Management van de longaanval bij COPD De aanval is de beste verdediging

Management van de longaanval bij COPD Door: Jacob van Dijke, kaderarts astma/ COPD Margit Metselaar, longconsulent

Disclosure Belangenverstrengeling: geen Jacob van Dijke Margit Metselaar Huisarts Longconsulent Lid CAHAG Lid CAHAG en V&VN longverpleegkundigen Kaderhuisarts Astma & COPD 2009 Longverpleegkundige 1999 Medisch adviseur astma/ COPD van de ZG 2009 Longconsulent ZG 2009

Doelstelling: Tijdig herkennen van signalen van een mogelijke COPD longaanval Hoe de (ernst van een) COPD longaanval te diagnosticeren Hoe een COPD longaanval te behandelen en te monitoren Na de scholing kan de deelnemer een longaanval plan met de patiënt maken Handvatten voor de huisartspraktijk

Programma: Pretoets COPD definitie COPD longaanval: Definitie en belang Herkenning en diagnose Behandeling en monitoren Rol van de patiënt Casus in de huisartspraktijk Samenvatting en Conclusies Evaluatie

Pretoets Doelstelling: Verbeteren kennis & bewustwording t.a.v. COPD longaanvallen

Hoeveel % van de COPD patiënten met GOLD 2 hebben 2 of meer longaanvallen per jaar? Antwoord C Onderbouwing: Uit de ECLIPSE studie; een 3 jaar studie met 2138 COPD patiënten. (observational, multicenter, 3-year study) Hurst et al. N Engl J Med 2010; 363:1128-1138 Hurst et al. N Engl J Med 2010; 363:1128-1138, ECLIPSE-study.

Ik ben prima in staat om een COPD longaanval te herkennen A: JA B: ONDUIDELIJK C: NEE Deze antwoorden na deze stelling zijn bedoeld voor de discussievoering.

4 Wat zou u rondom COPD longaanvallen in uw praktijk willen verbeteren? A: Herkenning van longaanvallen B: Voorlichting en preventie C: Rol van de patiënt, zelfmanagement D: Behandeling en registratie E: Organiseren van controle na een longaanval bij POH F: Niets

5 Is er een COPD longaanvalprotocol aanwezig in uw praktijk? A: Ja B: Nee

COPD definitie deeltjes of gassen COPD is een aandoening die wordt gekarakteriseerd door een niet volledig reversibele luchtwegobstructie die in het algemeen progressief is en wordt veroorzaakt door een abnormale ontstekingsreactie van de longen op schadelijke deeltjes of gassen Definitie uit GOLD richtlijn, www.goldcopd.com

Definitie volgens Gold COPD, a common preventable and treatable disease, is characterized by persistent airflow limitation that is usually progressive and associated with an enhanced chronic inflammatory response in the airways and the lung to noxious particles or gases Exacerbations and comorbidities contribute to the overall severity in individual patients Referentie:-GOLD, Global strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD (updated 2013), copyright 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc. GOLD, Global strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD (updated 2014), copyright 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc.

Klinisch beloop van COPD1,2 Kwaliteit van leven Invaliditeit Ziekteprogressie Overlijden COPD Kortademigheid Inactiviteit Air trapping Expiratoire flowbeperking Hyperinflation Deconditionering Verminderd inspanningsvermogen Longaanval Invaliditeit Ziekteprogressie Overlijden

I. De definitie en het belang COPD longaanval I. De definitie en het belang Definities, oorzaken en risicofactoren. De invloed op patiënten en de progressie van de ziekte. De economische effecten.

Definitie longaanval Een longaanval van COPD is een verslechtering van de conditie van de patiënt binnen één of enkele dagen, die wordt gekenmerkt door een toename van dyspneu en hoesten – al of niet met slijm opgeven – die groter is dan de normale dag-tot-dag variabiliteit 1 Smeele et al., NHG-standaard COPD, Huisarts en Wetenschap 2007;50(8):362-379

Onderbehandeling of niet therapietrouw Oorzaken Infectieus 80% Viraal ≈ 40 – 50 % Atypisch ≈ 5 – 10 % Bacterieel Longaanvallen worden bij COPD gewoonlijk veroorzaakt door infecties en luchtvervuiling 1,2 Niet infectieus 20% Allergieën Weersveranderingen Roken Luchtvervuiling Stress Onderbehandeling of niet therapietrouw 1 Anzueto et al. Proc Am Thorac Soc 2007; 4:554-564; 2 GOLD, Global strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD (updated 2013), copyright 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc.

