‘de medicamenteuze behandeling van erectiestoornissen’ Erectiele disfunctie ‘de medicamenteuze behandeling van erectiestoornissen’

Inhoud Ziektebeeld Diagnostiek Behandeling Conclusie Casuïstiek

Vraag? zou het voor de patiënt uitmaken of de dokter een man of een vrouw is als het om ED gaat (uiten) zou het uitmaken in advisering(attitude) door wie wordt de man verwezen naar de HA, eigen initiatief of door zijn vrouw?

Ziektebeeld Definitie erectiestoornis of erectiele disfunctie (ED): Aanhoudend of recidiverend onvermogen om een adequate erectie te krijgen of in stand te houden, die voldoende is om een bevredigende seksuele activiteit toe te laten

Incidentie en prevalentie in Nl huisartsenpraktijk: 1,7 episoden per 1000 mannen per jaar; 3,7 per 1000 mannen per jaar Epidemiologische literatuur over ED: 5-20% Prevalentie neemt toe met leeftijd

De seksuele responscyclus

Oorzakelijke factoren erectiestoornis

Risicofactoren voor ED en cardiovasculaire aandoeningen

Factoren die een rol spelen in het ontstaan van ED: multifactorieel!

Veelgebruikte geneesmiddelen die klachten van erectie kunnen veroorzaken Geneesmiddelgroep Middelen Antidepressiva   SSRI’s: paroxetine, fluoxetine, fluvoxamine, sertraline, citalopram TCA’s: amitriptyline, clomipramine, imipramine Antihypertensiva Niet-selectieve bètablokkers: pindolol, propranolol, sotalol Diuretica: chloortalidon, hydrochloorthiazide, spironolacton Calciumantagonisten: verapamil, nifedipine AT-II-antagonisten: irbesartan Antimycotica (anti-androgene bijw.) ketoconazol, itraconazol Antipsychotica lithium, pimozide, haloperidol Cholesterolverlagers atorvastatine, simvastatine, gemfibrozil Hartglycosiden digoxine Hormonen (anti-androgeen) cyproteronacetaat Maagzuurremmers (H2-receptorantagonisten) cimetidine, ranitidine, famotidine NSAID’s diclofenac, ibuprofen, naproxen, piroxicam Geneesmiddelen bij benigne prostaathypertrofie Selectieve alfa-1-blokkers: tamsulosine, doxazosine, prazosine, terazosine 5-alfa-reductaseremmers: finasteride, dutasteride

Diagnostiek Anamnese en hulpvraagverheldering Klacht gerelateerde vragen Onderscheid psychogene en somatogene ED Differentieel diagnostische vragen Communicatievragen Vragen naar specifieke oorzaken Lichamelijk onderzoek beperkte bijdrage Laboratoriumonderzoek niet noodzakelijk

  overwegend psychogeen overwegend somatogeen Leeftijd meestal < 40 jaar meestal > 40 jaar Ochtenderecties doorgaans aanwezig doorgaans afwezig Bij masturbatie meestal goede erectie meestal geen erectie Begin plotseling geleidelijk (behalve na trauma/operatie) Beloop wisselend constant Omstandigheden situatieafhankelijk altijd Kenmerken die wijzen in de richting van psychogene of somatogene ED

Behandeling Psychoseksuele counseling Orale medicatie Gebruik vacuümpomp Intra-caverneuze injectietherapie (papaverine/fentolamine, Androskat®) en intra-ureterale therapie (Alprostandil, Muse®) bij onvoldoende resultaat Implantatie van een penisprothese

Overzicht PDE-5-remmers   Sildenafil Vardenafil Tadalafil Methode 1: dosis ophogen naar behoefte, maar maximaal starten met 1 dd 50 mg op geleide van effect ophogen naar 1 dd 100 mg bij ernstige nierfunctiestoornis 1 dd 25 mg naar behoefte, maar maximaal starten met 1 dd 10 mg op geleide van effect ophog en naar 1 dd 20 mg bij lever- of nierfunctiestoornis starten met 1 dd 5 mg en ophogen tot maximaal 1 dd 10 mg naar behoefte, maar maximaal starten met 1 dd 10 mg op geleide van effect ophogen naar 1 dd 20 mg bij lever- of nierfunctiestoornis is de maximale dosis 1 dd 10 mg Methode 2: dosis afbouwen naar behoefte, maar maximaal 1 dd 100 mg op geleide van effect verlagen naar 50 of 25 mg naar behoefte, maar maximaal 1 dd 20 mg op geleide van effect verlagen naar 10 of 5 mg naar behoefte, maar maximaal 1 dd 20 mg op geleide van effect verlagen naar 10 mg Werking na 12-37 minuten na 15-35 minuten na 16-30 minuten Werkingsduur 4-5 uur tot 36 uur Overzicht PDE-5-remmers

