Bariatrische Geneeskunde 21-4-2017 Bariatrische Geneeskunde KNMG symposium 18 november 2014 ZorgSaam Zeeuws-Vlaanderen

Bariatrisch traject Bariatrisch centrum Indicaties en contra-indicaties Preoperatief traject Postoperatief traject Anticonceptie na bypass Ingrid Veldkamp Verpleegkundig specialist

Bariatrisch Centrum georganiseerd multidisciplinair programma pre/per/post operatieve zorg 75% follow-up minstens 5 jaar

Multidisciplinair Team Internist Diëtist Chirurg Psycholoog – psychiater Anesthesist Fysiotherapeut Verpleegkundig specialist Huisarts Endocrinoloog MDL-arts Plastisch chirurg

Indicaties voor verwijzing BMI > 40 kg/m² BMI > 35 kg/m² mits 2 comorbiditeiten (diabetes, slaapapneu, AHT, artrose,…) 18-60 jaar falen conservatieve therapie, min 6 mnd goed geïnformeerd en gemotiveerd psychisch stabiel

Contra-indicaties Chirurgie ernstige psychiatrische aandoening zwangerschap eetstoornissen belangrijk anaesthetisch risico alcoholisme/drugsverslaving onmogelijkheid aanpassing eetgedrag

Preoperatief traject Invulling preoperatief traject Verwijzing door huisarts of specialist 1e screeningsdag Internist Psycholoog 2e screeningsdag Diëtist Verpleegkundig specialist Chirurg 3e screeningsdag POS Fysiotherapeut

Preoperatief traject Gemiddelde wachttijden Tot 1e screeningsdag max 4 weken Na akkoord internist en psycholoog tot 2e screeningsdag 2 weken Na akkoord chirurg 6-8 weken tot OK Binnen deze 6-8 weken POS en fysio Definitieve planning OK na akkoord anesthesist

Preoperatief traject Adviezen aan patiënt Stoppen met roken i.v.m. risico complicaties Stoppen met “de pil” Niet verder meer aankomen vanaf de screening Afvallen tussen screening en OK mag altijd C-PAP ??? Meenemen bij opname

Preoperatief traject Verwijzing naar UZ Gent BMI > 60 kg/m2 Leeftijd 60 jaar of ouder Lichamelijke situatie

Postoperatief traject Medicatie na ontslag 7 dagen fraxiparine 5700 EH sc PPI eerste 3 maanden postop Elke dag 1 multivitaminepreparaat Eventuele gerichte suppletie Medicatiebehoefte bij DM type 2 kan snel veranderen na OK Antihypertensiva evt. tussentijds aanpassen Altijd PPI bij NSAID’s

Postoperatief traject Controles 1e jaar 1-3-6-9-12 maanden 2e jaar elke 6 maanden 3e-4e-5e jaar 1 X per jaar Controle internist levenslang psychologische follow-up op indicatie

Postoperatief traject Nut van controles Afvallen gaat in begin als vanzelf. Nieuwe lifestyle moet eigen routine worden Evt. “stilstaand gewicht” helpen relativeren en opnieuw motiveren. Uit onderzoek blijkt: trouw controle bezoek leidt tot betere resultaten!!

Postoperatief traject Resultaten Gewichtsverlies in eerste 6 maanden het meest Gewichtsverlies kan doorgaan tot 18 maanden postop 60-80 % verlies van overtollig gewicht BMI < 30 kg/m2 Na conversie minder spectaculair resultaat.

Anticonceptie na bypass Orale anticonceptie minder betrouwbaar Fertiliteit neemt toe door gewichtsafname Alternatief voor orale anticonceptie bespreken

Vóór OK Foto vóór gastric bypass 183 kg 2006

Na OK

Vragen

Heelkundige behandeling morbide obesitas Emmanuel Lagae Zorgsaam Ziekenhuis Heelkundige behandeling morbide obesitas

Body Mass Index overgewicht 25-29.9 obesitas 30-34.9 (I) matige obesitas 35-39.9 (II) morbide obesitas 40-49.9 (III) super morbide obesitas >50 (IV)

Morbiditeit Obesitas insuline resistentie glucose intolerantie diabetes mellitus arteriële hypertensie slaap apnea hypercholesterolemie hypertriglyceridemie cardiopulmonair falen leversteatose-NASH borst, endometrium, colon, prostaat kanker cholelithiasis ischemisch hartlijden cardiomyopathie hartfalen veneuze stase varices thrombo-embolie gastro-esofageale reflux hypoventilatie verminderde fertiliteit osteoarthrose urinaire stressincontinentie