Matig-ernstig COPD (FEV1 <50% pred.) GOLD-stadia Longaanvallen komen in alle GOLD stadia voor! Mild COPD (FEV1 ≥50% pred.) Matig-ernstig COPD (FEV1 <50% pred.) European Society Study Copenhagen City Lung Study 30 25 20 % patiënten % patiënten 15 10 5 Minder obstructie betekent iets minder frequente longaanvallen, ….maar NIET dat er helemaal geen longaanvallen voorkomen. Jones PW et al. Eur Respir J 2003; 21:68-73. Mild COPD (FEV1 ≥50% pred.) = GOLD 1 en 2 Matig-ernstig COPD (FEV1 <50% pred.) = GOLD 3 en 4 zero 0-1 1-2 2-3 3-4 4-6 6-8 >8 zero 0-1 1-2 2-3 3-4 4-6 6-8 >8 Aantal longaanvallen per jaar Aantal longaanvallen per jaar Jones PW et al. Eur Respir J 2003; 21:68-73. 17

De belangrijkste risicofactor Een eerdere longaanval is, ongeacht de ernst van de obstructie, de belangrijkste risicofactor. Jaar 2 Jaar 3 Jaar1 Key message: Frequent exacerbators appear to have a relatively stable susceptibility phenotype which is associated with a sustained increased rate of exacerbations over time Figure: Stability of the Frequent-Exacerbation Phenotype in the 1679 Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease Who Completed the Study. The bars at the left show the proportions of patients with no exacerbations, one exacerbation, or two or more exacerbations in year 1. The bars in the middle show the respective incidence of exacerbations for these patients in year 2; the bars at the right show the respective incidence in year 3. The percentages at right denote the proportions of all patients with no exacerbations, one exacerbation, or two or more exacerbations. Numbers do not sum to 100 because of rounding. Patients phenotypes for COPD exacerbation susceptibility or resistance are stable over time In the ECLIPSE study 71% of patients who had frequent exacerbations in years 1 and 2 went on to have frequent exacerbations in year 3 while 74% of patients with no exacerbations in year 1 or 2 had no exacerbations in year 3 Procent Uit: Hurst JR et al. N Engl J Med 2010;363:1128-1138.

