Casussen Problematisch Alcoholgebruik LOK Nieuw Gent 10/10/2015 Ellen Van Leeuwen

Casus 1

Ontwenning Oorzaak: Lichte symptomen: Matige symptomen: Gebruik OH: aanpassing van de hersenen om waakzaamheid te handhaven Staken van OH: overactiviteit en verhoogde prikkelbaarheid Lichte symptomen: kater, slapeloosheid, prikkelbaarheid 48u Matige symptomen: Ook tachycardie, koorts, zweten, maag darmklachten, lichtschuwheid, tremoren, prikkelbaarheid, angst en agitatie, hoofdpijn en hypertensie Ernstige ontwenningsverschijnselen Ook hallucinaties, delier, insulten, hartritmestoornissen

Verwijzing voor klinische detoxificatie Ernstige onthoudingsverschijnselen, delier en/of onttrekkingsinsulten te verwachten of in VG Gecombineerd middelenmisbruik Ernstige psychiatrische comorbiditeit Suïcidegevaar Hoge leeftijd en/of slechte lichamelijke conditie Zelfverwaarlozing of onvoldoende mogelijkheid om afspraken te maken Verwaarlozing van naasten, huiselijk geweld Onvoldoende toezicht, ontbreken van een sociaal netwerk Epilepsie Zwangerschap Jongeren Een vermoeden of een verhoogd risico op Wernicke-encefalopathie NHG problematisch alcoholgebruik 2013

NHG problematisch alcoholgebruik 2013 Medicamenteuze behandeling detoxificatie 1. Behandeling onthoudingssymptomen Therapeutisch doel: Symptomatisch Complicaties vermijden Lorazepam 1mg-2.5mg 3x/d Ouderen, leverfunctiestoornissen: 1mg 3x/d Controle na 1d: RR, HR en T Lichte verschijnselen: 1x om 2d Matige ernstige onthoudingssymptomen: elke dag Bij voldoende onderdrukking (+-2d):verlaag de dosering elke 2d met 1 tablet. Insult: rectiole diazepam 10mg en verwijzen. NHG problematisch alcoholgebruik 2013

Voorbeeld ontwenning schema D1 2.5mg 2.5mg 2.5mg D2 2.5mg 2.5mg 2.5mg D3 2.5 2.5mg 2.5mg D4 2.5mg 0 2.5mg D5 2.5mg 0 2.5mg D6 0 0 2.5mg D7 0 0 2.5mg

Evidence detoxificatie Lichte symptomen: Ondersteuning en bewaken even werkzaam als toedienen van geneesmiddelen Matige ernstige symptomen Cochrane Database Syst Rev. 2011. Amato. Efficacy and safety of pharmacological interventions for the treatment of the Alcohol Withdrawal Syndrome 114 onderzoeken, n 7333 Vergelijking benzodiazepine, anti-epileptica en GHB, in vergelijking met placebo en onderling Benzodiazepine enige effectief in voorkomen insulten: RR 0.16, 95% BI 0.04 tot 0.69 Subgroepanalyse: alprazolam, diazepam, lorazepam, chloordiazepoxide Geen verschil in effectiviteit en bijwerkingen tussen de verschillende benzodiazepines NHG 2014: Keuze voor lorazepam gebaseerd op farmakokinetiek en ervaring SIGN 2011: chloordiazepoxide Am 2011: chlordiazepoxide or diazepam NHG problematisch alcoholgebruik 2013

2. Thiaminesuppletie (vitamine B1) Tekort vit B1=> Neurogene problemen: polyneuropathie, Wernicke encefalopathie, Korsakov Bij plots stoppen of drastisch verminderen 30-80% alcoholici Klinische gevolgen bij milde tekorten? Indicatie: vermoeden op insufficiënt dieet bij OH en bij alcoholontwenning Verwijzen voor IV indien verhoogd risico op/ of bij Wernicke (zelfverwaarlozing, loopstoornissen, cognitieve stoornissen, polyneuropathie) NHG problematisch alcoholgebruik 2013

Thiaminesuppletie (vitamine B1) 4x/d 25mg thiamine, ook als de patiënt nog drinkt (NHG) Indien maagdarmproblemen en/of orale medicatie onmogelijk: 100mg thiamine IM tot orale medicatie mogelijk (tot max 6w) Opname capaciteit darm: max 8mg thiamine per dosering meerdere malen per dag te doseren Duur en dosis: geen evidence Indien patiënt stopt en weer sufficiënt voedingspatroon heeft: afbouwen met 1 tablet per week na 1m Toxiciteit? Via urine afgescheiden NHG problematisch alcoholgebruik 2013