Mortaliteit Obesitas

Conservatieve aanpak dieet verhoogde fysische activiteit farmaca niet blijvend effectief bij morbide obesitas behoud bevredigend gewichtsverlies op lange termijn bij <5% van de patiënten

Waarom Chirurgie ? >2x mortaliteit bij BMI>40 kg/m2 te wijten aan oa cardiopulmonair falen, slaap apnea en diabetes falen conservatieve therapie op lange termijn effectiever gewichtsverlies op korte en lange termijn

Waarom Chirurgie ? verbetering bestaande co-morbiditeit voorkomen nieuwe co-morbiditeit verbetering levenskwaliteit verlenging levensverwachting kosten sparend relatief lage per/postoperatieve mortaliteit

Definitie “goede” bariatrische ingreep EWL minstens 50% behoud gewichtsverlies >75% geopereerde patiënten op lange termijn peroperatieve mortaliteit <1% majeure peroperatieve morbiditeit <10% <2% heroperaties per jaar

Bariatrische Chirurgie 1950 herstel energetisch evenwicht verminderde voedsel toevoer = restrictieve chirurgie verminderde voedsel opname = malabsorptieve chirurgie

sleutel tot succes op lange termijn GEDRAGSVERANDERING!

Geschiedenis 1954 jejunoileale bypass 1967 gastric bypass 1970s horizontale gastroplastiek 1976 biliopancreatic diversie 1981 vertical banded gastroplastiek 1988 adjustable gastric banding 1990 duodenal switch

Geschiedenis 1994 laparoscopische Roux-en-Y gastric bypass 1997 sleeve gastrectomie 1997 mini gastric bypass gastric plication

Fysiologie verminderde opname voedingsstoffen dundarm jejunoileale bypass reductie voedselcapaciteit maag vertical banded gastroplasty (Mason) gastric banding sleeve gastrectomie gastric plication

Fysiologie combinatie verminderde toevoer en opname duodenal switch biliopancreatische diversie gastric bypass mini gastric bypass

De “limbs” Alimentary limb (voedingslis) Biliopancreatic limb Common channel

Gastric bypass (RYGP) Alimentary limb 150 cm BP limb 50 cm Common channel 3-5m

Jejunoileale Bypass: 1950-1970

Jejunoileale Bypass doeltreffend gewichtsverlies diarrhea stoornissen zout/waterhuishouding deficiëntie vetoplosbare vitamines nierstenen leverfalen niet meer toegepast

Horizontale Gastroplastie: 1970

Horizontale Gastroplastie verminderde kalorie inname dilatatie proximale maag dilatatie stoma hoog falingsratio lange termijn niet meer toegepast

Vertical Banded Gastroplastie: 1981-

Vertical Banded Gastroplastie verticale nietjesrij verstevigd stoma verminderde kalorie inname verlies 40-50% overtollig gewicht normale vertering en opname vitamines tendens shift naar inname vloeibare kalorieën

Biliopancreatische Diversie: 1980-

Scopinaro: BPD zonder DS

Biliopancreatische Diversie minimale vermindering kalorie inname belangrijke malabsorptie met 50-75 cm distale ileale gemeenschappelijke lis verlies 70-80% overtollig gewicht 12% eiwit malnutritie 25-50% botonkalking malabsorptie vet oplosbare vitamines, ijzer, calcium en vitamine D

Duodenal Switch: 1990-

Duodenal Switch minimale vermindering kalorie inname belangrijke malabsorptie door 100cm distale gemeenschappelijke ileale lis verlies 70-80% overtollig gewicht eiwit malnutritie malabsorptie vet oplosbare vitamines, ijzer, calcium en vitamine D

Laparoscopic Adjustable Silicone Gastric Banding

Maagband Restrictieve Chirurgie

Karakteristieken Band

Laparoscopic Adjustable Silicone Gastric Banding verminderde kalorie inname normale vertering en opname vitamines aanpasbare diameter stoma verlies 40-50% overtollig gewicht slipping=verplaatsing band 2-3% slokdarm reflux of dilatatie tot 20% reoperaties

Techniek LASGB laparoscopie positionering rond maag net onder gastro-esofageale overgang kleine proximale maag (pouch) aanpasbare doorgang rest maag leiding door buikwand connectie met poort fixatie poort rectus schede

Werkingsmechanisme LASGB inductie vroegtijdig verzadigingsgevoel mechanisch effect geen effect op vloeistoffen en zoet => volume-eter

Verblijf Ziekenhuis opname dag van ingreep ingreep 45 min ontslag daags na ingreep na inname maaltijd band leeg

Postoperatieve Voedingsadviezen herkenning vervroegd verzadigingsgevoel traag eten en drinken langdurig kauwen hogere vochtinname optimalisatie voedsel kwaliteit cave frisdrank, alcohol en zoet !!