Belangrijke co- risicofactor "Onderzoeken laten zien dat ongeveer 50% van de longaanvallen niet wordt gerapporteerd aan een zorgverlener (en dus onbehandeld blijft) " 1-3 Antwoord Huisarts en Wetenschap, jaargang 2012, nummer 6:279-279 In lijn met vergelijkbare RCT’s die het geïsoleerde effect van een actieplan bestudeerden, werden inderdaad geen effecten gezien op robuuste uitkomsten als kwaliteit van leven, zorggebruik en mortaliteit.1 Het gebruik van een eenvoudig ‘papieren’ actieplan resulteerde wel in klinisch relevante longaanvalgerelateerde uitkomsten; een milder verloop en sneller herstel.2 Gezien de schadelijke gezondheidseffecten van longaanvallen en het feit dat spoedig herstel van symptomen een prioriteit is vanuit patiëntenperspectief, is dit een belangrijke bevinding.3 Het doel van een actieplan is namelijk niet primair het voorkomen, maar de-escalatie van longaanvallen. Met het oog op deze effecten lijkt een actieplan logischerwijs alleen relevant voor patiënten die daadwerkelijk at risk zijn voor longaanvallen. Verschillende longitudinale onderzoeken laten zien dat dit risico inderdaad stijgt bij toenemende ziekteprogressie.4,5 Deze lagere incidentie betekent echter niet dat longaanvalmanagement minder noodzakelijk is voor de eerste lijn of enkel geïndiceerd is voor ernstige ziektestadia. Onderzoeken die gebruikmaken van symptom-based (in tegenstelling tot event-based) longaanval-definities laten zien dat ongeveer 50% niet wordt gerapporteerd aan een zorgverlener (en dus onbehandeld blijft).6,7 De daadwerkelijke incidentie is dan ook bij milde stadia aanzienlijk hoger: 1,6 patiënt/jaar (FEV1 > 60% pred),8 1,8 patiënt/jaar (FEV1 > 50% pred).9 Ongerapporteerde longaanvallen zijn niet verwaarloosbaar, aangezien zij substantieel bijdragen aan achteruitgang in kwaliteit van leven.7 Er is onvoldoende bewijs om ‘onschuldige’ subtypen van longaanvallen te kunnen onderscheiden die geen actiemaatregel noodzaken. Op dit moment moet tijdige herkenning en behandeling van elke longaanval worden nagestreefd. Centrale doelstelling van een actieplan is gedragsverandering met een betere controle van de ziekte en adequate anticipatie op symptoomschommelingen. Gedragstheoretisch lijkt het verdedigbaar om deze vaardigheden zo vroeg mogelijk te bestendigen. Een actieplan is meer dan alleen longaanvalmanagement. Het ondersteunt de therapeutische alliantie tussen patiënt en behandelaar door het expliciteren van behandelafspraken. Los van het lagere risico op een longaanval bij milder COPD, wordt vrijwel iedere patiënt geconfronteerd met dag-tot-dag-variaties waarop occasioneel geanticipeerd dient te worden. Een actieplan daagt uit tot het maken van concrete afspraken over bij hoeveel symptoomtoename of tijdseenheid welke inhalatiemedicatie opgehoogd wordt, dan wel wanneer welke behandelaar gecontacteerd wordt. Jaap Trappenburg 1. Turnock AC, Walters EH, Walters JA, Wood-baker R. Action plans for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2005, Issue 4. Art. No. : -CD005074. 2. Trappenburg JC, Monninkhof EM, Bourbeau J, Troosters T, Schrijvers AJ, Verheij TJ, et al. Effect of an action plan with ongoing support by a case manager on exacerbation-related outcome in patients with COPD: a multicentre randomised controlled trial. Thorax 2011;66:977-84. 3. Miravitlles M, Anzueto A, Legnani D, Forst-meier L, Fargel M. Patient’s perception of exacerbations of COPD--the PERCEIVE study. Respir Med 2007;101:453-60. 4. Donaldson GC, Wedzicha JA. COPD exacer-bations .1: Epidemiology. Thorax 2006;61:164-8. 5. Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, Locantore N, Mullerova H, Tal-Singer R, et al. Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2010;363:1128-38. 6. Langsetmo L, Platt RW, Ernst P, Bourbeau J. Underreporting exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease in a longitudinal cohort. Am J Respir Crit Care Med 2008;177:396-401. 7. Vijayasaratha K, Stockley RA. Reported and unreported exacerbations of COPD: analysis by diary cards. Chest 2008;133:34-41. 8. Miravitlles M, Mayordomo C, Artes M, Sanchez-Agudo L, Nicolau F, Segu JL. Treatment of chronic obstructive pulmonary disease and its exacerbations in general practice. EOLO Group. Estudio Observacional de la Limitacion Obstructiva al Flujo aEreo. Respir Med 1999;93:173-9. 9. Greenberg SB, Allen M, Wilson J, Atmar RL. Respiratory viral infections in adults with and with-out chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:167-73. 1. Langsetmo L, Platt RW, Ernst P, Bourbeau J. Underreporting exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease in a longitudinal cohort. Am J Respir Crit Care Med 2008;177:396-401. 2. Vijayasaratha K, Stockley RA. Reported and unreported exacerbations of COPD: analysis by diary cards. Chest 2008;133:34-41. 3. Bron: Huisarts en Wetenschap, jaargang 2012, nummer 6:279-279

Wat is bekend over longaanvallen De gemiddelde patiënt met COPD in de huisartspraktijk heeft <1 lonhgaanval per jaar; 20% van de patiënten heeft 2 of meer longaanvallen per jaar Frequente longaanvallen komen vaker voor bij een FEV1<50% maar wel degelijk óók bij GOLD 1 en 2 Patiënten met een hoge frequentie van longaanvallen hebben meer kans op nieuwe longaanvallen Herhaalde longaanvallen hebben een belangrijke impact op de kwaliteit van leven Zijn de belangrijkste reden tot hospitalisatie bij COPD patiënten en geven een toegenomen mortaliteit op kort termijn Een slechte onderliggende longfunctie en cardiovasculaire comorbiditeit verhogen in belangrijke mate het risico van mortaliteit. Dus let op comorbiditeit