Geneesmiddelen Befact Neurobion [cyanocobalamine 20µg + pyridoxine, hydrochloride 250mg + riboflavine 10mg + thiamine, nitraat 250mg ] Comprimes 30 comp: 8 euro Neurobion [cyanocobalamine 1mg + pyridoxine, hydrochloride 100mg + thiamine, hydrochloride 100mg / 3ml ] amp. i.m. 6 amp: 7euro BCFI Repertorium 2015

Casus 2

Wondermiddel? Selincro: nalmefeen Alcoholgenot neemt af => neiging tot doordrinken vermindert Inname 2u vooraf Duur werking 24u Strikte criteria voor terugbetaling alcoholafhankelijkheid: M ≥ 60g/d, V≥ 40g/d geen fysieke ontwenningsverschijnselen vertonen geen onmiddellijke ontwenning vereisen met psychosociale ondersteuning BCFI Repertorium 2015

Evidence NHG: onvoldoende onderzocht op effectiviteit en veiligheid BCFI: nalmefeen GEEN wondermiddel 2 placebogecontroleerde studies van 6m, met psychosociale ondersteuning 1332 patiënten Effect: < 2d/m minder hoog OH gebruik 5-9g dagelijks OH gebruik minder 30-50% uitval Geen vergelijkende studies met naltrexon of acamprosaat Veel ongewenste bijwerkingen

Terugvalpreventie Disulfiram Antabuse Acamprosaat: Campral Aversietherapie Ernstige bijwerkingen: collaps, hepatitis, neuropathie, psychose Weinig evidentie in huisartspraktijk Acamprosaat: Campral Vermindert alcoholdrang Weinig lichte bijwerkingen Lage kwaliteit bewijs voor effectiviteit huisartspraktijk Naltrexone: Nalorex Vermindert drang en genot van alcohol Geen terugbetaling. Ook bij opiatenverslaving. Lijkt relatief veilig BCFI Repertorium 2015

Besluit Terugvalpreventie Herval in overmatig alcoholgebruik kan voorkomen worden door medicatie (acamprosaat, naltrexon, topiramaat en nalmefeen) In samenwerking met gespecialiseerde dienst Gecombineerd met psychotherapeutische interventies Middel afhankelijk: therapeutische werking, de posologie en het optreden van ongewenste effecten. BCFI Repertorium 2015

Casus 3

NHG problematisch alcoholgebruik 2013 Screening Waarde systematische screening? Onvoldoende evidence voor algemene alcoholscreening Geen draagvlak bij HA voor screening en kortinterventie Casefinding Bij indirecte en directe signalen Exploratie alcoholgebruik frequentie van alcoholgebruik: ‘Hoe vaak drinkt u alcohol per week?’ gemiddelde hoeveelheid (per dag, per week, per keer, ‘binge’-drinken) of de hoeveelheid in de voorafgaande week Nagaan functie alcohol en inschatting ernst Nagaan motivatie NHG problematisch alcoholgebruik 2013

Niet medicamenteuze behandeling Voorlichting Verantwoord alcoholgebruik: M: 2E – V: 1E Kortdurende ondersteunende gesprekken 1-4 gesprekken Mogelijks effectief: lage kwaliteit van bewijs , klinisch relevante effecten? Motivatiegesprek (inzicht in nadelen, alternatief voor voordelen, motivatie voor verandering, behandelplan en aanvullende begeleiding) NHG problematisch alcoholgebruik 2013

NHG problematisch alcoholgebruik 2013 E-Mental Health Online zelftesten en zelfhulpprogramma’s: laagdrempelig en anoniem Internetinterventies effectiever in het verminderen van OH gebruik dan minimale gangbare zorg (folder geven dan wel kort benoemen van het gebruik van te veel alcohol) Geen onderzoek in de huisartsenpraktijk Patiëntengroepen heterogeen Recrutering via websites, campagnes en op de universiteit Uitbreiding zijn van de diagnostische en behandelmogelijkheden voor de huisarts bij gemotiveerde patiënten Weerstand bij HA Niet gekend Persoonlijk contact verdwijnt Effectief? Geen contact meer met beoogde doelgroep (hoger opgeleid, maatschappelijk actief) Indicaties voor NHG Niet gemotiveerd zijn voor een behandeling in de huisartsenpraktijk Bij verwijzingen Controleafspraken noodzakelijk aan om in gesprek te blijven met de patiënt over het beloop en effect NHG problematisch alcoholgebruik 2013

