Surviving Sepsis Campaign v2 Surviving Sepsis Campaign v2.0 - revisie 04/2015 - Bedside lessons | Segun Ayodeji

Wat is de “Surving sepsis campaign”?

Wat is de “Surving sepsis campaign”? Internationale verbetertraject voor mortaliteit van sepsis Sinds 2004 inzet op 7 punten: Bewustzijn bevorderen Diagnostiek verbeteren Gepaste behandeling bevorderen Zorgverleners onderwijzen Verbeteren van het zorgtraject na IC Behandelrichtlijn ontwikkeling Toepassen van een verbeterprogramma

Wie of wat is Rivers

De herkomst: Emanuel Rivers “Early goal directed therapy” NEJM ‘01 Populatie: Ernstige sepsis / shock op SEH Interventie: 6 uur EGDT voor IC opname Control: standard procedure Outcome: ZH mortaliteit

De herkomst: Emanuel Rivers “Early goal directed therapy” NEJM ‘01 Methode: Intention to treat RCT 130 EGDT vs 133 control Single center 1997-2000 Resultaat: 30,5 vs 46,5% (p 0,009) Secundair: 28-d mortaliteit 33.3% vs. 49.2% (P=0.01) 60-d mortaliteit 44.3% vs. 56.9% (P=0.03) Herhaaldelijk met hetzelfde resultaat herhaald

Exclusie criteria Rivers “EGDT” NEJM ‘01 Kinderen (<18) Zwangeren Acute cardiovascular event (ie, ACS, acute pulmonary edema) Arythmie Status asthmaticus Actieve GE bloeding Convulsies Drugs overdosis Trauma (incl. brand) Ongeneeslijke maligniteit CVL contra-indicaties Indicatie voor chirurgie Immuuncompromis DNR afspraken

Inclusie criteria Rivers “EGDT” NEJM ‘01 Rivers: SIRS2 plus Of systole <90mmHg Ondanks 20-30ml/kg kristalloïd in 30 minuten of lactaat >4mmol/L SIRS2: T > 38,3° of T < 36° Pols > 90 bpm Ademfrequentie > 20 bpm Leuco’s > 12 of < 4 (x 109/l) Leuco’s > 10% neutrofielen SEPSIS: Überhaupt: SIRS + infectie Ernstig: + orgaan falen Shock: hypotensie ondanks adequate volumeresuscitatie SBP < 90 mmHg / gedaald > 40

Rivers goals voor de 6 uur op SEH CVD 8-12 mmHg (door infusie) MAP >65 mmHg (door vasopressie) MAP <90 mmHg (door vasodilatatie) ScvO2 >70% Stap 1 SaO2 >93% Stap 2 bij Ht<0.30 PC’s Stap 3 dobutamine (2,5y ; pols <120) UP >0,5ml/kg/u Geen aanpassing van AB

Het goede voornemen: SSC 2004 Goal directed sepsis beleid: Kweek en breed AB (7.9%†/u vertraging) CVD 8–12 mmHg MAP >65 mmHg ScvO2 / SgmO2 >70% UP >0.5 ml/kg/u Iedereen een centrale lijn!?

De discussie die volgde De mortaliteit in de controllegroep was erg hoog Welk deel van de bundel geeft het resultaat? Geeft de gemiddeld 1,5L iv in 6 uur van EGDT het resultaat? Hoe zinnig zijn ScvO2, MAP en CVD in deze populatie? Transfusie: ouder bloed bindt zuurstof minder is met hogere mortaliteit geassocieerd

De scepsis: SSC componenten CVD voorspelt fluid responsiveness niet ScvO2 controverse Corticosteroïde controverse Onderbouwing voor vasodilatoren?

Voortschrijdend inzicht: SSC 2014 NEJM ARISE trial “Goal-Directed Resuscitation for Patients with Early Septic Shock” 90d mortaliteit niet beter 2014 NEJM PROCESS trial “A Randomized Trial of Protocol-Based Care for Early Septic Shock” 60d, 1j mortaliteit en orgaanfunctie niet beter 2015 NEJM “Trial of Early, Goal-Directed Resuscitation for Septic Shock” Duurder, niet beter Misschien doen we het ondertussen vanzelf goed

Voortschrijdend inzicht: SSC Wanneer wij in alle patienten met septische shock of met lactaat >4 mmol/L met tijdige AB en vulling fluid resuscitation een centrale veneuze lijn toepassen om CVD en ScvO2 gestuurd te behandelen geeft dat geen betere uitkomst”

De SSC bundel revisie 4-2015 Binnen 3 uur na triage of vaststellen van sepsis (onveranderd): Breed AB (snel na kweek) Lactaat bepalen Bloedkweek afnemen Breed spectrum antibiotica toedienen 30 ml/kg kristaloid iv bij hypotensie of lactaat ≥4mmol/L  Binnen 6 uur (aangepast): Bepaal lactaat opnieuw indien verhoogd Vasopressie igv refractaire hypotensie op vulling Igv persisterende MAP<65 of lactaat >4 na vullen herbeoordelen: Of herbeoordeling na vullen (incl. pols, tensie, saturatie, perifere perfusie Of twee van volgende: CVD meting ScvO2 meting Echo VCI Leg raise of fluid challenge

De samenvatting Niet iedereen hoeft een centrale lijn Dus niet iedereen krijgt ScvO2 of CVD Na elke therapie herbeoordelen en doorpakken tot het goed gaat

Long road ahead?