Invloed longaanval op QoL van patiënten Ik kon niet meer onder de mensen komen Ik had onvoldoende energie om mijn plannen uit te voeren Ik was bang voor het intreden van de winter Ik wilde alleen zijn met enkele goede vrienden / familie Ik voelde me erg geïrriteerd met mezelf Ik was erg bang Ik moest in bed blijven / opgenomen worden in ziekenhuis Intimiteit met mijn partner was onmogelijk Exacerbaties hebben een grote invloed op de patiënt EN diens directe leefomgeving zoals partner, gezin en familie. Wat vertellen de COPD patiënten met een longaanval in uw praktijk? Resultaten van 1.100 interviews in 5 Europese landen en USA Miravitlles et al. Respir Med 2007; 101: 453-460

Invloed van longaanvallen Patiënten met ≥2 longaanvallen per jaar Slechtere HRQoL Toename mortaliteit Toename inflammatie Meer terugkerende longaanvallen Patiënten met frequente longaanvallen (“frequent exacerbators”) hebben een overall slechtere prognose, dan patiënten zonder frequente longaanvallen . Snellere achteruitgang van longfunctie Meer heropnames in ziekenhuis Meer myocard infarcten Wedzicha et al. Lancet 2007; 370:786-796; Donaldson et al. Thorax 2006; 61:164-168; Donaldson et al. Chest 2010; 137:1091-1097; Decramer et al. Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:A1526.

Stelling Bij elke longaanval levert een patiënt een flink stuk longfunctie (FEV-1 verlies in ml) in

II. Herkenning en diagnose COPD longaanval II. Herkenning en diagnose

Diagnose Dyspneu Sputum Hoest Op dit moment steunt de diagnose longaanval COPD uitsluitend op de klinische presentatie van de patiënt, die klaagt over een acute verandering van symptomen (dyspneu, hoest en/of sputumproductie, die groter is dan de dag-tot-dag variatie Dyspneu Sputum Hoest GOLD, Global strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD (updated 2014), copyright 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc.

Symptomen Gediagnosticeerde COPD1 Ongediagnosticeerde COPD Toename dyspneu Piepend ademhalen, druk op de borst, toename hoest en sputum, kleurverandering en/of taaiheid van sputum en koorts Ongediagnosticeerde COPD Exacerbaties zijn vaak de eerste verschijnselen van COPD 2 Toename dyspneu, sputum volume en sputum purulentie 3 Toename kortademigheid is het belangrijkste symptoom van een COPD longaanval. Aanvullend: longaanvallen zijn vaak de eerste verschijnselen van COPD 1 GOLD, Global strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD (updated 2014), copyright 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc.; 2 Bastin et al. Chr Respir Dis 2010; 7:91-97; 3 Anthonisen et al. Ann Intern Med 1987;106(2):196-204.

Differentiaal diagnose Differentiaal diagnose bij acute longaanval COPD Pneumonie Pneumothorax Hartfalen/ pulmonaal oedeem Longembolie Longcarcinoom Bovenste luchtwegobstructie Aspiratie Pleurale effusie Discussievraag: Hoe differentieert u tussen een pneumonie en een daadwerkelijke COPD longaanval? Pneumothorax, X-ray M240/0653 Rights Managed Credit: ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY Caption: Pneumothorax. Coloured X-ray of the chest of a 76 year old with a pneumothorax, or collapsed lung. The arrows show where the left lung has collapsed due to a build-up of air between the lung and chest wall. Pneumothorax can be due to trauma or lung rupture. It causes shortness of breath and pain on breathing. It is treated by inserting a tube to drain the air over a period of days, allowing the lung to re-inflate. Protocollaire COPD-Zorg, NHG & Kenniscentrum Ketenzorg, editie 2011

Handvatten voor de praktijk Bij een patiënt met een longaanval maakt de huisarts een inschatting van de volgende drie, deels samenhangende zaken: Hoe erg is de longaanval? Welke behandeling is nodig? Kan de patiënt thuis behandeld worden, of in het ziekenhuis? Protocollaire COPD-Zorg, Hoofdstuk 10. Acute ontregelingen, beleid bij longaanvallen (huisarts). NHG & Kenniscentrum Ketenzorg, editie 2011