Postoperatieve Follow-up controle na 4 weken intermittent opblazen cuff individuele bepaling RX controle slikact 3 maandelijkse controle tijdens bijspuiten jaarlijks met RX slikact

RX voor bijspuiten

RX na bijspuiten

Regelmatige Diëtaire Counseling aangepast dieet en aangepast voedingspatroon

Verwikkelingen mortaliteit 0,1% morbiditeit bloeding perforatie slokdarm of maag pneumonie thrombose pneumothorax wondinfectie

Verwikkelingen slippen van de maag doorheen band poort problemen braken  esofagitis dilatatie pouch band erosie infectie

Slipping

Sleeve gastrectomie Alleenstaand of first stage operatie bij BMI >50 laparoscopische partiële gastrectomie excisie majeur deel curvatura maior buismaag restrictieve ingreep EWL 33% over 1 jaar

Sleeve gastrectomie verlies EWL 33-83% mortaliteit 0,39% morbiditeit tot 24% cave dilatatie van de maag op langere termijn reflux

Gastric Bypass: 1971-

Gastric bypass Combinatie Restrictieve en Malabsorptieve Chirurgie

Gastric Bypass verminderde voedseltoevoer beperkte graad malabsorptie voedselweerzin door dumping syndroom verlies 60-70% overtollig gewicht meest frekwent uitgevoerde ingreep

Techniek RYGB Creëren maagpouch + klaarmaken voor gastrojejunostomie Opzoeken Treitz Aanmeten biliopancreatische lis 50 – 60 cm Gastrojejunostomie + sluiten voedingslis Aanmeten voedingslis 150 cm Jejunojejunostomie + sluiten biliaire lis

Techniek

Werkingsmechanisme Gastric Bypass inductie vroegtijdig verzadigingsgevoel malabsorptie voedingstoffen dumping => volume-eter => zoet-eter => gemengde eter => falen voorafgaande restrictieve ingreep

Verblijf Ziekenhuis internistische oppuntstelling opname dag van de ingreep Ingreep 45-60 min postop recovery opbouwend voedingsschema ontslag postop dag II-III

Regelmatige Diëtaire Counseling aangepast dieet en aangepast voedingspatroon Regelmatige Diëtaire Counseling

Postoperatieve complicaties

Bloeding 0,94-4,4% na GBP- extreem zelden na GB < 48h postop => staple lijn > 48h postop => ulcus anastomose Bloed overgeven => maagpouch Melena of rood bloed per anum => duodenum ulcus, ulcus distale maag, colon

Lekkage anastomose Gastrojejunostomie of jejunojejunostomie Belangrijkste doodsoorzaak door sepsis Instabiliteit binnen 72h ingreep Persisterende en progressieve tachycardie Lage drempel exploratieve laparoscopie

Respiratoire problemen Longembool zeldzaam na bariatrische heelkunde 0,5% Aspiratie pneumonie Atelectase Exacerbatie asthma Empyeem Longabces

Obstructie Interne hernia na GBP The Peterson space Jejunojejunaal Stenose/strictuur thv anastomose na GBP Stenose thv maagband door hyper inflatie Stenose thv maagband door slipping Cave GI ischemie!! Cave overgeven bij zwangerschap- altijd band leeghalen onder echogeleide

Ulcus Ulcus thv anastomose Maag ulcus Tot 28% symptoomvrij! Belangrijk om risicofactoren te minimaliseren Roken NSAID gebruik- altijd PPI associatie! Pyrosis bij GB => controle RX inloop noodzakelijk Te nauw? Slipping?