Interacties (dagdosering verlagen!) Bijwerkingen vaak: hoofdpijn, blozen, dyspepsie, misselijkheid, verstopte neus en duizeligheid soms: palpitaties (sildenafil, vardenafil), gezwollen (pijnlijke) oogleden, spierpijn, visusstoornissen zelden: langdurige erectie, priapisme (cave sikkelcelanemie), hypo/hypertensie, HVZ (onder andere AMI, CVA/TIA, angina pectoris) en NAION (sildenafil en vardenafil) Contra-indicaties klachten van hartfalen of angina pectoris (NYHA-klasse III/IV), hypotensie (bloeddruk < 90/50 mmHg) doorgemaakt AMI of CVA < 6 maanden geleden gebruik van nitraten of ‘poppers’ (bevatten onder andere amylnitriet): de PDE-5-remmers versterken het hypotensieve effect van nitraten Interacties (dagdosering verlagen!) alfablokkers, ritonavir of lopinavir (sildenafil maximaal 25 mg/48 uur, vardenafil maximaal 2,5 mg/72 uur), CYP3A4-remmers (cimetidine, claritromycine, erytromycine, itraconazol, ketoconazol, proteaseremmers en voriconazol) en grapefruitsap Nierfunctiestoornis: nierklaring ≤ 30 ml/minuut. HVZ: hart – en vaatziekten. AMI: acuut myocardinfarct. CVA: cerebrovasculair accident. TIA: transient ischaemic attack. NAION: non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy

Vardenafil (Levitra®) 19,02 (10mg) 38,03 (20mg) Tadalafil (Cialis®)   Prijs per 4 st Sildenafil 15,58 (50mg) 18,97 (100mg) Vardenafil (Levitra®) 19,02 (10mg) 38,03 (20mg) Tadalafil (Cialis®) 48,51 (10mg) 48,51 (20mg) De kosten (de vergoeding door uw zorgverzekeraar telt mee voor uw eigen risico!) zijn berekend aan de hand van 4 stuks en zijn inclusief 6% BTW maar nog exclusief het aflevertarief. Vraag uw apotheker naar het aflevertarief. Houd rekening met een tarief van ± € 6,00 (standaarduitgifte), ± € 12,00 (eerste uitgifte) en ± € 30,00 (uitgifte buiten kantoortijden).

Conclusie Vooruitgang farmacologische behandeling van ED Drie PDE-5-remmers met hoge doeltreffendheid en veiligheid Verschillende eigenschappen in duur tot intreden effect, werkingsduur, kans op effect en bijwerkingen Cave cardiologische en medicamenteuze contra-indicaties

Casuïstiek Casus 1: Heer Gerritsen, 43 jaar, 2 jaar geleden gescheiden, sinds 3 maanden nieuwe partner; vanaf begin zwakke erectie en penetratie lukt niet. Bij masturberen goede erectie + orgasme. Hij vraagt om erectiepil

Wat is uw diagnose/werkhypothese? Welke behandeling stelt u voor? Indien u medicatie voorschrijft: welke en hoe is het voorschrift? Hoe is de prognose van de erectiestoornis? Hoe is het vervolgbeleid wat betreft de medicatie?

Casus 2: De heer van Wiel, 68 jaar, bekend met hypertensie en hypercholesterolemie (captopril + simvastatine). 5 jaar geleden bypass vd coronair vaten. Sindsdien cardiaal stabiel. Fietstochtjes zonder klachten. Sinds 1 a 2 jaar erectieproblemen; Hoort bij leeftijd en vaatproblemen? Mogelijkheden?

Wat is uw diagnose/werkhypothese? Welke behandeling stelt u voor? Indien u medicatie voorschrijft: welke en hoe is het voorschrift? Hoe is de prognose van de erectiestoornis? Hoe is het vervolgbeleid wat betreft de medicatie?

Casus 3: Heer Eggink, 63 jaar, sinds 5 jaar erectieklachten Casus 3: Heer Eggink, 63 jaar, sinds 5 jaar erectieklachten. Roker, gedotterd en diabeet. Tevens hoge bloeddruk en vaatproblemen in benen. Hij gebruikt orale antidiabetica, een statine en antihypertensivum; In verleden al sildenafil gebruikt en Androskat; zonder succes.

Wat is uw diagnose/werkhypothese? Welke behandeling stelt u voor? Indien u medicatie voorschrijft: welke en hoe is het voorschrift? Hoe is de prognose van de erectiestoornis? Hoe is het vervolgbeleid wat betreft de medicatie?

Casus 4: Heer Bears, 57 jaar, engelse passant verblijft in Rood Hert Casus 4: Heer Bears, 57 jaar, engelse passant verblijft in Rood Hert. In dienst op zondagochtend opgeroepen, pijn op de borst. 3 jaar geleden 2 coronaire bypasses; medicatie metoprolol 50, pravastatine en acetylsalicylzuur. Er zit een jonge vrouw in badjas bezorgd op de rand vh bed. Wat is uw diagnose/werkhypothese? Welke behandeling stelt u voor?

http://www.nvvs.info Nederlandse Vereniging Voor Seksuologie www.medicijnkosten.nl