E-Mental Health in Vlaanderen www.alcoholhulp.be 2014: Anoniem aanmelden Zelfhulpprogramma 6-12w (1.304 aanmeldingen in 2014) online begeleiding met begeleider 12w (904 aanmeldingen in 2014) 51% geen hulp voordien 2015 Blended therapie: samenwerking cgg Eclips gecombineerd met individuele/groepsbegeleiding

NHG problematisch alcoholgebruik 2013 Evidence Vanderplasschen & Reculé, 2014. Evaluatie van chatbegeleiding voor personen met een alcoholverslaving Volledige follow up: significant daling: gemiddeld 36 E/w tot gemiddeld 6 E/w 45% van deze deelnemers stopte volledig met drinken OH-gerelateerde klachten (depressieve stemming, slaapstoornissen, beven, geheugenproblemen,…) namen significant af Kanttekening: n 703, geen controlegroep, meer vrouwen en hoger opgeleiden, volledige follow-up: 139 (20%) Conclusie Geen wondermiddel Aanvulling bestaande hulpverleningslandschap Drempelverlagend naar verdere hulpverlening Forum lotgenoten NHG problematisch alcoholgebruik 2013

Casus 4

Alcohol en rijden Alcoholgehalte van 0,5‰: 2,5 keer zoveel kans op een dodelijk ongeval Alcohol en rijbewijs wettelijke norm: 0,5 promille deelname aan het verkeer met gelijk welk voertuig (wagen, motorfiets, brommer, fiets,...) Voor beroepschauffeurs (bestuurders van vrachtwagens, bussen, taxi's, ambulances,...) Strenger sinds 1 januari 2015: 0,2 promille

Casus 5

Ambulante begeleiding voor problematisch alcoholgebruik Zelfhulp AA SOS nuchterheid Al Anon Online hulp www.alcoholhulp.be Zo nodig: hulp bij leefomgeving Mobiel team Mobil Crisis Team

CGG Eclips Kortdurende individuele behandeling (10x) Kortdurende groepswerking (2u, 10w) Individuele behandeling Open consult: langdurige nazorg Nazorggroepen Omgevingszorg Aanmelding via 09 233 58 58, telefonisch screening

Aanbod eerstelijnspsycholoog in ziekenhuizen Aanbod psychotherapeuten met interesse in OH Aanbod psychiaters met interesse in OH Intensief Ambulant Behandelprogramma Alcohol: Sint Camillus Doel: volledig stoppen. Gebaseerd op CGT Programma: 7 weken Groepsessies, infosessies, individuele gesprekken psychiater, familiezorg, nazorg 20 euro

Casus 6

Crisishulp Gedwongen opname Upsie PAAZ Verslaving is GEEN psychiatrische stoornis Upsie Geen wachtlijst Max 5d PAAZ Na telefonisch contact Duur: 2-3w SL MM JP

Residentiële hulp PZ Sint Camillus PZ Gent Sleidinge PZ Guislain Duur: 6-8w Ook crisunit, tel 24u/24u PZ Gent Sleidinge Gent Duur: 3m Tel 7-21u Sleidinge Geen exclusie voor mentale beperking PZ Guislain Duur: 3-12 m Tel 24u/24u

PZ Pelgrim PZ Velzeke Geen exclusie voor koppels Duur: 6w-12w Tel 9u-17u Voorzorggesprek PZ Velzeke Geen exclusie voor mentale beperking, dubbeldiagnose Duur: 3-6m Tel 24u/24u

Aanbod verslavingszorg Overzicht: http://www.het- pakt.be/images/clusterring/Boekje%20clusterring%20alcohol%20en% 20medicatie.pdf Knelpunten Behandelingsmogelijkheden voor Patiënten met cognitieve beperkingen: Korsakov, NAH of laag IQ Zware psychiatrische stoornis en / of sociale problemen die geen aansluiting vinden in bestaande hulpverleningsvormen. Daklozen