Handvatten voor de praktijk Lichte longaanval De patiënt gebruikt extra medicatie, maar de tussenkomst van een arts is niet nodig Matig ernstige longaanval Extra medicatie is nodig én de tussenkomst van een arts Ernstige longaanval Door het klinisch beeld een ziekenhuisopname noodzakelijk * NB: bij zeer ernstige longaanvallen neemt de ademhalingsfrequentie weer af! Protocollaire COPD-Zorg, NHG & Kenniscentrum Ketenzorg, editie 2011; Smeele et al., NHG-standaard COPD, Huisarts en Wetenschap 2007;50(8):362-379

Vaststellen ernst van de longaanval , de alarmsymptomen, Bewustzijnsverlies Cyanose Uitputting De ernst van de longaanval kan óók beoordeeld worden aan de hand van belangrijke ernstsignalen. Hemodynamische instabiliteit: circulatie. Lichaamstemperatuur / Koorts? . NHG-standaard COPD, Huisarts en Wetenschap 2007;50(8):362-379

Actie Ambu U1 O2 10-15 l (streefwaarde 90-92%) Vernevelen met combivent

Vaststellen ernst van longaanval1,2,3 Klinische symptomen Ademfrequentie > 30 p/min Gebruik van hulpademhalingspieren Onregelmatige pols / hartslag >120 Temperatuur Geen hele zinnen kunnen zeggen Niet plat kunnen liggen Een eventueel gemeten zuurstofsaturatie > 92% maakt longfalen (hypoxie en/of hypercapnie) onwaarschijnlijk De ernst van de longaanval kan óók beoordeeld worden aan de hand van belangrijke ernstsignalen. Hemodynamische instabiliteit: circulatie. Lichaamstemperatuur / Koorts? . NHG-standaard COPD, Huisarts en Wetenschap 2007;50(8):362-379

Beoordeling ernst longaanval Medische geschiedenis Ernst van COPD; mate van luchtwegobstructie Duur van verergering of nieuwe symptomen (dyspneu) Aantal eerdere episoden van longaanvallen/ ziekenhuisopnames Comorbiditeiten (m.n. hartfalen) Huidige behandeling Eerder gebruik van mechanische ventilatie De ernst van de longaanval kan beoordeeld worden aan de hand van de medische geschiedenis; mits goed geregistreerd! Note: De ernst van COPD wordt uitgedrukt in de mate van de Ziektelast. De mate van de luchtwegobstructie wordt nu uitgedrukt in GOLD 1,2,3,4, waarbij de laatste minder reserve heeft (dus ernstiger) dan een GOLD 1. Overname uit: GOLD, Global strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD (updated 2014), copyright 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc.

Handvatten voor de praktijk Lichte longaanval De patiënt gebruikt extra medicatie, maar de tussenkomst van een arts is niet nodig Matig ernstige longaanval Extra medicatie is nodig én de tussenkomst van een arts Ernstige longaanval Door klinisch beeld een ziekenhuisopname noodzakelijk Protocollaire COPD-Zorg, NHG & Kenniscentrum Ketenzorg, editie 2011; Smeele et al., NHG-standaard COPD, Huisarts en Wetenschap 2007;50(8):362-379

III. Behandeling en monitoren COPD longaanval III. Behandeling en monitoren Behandeling van COPD longaanvallen. - Lichte, matig ernstige, ernstig longaanval. - Verminder het risico op longaanvallen. Monitoren van COPD. - Stabiel COPD, de aanpak. – Zelfmanagement. - Individueel Zorg Plan. – Opsporen van longaanvallen.

Behandeling van COPD- longaanvallen Lichte of matige longaanval Start (opnieuw) met een kortwerkende bronchusverwijder, verdubbel tijdelijk de dosis of combineer twee soorten kortwerkende bronchusverwijders ( zie tabel voor middelen en max. doseringen) Bij meer klachten of onvoldoende effect: prednisolon 30mg/dag gedurende 7-14 dagen Middel Toedieningsvorm en dosis Opmerkingen Salbutamol Dosisaerosol (100 microgr. per keer met voorzetkamer; 5 maal inademen; procedure 4-10 keer herhalen). Voeg bij onvoldoende verbetering ipratropium toe (20 microgr. per keer met voorzetkamer; procedure 2-4 keer herhalen). Lichte of matige longaanval: Ad 1: Overweeg een dosisaerosol met voorzetkamer. Protocollaire COPD-Zorg, NHG & Kenniscentrum Ketenzorg, editie 2011 Smeele et al., NHG-standaard COPD, Huisarts en Wetenschap 2007;50(8):362-379