Diarree Niet na GB Voedingskeuze na GBP Voorheen niet gediagnosticeerde lactose intolerantie Loperamide Probiotica? Postoperatief cave Clostridium Difficile Cholestyramine

Constipatie Zowel bij GB als bij GBP Onvoldoende drinken Onvoldoende vezel gebruik Onvoldoende vet gebruik

Dysfagie Zowel bij GB als bij GBP mogelijk (restrictieve procedure) Te snel en /of te veel eten, onvoldoende kauwen Pijnklachten retrosternaal en/of interscapulair Cave brood, taai vlees en droge kip Ernstige persisterende dysfagie GB: controle positie maagband (slipping?) en eventueel lossen band GBP: RX inloop en/of gastroscopie (ulcus, stenose?) CAVE rokers bij RYGB!!

Conservatieve behandeling Postoperatieve pijn Constipatie/diarree Wondinfectie Cellulitis buikwand Band deflatie

Chirurgische behandeling Obstructie door adhesies, interne herniatie of buikwand breuk Littekenbreuk Irreversibele slipping GB Persisterende intra abdominale bloeding met HD weerslag

Chirurgische behandeling Peritonitis Symptomatische cholelithiasis Persisterende intermittente abdominale pijn bij GBP ter uitsluiten/bevestigen interne herniatie

Complicaties: interne hernia Wat is een interne hernia?

Interne hernia

Interne hernia Krampende stekende pijn Epigastrisch nr linker flank Na eten Duur wisselend Ervaren als invaliderend Sneller dan verwacht gewichtsverlies Bij ischemie: acute buik! Behandeling: CHIRURGIE

Resultaten

Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial – a prospective controlled intervention study of bariatric surgery Mean percentage weight change from baseline amongst patients in the control and the three surgery groups during 20 years of follow‐up in the Swedish Obese Subjects study. Data shown for controls receiving usual care and for surgery patients undergoing banding, vertical banded gastroplasty (VBG) or gastric bypass (GBP) at baseline. Percentage weight changes from the baseline examination are based on data available on 1 July 2011. Error bars represent 95% confidence intervals. From Sjöström L et al., JAMA 2012 with permission . © This slide is made available for non-commercial use only. Please note that permission may be required for re-use of images in which the copyright is owned by a third party. Journal of Internal Medicine Volume 273, Issue 3, pages 219-234, 8 FEB 2013 DOI: 10.1111/joim.12012 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/joim.12012/full#joim12012-fig-0001

Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial – a prospective controlled intervention study of bariatric surgery Unadjusted cumulative fatal plus nonfatal cancer incidence by gender during 16 years of follow‐up in surgically treated obese individuals and in obese control individuals in the Swedish Obese Subjects study. Calculations are based on data available on 31 December 2005. From Sjöström L et al., Lancet Oncol 2009 with permission . © This slide is made available for non-commercial use only. Please note that permission may be required for re-use of images in which the copyright is owned by a third party. Journal of Internal Medicine Volume 273, Issue 3, pages 219-234, 8 FEB 2013 DOI: 10.1111/joim.12012 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/joim.12012/full#joim12012-fig-0006

Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial – a prospective controlled intervention study of bariatric surgery Cumulative incidence of fatal and total cardiovascular events (myocardial infarction + stroke) in the control and surgery groups of the Swedish Obese Subjects study. Left panel: Fatal cardiovascular events (myocardial infarction + stroke) in control subjects and patients undergoing surgery during follow‐up for up to 18 years. Right panel: Total cardiovascular events, i.e. fatal or nonfatal events, in control and surgery patients for up to 18 years. Calculations are based on data available on 1 July 2011. From Sjöström L et al., JAMA 2012 with permission . © This slide is made available for non-commercial use only. Please note that permission may be required for re-use of images in which the copyright is owned by a third party. Journal of Internal Medicine Volume 273, Issue 3, pages 219-234, 8 FEB 2013 DOI: 10.1111/joim.12012 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/joim.12012/full#joim12012-fig-0005

Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial – a prospective controlled intervention study of bariatric surgery Diabetes remission and prevention during follow‐up for 2 and 10 years in the control and surgery groups of the Swedish Obese Subjects study. Upper panel: Diabetes remission in 248 controls and 342 surgery patients with type 2 diabetes at baseline. Lower panel: Diabetes incidence in 1402 controls and 1489 surgery patients without diabetes at baseline. Calculations based on data available on 1 Jan 2004. Adapted from Sjöström L et al., New Engl J Med 2004 with permission . © This slide is made available for non-commercial use only. Please note that permission may be required for re-use of images in which the copyright is owned by a third party. Journal of Internal Medicine Volume 273, Issue 3, pages 219-234, 8 FEB 2013 DOI: 10.1111/joim.12012 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/joim.12012/full#joim12012-fig-0003

Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial – a prospective controlled intervention study of bariatric surgery Unadjusted cumulative mortality amongst patients in the control and the surgery groups during 16 years of follow‐up in the Swedish Obese Subjects study. Unadjusted and adjusted hazard ratios (HRs) are shown. Calculations based on data available on 1 November 2005. From Sjöström L et al., New Engl J Med 2007 with permission . © This slide is made available for non-commercial use only. Please note that permission may be required for re-use of images in which the copyright is owned by a third party. Journal of Internal Medicine Volume 273, Issue 3, pages 219-234, 8 FEB 2013 DOI: 10.1111/joim.12012 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/joim.12012/full#joim12012-fig-0002

Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial – a prospective controlled intervention study of bariatric surgery Surgical treatment effects (HR) on indicated endpoints in subgroups below and above the median BMI at baseline as well as BMI–treatment (surgery vs. control) interactions (interaction P‐value) for each endpoint. The treatment effect was not significantly related to BMI (interaction P‐value nonsignificant) for any of the analysed endpoints. Results shown are from references . © This slide is made available for non-commercial use only. Please note that permission may be required for re-use of images in which the copyright is owned by a third party. Journal of Internal Medicine Volume 273, Issue 3, pages 219-234, 8 FEB 2013 DOI: 10.1111/joim.12012 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/joim.12012/full#joim12012-fig-0007

Resultaten

Resultaten

Resultaten

Resultaten

21-4-2017 Resultaten ZorgSaam Zeeuws-Vlaanderen

Vitamines Wateroplosbare: Vetoplosbare Spoorelementen B12 (vnl bij zwangerschap) 25% na 2 jaar Foliumzuur 20% Thiamine (B1) 1% Ascorbinezuur, Vit C 35% Vetoplosbare A 68% D (Secundaire hyperparathyreoidie) E 4% K Zeldzaam Spoorelementen Fe 15-60% Selenium Zinc Koper

Kalium en Magnesium K+ Mg Na RYGB gevoeliger voor diuretica 34% Zonder klinische belang

Vitamines

Vragen?

Voedingsadviezen gastric bypass Arianne de Feiter Diëtist

Gastric bypass Hulpmiddel om af te vallen Vraagt blijvende aanpassingen van eet- en drinkgewoonten = gedrag Patiënt is zelf verantwoordelijk Gedragverandering is vaak heel moeilijk, kost tijd en motivatie Patient zelf verantwoordelijk voor resultaat.

Werking gastric bypass Kleinere maag Kortere darm Kleinere maaltijden Minder goede vertering en opname Lagere calorieën opname

Beperking volume Na operatie  1-2 eetlepels Korte termijn  1 koffiekopje Langere termijn  1 soepkom/ klein ontbijtbordje

Beperking volume Vol gevoel = stop Oprekken maag/darm Drukkend gevoel maagstreek Braken Misselijkheid Pijn tussen schouders of boven in de borst Klein bord gebruiken, klein bestek gebruiken helpt vaak. Lijkt het meer. Als vol zit stoppen  duurt soms lang voor ze dit voelen/ herkennen. Klachten bij teveel eten en dus oprekken maag/ darm

Traag eten en goed kauwen 20 minuten Ontspannen Rust nemen We raden aan om 20 minuten per maaltijd te doen. In begin gaat dit vaak goed, later wordt dit moeilijker. Ook met kleine kinderen aan tafel is het vaak moeilijk. Advies is ook om ontspannen aan tafel te zitten, goed rechtop en niet voor/ achter de tv Eten natafelen zorgt voor langzamere doorgang naar darmen. Vertering beter.

