmerg/hersenen = 3/1

Fysiopathologie (2) Veneuze bellen in de epidurale plexus, vena azygos? Arteriële embolen? In situ?

Symptomen Evenwichtsstoornissen Longen “chokes” Vertigo, meestal met intacte gehoorsfunctie Komt meer voor dan vroeger Teleurstellende behandelingsresultaten Herstel binnen de 14 dagen Binnenoor? Kleine hersenen? Zenuwknopen? Longen “chokes” Longfilter overweldigd door stikstofbellen met retrograde stuwing

Symptomen Hersenen Vermoeidheid Vaak bij PFO Allerlei neurologische beelden zijn mogelijk Vermoeidheid Typisch symptoom dat nagenoeg steeds aanwezig is

Symptomen (DAN data) 40.4% neurologisch 22.2% pijn 23% gevoelsstoornissen 8.1% motorische stoornissen 2.3% gangstoornissen 0.5% blaasproblemen 22.2% pijn 14.7% algemene tekenen 12.6% audiovestibulair 3.5% huidsymptomen

Laattijdige gevolgen Aseptische botnecrose Hersenletsels A lesies = rond het gewricht B lesies = in de schacht van de grote beenderen Vnl humerus, femur en tibia Incidentie veel verminderd door veiligere duiktabellen Hersenletsels Schade door silent bubbles bij PFO?

Risiscofactoren(1) Duikprofiel Leeftijd Geslacht? Fysieke inspanning voor, tijdens of na de duik Slechte fysieke conditie Obesitas

Risiscofactoren (2) Dehydratatie Koude Warme douche, zonnebaden, sauna na duik Vliegen na duik Medicatie? CO2

Eerste hulpmaatregelen

Eerste hulpmaatregelen Reanimatie indien nodig (zelden)

Eerste hulpmaatregelen Reanimatie indien nodig (zelden) Normobare zuurstof 100%

Eerste hulpmaatregelen Reanimatie indien nodig (zelden) Normobare zuurstof 100% Vocht Perfusie (HAES Steril, fysiologisch, Hartmann) Geen glucose! Per os: 1/3 fruitsap, 2/3 water + 1 teelepel zout

Hyperbare behandeling US Navy 5 Korte tabel voor preventieve behandeling US Navy 6 Bij symptomen van DCZ of bij CAGE Arts beslist over verlenging op 18 en/of 9 m Andere tabellen zijn mogelijk op beslissing van bevoegd arts

Decompressieziekte

US Navy 5 Preventieve tabel

US Navy 6 Bij symptomen

Everything under controle, babe

Kritische oververzadigingscoëfficiënt Wanneer bij een systeem gas-vloeistof in evenwicht, de gasdruk boven de vloeistof daalt, wordt het evenwicht verstoord. Een deel van het opgeloste gas verlaat de vloeistof en voegt zich bij de gasfase boven de vloeistof. Alvorens een nieuw evenwicht bereikt wordt, is de vloeistof tijdelijk oververzadigd.

Kritische oververzadigingscoëfficiënt Als de drukvermindering voldoende zwak is, gaat het opgeloste gas over in de gasfase ter hoogte van het vloeistofoppervlak Bij grote drukvermindering gaat het opgeloste gas over in zijn gasfase onder de vorm van bellen

Kritische oververzadigingscoëfficiënt De kritische oververzadigingscoëfficiënt is de maximale verhouding tussen de partiële gasdruk in de vloeistof en de partiële gasdruk boven de vloeistof, zonder dat bellen gevormd worden. psaturatie Cs = -------------- p decompressie

Duiktabellen Decompressieschema Duiktabellen Stijgsnelheid Decompressiestops Decompressiegas Oppervlaktedecompressie Duiktabellen US Navy, DCIEM, Bühlmann, PADI,…

Duiktabellen Doel: vorming van inert gas bellen beperken Mathematische modellen Vereenvoudigingen Veronderstellingen One fits all Probabiliteit DCZ 2% aanvaardbaar? Doppler metingen

Duikcomputers

Doppler