Behandeling van COPD longaanvallen Ernstige longaanval Huisarts blijft bij patiënt of spreekt binnen enkele uren weer een visite af Medicatie volgens tabel: Bij klinische verbetering prednisolon 30mg/dag gedurende 7-14 dagen én wordt de patiënt de volgende dag weer teruggezien Middel Toedieningsvorm en dosis Opmerkingen Salbutamol Dosisaerosol (100 microgr. per keer met voorzetkamer; 5 maal inademen; procedure 4-10 keer herhalen) (eventueel per injectie s.c. (0,5 mg/ml 1 ml) Voeg bij onvoldoende verbetering ipratropium toe ( 20 microgr. per keer met voorzetkamer; procedure 2-4 keer herhalen) Herhaal inhalaties na enkele minuten Verwijs als de situatie niet verbetert binnen 30 min Protocollaire COPD-Zorg, NHG & Kenniscentrum Ketenzorg, editie 2011 Smeele et al., NHG-standaard COPD, Huisarts en Wetenschap 2007;50(8):362-379

Toevoegen antibioticum Bij klinische infectieverschijnselen (> 38 º C / algemeen ziek zijn) in combinatie met: Een bekende zeer slechte FEV1: < 30 % van voorspeld óf, Onvoldoende verbetering na vier dagen Amoxicycline / Doxicycline Discussie: een bacteriologische pneumonie kan een longaanval uitlokken, maar “mag” met bovenstaande richtlijn niet worden verward. Protocollaire COPD-Zorg, NHG & Kenniscentrum Ketenzorg, editie 2011 Smeele et al., NHG-standaard COPD, Huisarts en Wetenschap 2007;50(8):362-379

IV. Rol van de patiënt en de POH en/of HA COPD longaanval IV. Rol van de patiënt en de POH en/of HA

Beleid behandeling longaanval Wat is uw beleid nadat er gestart is met de behandeling van de longaanval?

Actieplan bij COPD longaanval Sneller herstel Gezondheidstoestand (-2,2 dagen) Symptomen (-3,68 dagen) Verminderde impact Minder symptomen tijdens longaanval ACZIE: Actieplan bij patiënten met COPD ter bevordering van Zelfmanagement en vroege behandeling van Exacerbaties. De gezondheidstoestand is gemeten met behulp van de CCQ. ACZIE- studie Trappenburg J.C.A. “Self-management and early detection of exacerbations in patients with COPD”, Utrecht 2011. ISBN: 978-90-9025987-1

Zelfmanagement bij COPD Een actieplan met behandelinstructies vermindert de totale hersteltijd na longaanval met 5 dagen Een vermindering van gebruik van gezondheidszorg is niet aangetoond Vóór de indeling hebben beide groepen patiënten 4 weken groepseducatie ontvangen met het zelfmanagementprogramma “Living Well with COPD”. Thorax. 2011 Jan;66(1):26-31. Epub 2010 Oct 30. Effects of written action plan adherence on COPD exacerbation recovery. Bischoff EW, Hamd DH, Sedeno M, Benedetti A, Schermer TR, Bernard S, Maltais F, Bourbeau J. Source Department of Primary and Community Care, Radboud University Nijmegen Medical Centre, Nijmegen, The Netherlands. Abstract BACKGROUND: The effects of written action plans on recovery from exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) have not been well studied. The aims of this study were to assess the effects of adherence to a written action plan on exacerbation recovery time and unscheduled healthcare utilisation and to explore factors associated with action plan adherence. METHODS: This was a 1-year prospective cohort study embedded in a randomised controlled trial. Exacerbation data were recorded for 252 patients with COPD who received a written action plan for prompt treatment of exacerbations with the instructions to initiate standing prescriptions for both antibiotics and prednisone within 3 days of exacerbation onset. Following the instructions was defined as adherence to the action plan. RESULTS: From the 288 exacerbations reported by 143 patients, start dates of antibiotics or prednisone were provided in 217 exacerbations reported by 119 patients (53.8% male, mean age 65.4 years, post-bronchodilator forced expiratory volume in 1 s (FEV(1)) 43.9% predicted). In 40.1% of exacerbations, patients adhered to their written action plan. Adherence reduced exacerbation recovery time with statistical (p=0.0001) and clinical (-5.8 days) significance, but did not affect unscheduled healthcare utilisation (OR 0.94, 95% CI 0.49 to 1.83). Factors associated with an increased likelihood of adherence were influenza vaccination, cardiac comorbidity, younger age and lower FEV(1) as percentage predicted. CONCLUSIONS: This study shows that adherence to a written action plan is associated with a reduction in exacerbation recovery time by prompt treatment. Knowing the factors that are associated with proper and prompt utilisation of an action plan permits healthcare professionals to better focus their self-management support on appropriate patients.