Maaltijdfrequentie 3 kleine hoofdmaaltijden 3 tussendoortjes hongergevoel 6 x per dag eten, 3 x hoofd en 3 x tussendoor. = dus iedere 2 a 3 uur iets eten. Zoveel mogelijk vast voedsel  minder snel hongergevoel door minder snelle doorvoer naar de darm Tussendoortjes om bloedglucosespiegel op peil te houden. Anders te veel schommeling. Daarnaast nodig om aan benodigde voedingstoffen te komen. Vaak is er weinig hongergevoel. Hierdoor weinig tussendoortjesgebruik  snel vergeten. Denken ook dat beter afvalt als geen tussendoortjes gebruikt. NIET WAAR  afvallen gaat beter bij tussendoorjte.s

Keuze voedingsmiddelen Aanpassingen in voedingspatroon voor: Suiker Vet Vocht

Keuze voedingsmiddelen: suiker Dumping Vloeibaar gesuikerde producten Misselijkheid, buikkrampen, diarree, futloosheid, zweten, versneld hartritme, duizeligheid Open verbinding tussen maag en darm. Hierdoor te veel suiker tegelijk in darm  klachten Frisdrank, gezoete melk- of yoghurtdranken, suiker in koffie of thee, vruchtensap, ijs, chocolade, zoete producten die smelten enz. Vermijd dumping door: Thee/ koffie zonder suiker, eventueel met zoetjes Vruchtensap aanlengen met water ½- ½ Light/ zero/ max frisdranken gebruiken Geen grote hoeveelheden koek, snoep, gebak Geen frisdrank, gezoete melk- of yoghurtdranken, suiker in koffie of thee, vruchtensap, ijs, chocolade enz.

Dumping Niet eten en drinken tegelijk Patiënten gaan dit vaak na verloop van tijd wel doen Vage klachten (soms lijkende op hypoglycemie) Patiënt heeft niet altijd door dat het hierdoor komt

Keuze voedingsmiddelen: vet Vetten worden minder goed verteerd  vet in de ontlasting  ontlasting dunner Te veel vet eten  diarree Te weinig vet eten  obstipatie Diarree Halvarine op brood ipv margarine Magere kaas en vleeswaren soorten Magere maaltijden kiezen Obstipatie “normale” producten gebruiken, brood smeren, jus gebruiken Eventueel lepel olijfolie extra gebruiken Eventueel extra vezels (via arts)

Keuze voedingsmiddel: vocht Tot ca. 15 minuten voor de maaltijd Niet tijdens de maaltijd Vanaf 30 – 60 minuten na de maaltijd Ook om dumping te voorkomen  doorspoelen voeding Kleine slokejs zijn belangrijk Let op koolzuur  lucht kan niet goed weg  darmrommelingen. Geen suikerrijke dranken  dumping Alcohol snel opgenomen Bij misselijkheid niet dirnken, wachten.

Supradyn Complex Forte Gezonde voeding Gezonde basis belangrijk voor goede voedingstoestand fit voelen Richtlijn goede voeding Dagelijks multivitamine- en mineralenpreparaat gebruiken Supradyn Complex Forte EIWIT

Klachten van voeding Vaak klachten van Broodroosteren Vlees  gehakt, worst, kip, vis Pasta  rijst of aardappelen

Voorbeeld van een dag Ontbijt ½ uur later 1ste tussendoortje Lunch 1 snee brood of 1-2 beschuiten/ crackers of knäckebröd Besmeerd met dieetmargarine/ dieethalvarine Beleg: (magere) kaas of (magere) vleeswaren ½ uur later Koffie of thee zonder suiker, eventueel met zoetstof of een beker melk/ karnemelk 1ste tussendoortje Koffie of thee zonder suiker of water/ light frisdrank/ verdund vruchtensap 1 granenkoek of portie fruit of beker melk/ karnemelk yoghurt of snee brood met beleg Lunch 1 snee brood Beleg: (magere) kaas of (magere) vleeswaren of vis of ei Koffie of thee zonder suiker of een beker melk/ karnemelk

Voorbeeld van een dag 2de tussendoortje Warme maaltijd Koffie of thee zonder suiker of water/ light frisdrank/ verdund vruchtensap 2 biscuitjes of portie fruit of plakje ontbijtkoek of cracker met beleg of snee brood met beleg Warme maaltijd 1-2 eetlepels aardappelen/ zilvervliesrijst of volkorenpasta 3-4 eetlepels groente Ca. 50 gram vlees of vis, bereid in vloeibaar bak- en braadvet of olie Lepeltje jus of saus 3de tussendoortje Koffie of thee zonder suiker of water/ light frisdrank/verdund vruchtensap 2 biscuitjes of portie vers fruit of plakje ontbijtkoek of cracker met beleg of een schaaltje yoghurt/kwark of vla zonder suiker Dagelijks multivitaminen en mineralenpreparaat