Opsporing van longaanvallen Een wekelijkse CCQ is mogelijk een laagdrempelige methode om niet gemelde longaanvallen te kunnen detecteren Wekelijks interventies: COPD Clinical Questionaire, CCQ Telemonitoring (HealthBuddy) Resultaten: Detectie van longaanvallen Vroegtijdig interveniëren TIP: Adviseer de patiënt zich binnen 3 dagen te melden in de praktijk om tijdig een longaanval te kunnen vaststellen en een eventuele behandeling vroegtijdig in gang te kunnen zetten. De CCQ is een korte vragenlijst met grote evaluatie-eigenschappen voor het meten van de gezondheidstoestand. CCQ assessment wekelijks belooft een laagdrempelige methode te zijn om niet gemelde longaanvallen te kunnen detecteren. (Noot: onderzoek is uitgevoerd in de 2e lijn; research voor toepassing in 1e lijn is nodig.) Trappenburg J.C.A. “Self-management and early detection of exacerbations in patients with COPD”, Utrecht 2011. ISBN: 978-90-9025987-1

V. Casus in de huisartspraktijk COPD longaanval V. Casus in de huisartspraktijk Behandeling van COPD longaanvallen. - Lichte, matig ernstige, ernstig longaanval. - Verminder het risico op longaanvallen. Monitoren van COPD. - Stabiel COPD, de aanpak. – Zelfmanagement. - Individueel Zorg Plan. – Opsporen van longaanvallen.

Anamnese en voorgeschiedenis Dhr Kok 58 jarige man met COPD en matige ziektelast (64 kg BMI 21,9) Toename benauwdheidsklachten (48 uur) en sputum Voorgeschiedenis: Cardiaal belast; gedotterd in 2008 Afgelopen jaar 2x longaanval COPD, behandeld met prednisolon 30mg ged.7 dagen. Oorzaak: verkoudheid Ex-roker, 30 pakjaren Laatste spirometrie 10 maanden geleden Werk: voorman textielfabriek Huidige COPD medicatie: Budesonide 2x daags 1 (DPI) Tiotropium 1x daags 1 (DPI) Salbutamol zo nodig Deze anamnese en voorgeschiedenis staat hier vooral in het teken van juiste assessment en diagnostiek van een longaanval.

Beoordeling Waar let je op? Moeite met uitspreken zin JA Gebruik hulpademhalingsspieren JA Ademhalingsfrequentie 20/MIN Polsfrequentie 104/MIN Polsritme RA Bloeddruk 146/90 Temperatuur 38.3 Zuurstofsaturatie (pulse-oximeter) 93%

Wat is het beleid bij deze patiënt? Diagnose: COPD longaanval Ernst van de longaanval? Advies behandeling? Nazorg? Wat is het beleid bij deze patiënt? Protocollaire COPD-Zorg, Hoofdstuk 10. Acute ontregelingen, beleid bij longaanvallen (huisarts). NHG & Kenniscentrum Ketenzorg, editie 2011

Rollenspel Dhr Kok Komt na 14 dagen op het spreekuur van de POH Voorgeschiedenis: Cardiaal belast; gedotterd in 2008 Afgelopen jaar 2 x longaanval COPD, behandeld met prednisolon 30mg ged.7 dagen. Oorzaak: verkoudheid Ex-roker, 30 pakjaren Laatste spirometrie 10 maanden geleden Werk: voorman textielfabriek COPD medicatie voor de longaanval: Budesonide 2x daags 1 (DPI) Tiotropium 1x daags 1 (DPI) Salbutamol zo nodig Deze anamnese en voorgeschiedenis staat hier vooral in het teken van juiste assessment en diagnostiek van een longaanval. Komt na 14 dagen op het spreekuur van de POH

Management van longaanvallen VOORLICHTING Hoe kans verkleinen op krijgen van longaanval? Vroegtijdige onderkenning van verschijnselen Beschikbaarheid “nood” medicatie thuissituatie? Hoe, wanneer en bij wie hulp in te schakelen? Follow-up en evaluatie Hoeveel regie gaat de patiënt van u krijgen? Welke patiënten zouden hiervoor bij u in aanmerking komen? Zorgstandaard COPD, juni 2013, Hoofdstuk 6 Individueel zorgplan en behandeling.

Welke vragen kunt u gebruiken? Hoe voelde u zich enkele dagen voor de verslechtering? Welke klachten had u? Hoestte u meer dan normaal? Kortademigheid e/o piepende ademhaling? Meer slijm, kleur? Wat ging minder makkelijk? (denk bijv aan de trap oplopen of de hond uitlaten) Wat merkten de mensen om u heen, denk bijvoorbeeld aan uw stemming? Hoe ging het slapen? Wat deed u met uw klachten? (bijv meer medicatie, meer zitten, ziek melden?) Wat denk u dat de aanleiding is geweest voor de verslechtering van uw COPD? (denk aan stress, relatieproblemen, griep, etc)

Rollenspel HA/POH met Dhr Kok Vorm 3-tallen Speel 3 rollenspellen van 5 - 10 minuten, waarbij steeds 1 hulpverlener (ha/poh), 1 patiënt en 1 observator; bespreek kort na en wissel dan van rol Opdracht hulpverlener: bespreek de exacerbatie met de patiënt en probeer hem te winnen voor acties die hij zou willen uitvoeren tijdens de volgende exacerbatie; geef het herken- en actieplan aan hem mee Introduceer als docent deze oefening door toe te lichten dat exacerbatiemanagement iets is dat alleen lukt als de hulpverlener en de patiënt hier samen voor de patiënt goed begrijpelijke afspraken over maken. Na een opname is er vaak goed medewerking van de patiënt te krijgen omdat die een volgende opname doorgaans graag wil helpen voorkomen; de tool: herken- en actieplan wordt bij het rollenspel uitgereikt om cursisten te leren die als hulpmiddel te gebruiken, bij het gesprek en om aan de patiënt mee te geven

Oefening actieplan Verplaats u bij het invullen van het actieplan in drie situaties: Patiënt voelt zicht slechter door het warme weer of door stress Patiënt is verkouden, heeft meer slijm en is moe en kortademig Wat te doen als de klachten niet verbeteren Bespreek hoe u het actieplan kunt implementeren in uw praktijk

Inhoud actieplan Longaanvalplan Herkennen van uitlokkende factoren Acteren op beginnende longaanval Plan op maat, werken aan doel van patiënt zelf: Kennis over (gevolgen van) COPD Stoppen met roken/ omgaan met rokers Bewegen/ conditie Voeding en dieet Management van dyspneu, hoesten en sputum Therapietrouw Energie besparen/ Energie goed gebruiken Herstel na longaanval Zorgstandaard COPD, juni 2013 Hoofdstuk 6 Individueel zorgplan

VI. Samenvatting en Conclusies (1) Exacerbaties hebben een grote invloed op de kwaliteit van leven van COPD-patiënten Exacerbaties kunnen optreden bij alle COPD-patiënten ongeacht de mate van de luchtwegobstructie Het juist en tijdig herkennen van longaanvallen is cruciaal De bepaling van het risico op longaanvallen geeft richting aan de medicamenteuze onderhoudsbehandeling van COPD De bepaling van de ernst van de longaanval geeft handvatten voor thuisbehandeling of ziekenhuisopname

Samenvatting en Conclusies (2) Exacerbatie-management is een gedeelde verantwoordelijkheid tussen zorgverlener & patiënt De juiste aanpak en behandeling van COPD werkt preventief, bevordert het herstel en verkort de duur bij longaanvallen en kan bijdragen aan het verminderen van het risico op volgende longaanvallen Longaanvalplan kan bij vroegtijdige herkenning een beginnende longaanval voorkomen of de ernst inperken

Aanbevolen literatuur GOLD, Global strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD (updated 2014) NHG-standaard COPD, Smeele et al., Huisarts en Wetenschap 2007;50(8):362-379 Protocollaire COPD-ZORG, NHG & Kenniscentrum Ketenzorg, editie 2011 Zorgstandaard COPD, juni 2013, Long Alliantie Nederland. ISBN 978-94-90789-04-6

VII. Evaluatie Evaluatieformulier

Dank voor uw aandacht !