Na de operatie Start met dik vloeibaar Licht verteerbaar (eerste 4 weken) Snel over op vast voedsel Voelen dat vol zit Kan ook gewoon Vloeibaar = dumpingrisico Lichtverteerbaar Broodmaaltijden (geroosterd) brood, beschuit, cracker, knäckebröd Dieetmargarine/ halvarine (smeer)kaas of vleeswaren Warme maaltijd Aardappel(puree), rijst, pasta Gekookte groente, geen koolsoorten, geen rauwkost Zacht vlees of vis Niet scherp gekruid Tussendoor Zacht en rijp fruit (geroosterd) brood, beschuit, cracker, knäckebröd met beleg Melk of karnemelk, yoghurt, pak, vla of kwark zonder suiker

Contactgegevens Diëtisten Liesbeth Wijffels Arianne de Feiter l.wijffels@zzv.nl 0117-459072 Arianne de Feiter a.defeiter@zzv.nl 0115-688606

Nelleke Rozemuller PSYCHOLOOG/PSYCHOTHERAPEUT. WERKZAAM OP RGC. DOE SINDS 10 JAAR ONDERZOEK VOOR BARIATRISCHE OPERATIES. EERST ALLEEN OP INDICATIE, LATER BIJ IEDEREEN.

De rol van de psycholoog gastric bypass De rol van de psycholoog

Onderwerpen: Onderzoek tijdens het voortraject. Psychologische gevolgen na de operatie.

Doel van het onderzoek: Contra-indicaties opsporen. Stabiliteit beoordelen.

Het onderzoek: Eetpatroon. Drinkpatroon, alcoholgebruik. Geschiedenis van overgewicht. Behandelingen in GGZ, vroeger en huidig. Levensloop. Psychiatrisch onderzoek.

Medische klachten en medicijnen. Motivatie. Uitleg en eventuele vragen.

Eetpatroon Wat eet men. Hoe gaan ze met eten om. Controleverlies. Emotioneel eten.

Drinkpatroon Drinkpatroon. Frisdrank, fruitsappen, melk. Alcoholgebruik.

Geschiedenis overgewicht Vanaf welke leeftijd was er sprake van overgewicht. Hoe werd er met eten omgegaan thuis? Lijnpogingen.

Behandelingen Huidige en eerdere behandelingen in GGZ . Contact opnemen met behandelaar.

Geschiedenis Gezin van herkomst. Opleiding. Werk. Huidig leven.

Psychiatrisch onderzoek Psychiatrisch beeld. Slapen en eten. Verslavingen. Trauma’s.

Advies: Geen contra-indicatie. Wel contra-indicatie: doorverwijzen naar behandelaar, meestal in GGZ.

Contra-indicaties Eetstoornis b.v. eetbuien. Instabiliteit: depressies, wisselende stemmingen. Verslavingen: drugs, alcohol. Geen verantwoordelijkheid nemen voor eetpatroon.

bariatrie: mechanische oplossing voor obesitas -minder honger -minder wilskracht nodig om te stoppen met eten Helaas: na verloop van tijd: -men kan meer eten -men “graast” patiënten die hun leefstijl en eetgedrag niet aanpassen: gevolgen: -aankomen -ontwikkeling van een eetstoornis -afname van kwaliteit van leven.

Psychologische gevolgen Zelfbeeld kan veranderen. Soms hebben mensen nog een tijd een ‘dikker’ zelfbeeld Relaties kunnen veranderen. Trauma’s kunnen bovenkomen. Moeite met emoties die eerder werden weggegeten

niet afvallen of te veel afvallen eetbuien of ‘grazen’ onzekerheid: mensen behandelen je soms anders dan voordat je was afgevallen

Behandeling Functie van de klachten onderzoeken Ligt er andere oorzaak aan ten grondslag? Bv ADHD

Einde Vragen. Opmerkingen.

Follow-up na bariatrische chirurgie 18-11-2014 J.H. van der Knaap Internist

disclosures none

AANTALLEN (okt. 2014) Chirurgie > 1000 Interne follow-up > 820

EVALUATIE 336 pat. uitval 86 evalueerbaar 250 Uitval follow-up: < 2 jr: 57 ( 66.3%) < 1 jr 32 ( 37.2%)

Open vs laparoscopisch OGB 30 - na maagband 21 0-100 16 101-250 5 - primair 6 - na Mason 3 LGB 220 - na maagband 53

patiëntgegevens 250 pat. ♂ 40 16% ♀ 210 84% Leeftijd 41.56 jr BMI 44.1

Nog in follow-up 151 pat. 60.4% Uitval 99 pat HA / elders 15 pat. 6%

RESULTATEN BMI Start 44.1 250 1 jr 31.5 28.6% 250 2 jr 30.7 30.4% 250 afname aantal Start 44.1 250 1 jr 31.5 28.6% 250 2 jr 30.7 30.4% 250 5 jr 32.7 25.8% 122

NEJM, 2007; 357: 741-752 aug. 23 zzv

DEFICIËNTIES Vitamine D 197 78.8% B12 178 71.2% C 127 50.8% B11(FZ) 55 22.0% B6 4 1.6% B1 3 1.2% K ? (frequent) licht verlengde ptt Ferritine 116 46.4%

Diabetes mellitus 14 pat. 5.6% Metformingebruik (insuline-resistentie) orale R/ 8 3.2% Insuline 5 2.0% < enkele mnd stop 4 nog op insuline 1 Metformingebruik (insuline-resistentie) 81 pat. 32.4%

COMPLICATIES VROEG LAAT

VROEGE COMPLICATIES 336 pat. nabloeding 12 3.6% (0.2 – 6%) wondinfectie 11 3.3% pneumonie 8 2.4% naadstenose 8 2.4% (0.1 – 13%) naadlekkage 5 1.5% (0.2 – 5%) koorts/hoge BSE/CRP 5 1.5% abces/pleuraempyeem 4 1.2% splenectomie 4 1.2%

VROEGE COMPLICATIES 336 pat. dvt/longembolie 4 1.2% heraanleggen gj-stomie 3 0.9% zenuwbeschadiging (lp) 2 0.6% Overige 1 0.3% urethralesie, litteken op been tgv steunkous, ritmestoornissen, buikwandfistel, cystitis, vastgehechte maagsonde, cardiac arrest, longoedeem, subcutaan emfyseem, bloedtransfusiereactie.

LATE COMPLICATIES 336 pat. ulcus jejuni 13 3.9% interne herniatie 6 1.8% littekenbreukoperatie 5 1.5% naadstenose 4 1.2% adhesiolysis 2 0.6% bloeding bij pl. chirurgie 2 0.6% overige (0.3%): maag(naad)perforatie, maagbloeding, heraanleggen gj-stomie, choledochusstenen,hypoglycaemie.

GALSTENEN 250 pat. pre-operatief ? post-operatief 37 14.8% Lap.chol 27 ? 10 Literatuur in 6 mnd 38% Ursochol ?

ZWANGERSCHAPPEN 28 24 1 x zwangerschap 2 2 x zwangerschap 2 x miskraam (18 en ? wkn) 1 x doodgeboren (40 wkn) 1 x nog niet bevallen 2 2 x zwangerschap

MALIGNITEIT 250 pat. 6 pat. 2.4% 2 x mammacarcinoom (1 en 5 jr p.o.) 1 x pancreascarcinoom? (1 jr p.o.) 1 x niercelcarcinoom (2 jr p.o.) 1 x rectumcarcinoom (3 jr p.o.) 1 x endometriumcarcinoom (3 jr p.o.)

aandachtspunten (1) vitamines B12 1x dd 1000 mcg tablet 1 x per 1 – 3 mnd 1000 mcg inj. B 11 (FZ) om dd – 1x dd 5 mg C 150 – 1000 mg dd D CalciChewD3 1x dd 500mg/800E colecalciferol 25.000E per 2 wkn K ? (10 mg i.m. pre-operatief)

aandachtspunten (2) 2. ijzer -oraal ferrofumaraat/ferogradumet -i.v. Monofer/ Venofer 3. multivitamine (dagelijks/iedereen) 4. dieet -frequente maaltijden (6 – 8x dd) -glycaemische index

aandachtspunten (3) 5. (reactieve) hypoglycaemie - sterkere glucosewisseling na maagoperatie (dumping) - hypertrofie bèta-cellen (insuline-resistentie): nesidioblastosis 6. (orthostatische) hypotensie

aandachtspunten (4) 7. zwangerschap - > 1 jr postoperatief (stabiel gewicht) -geen deficiënties (controle kort voor of vroeg in zwangerschap) -gynaecoloog 8. plastische chirurgie -frequent problemen met vergoeding

aandachtspunten (5) 9. buikpijn? 10. zorgverzekeraar -galstenen, ulcuslijden, interne herniatie 10. zorgverzekeraar -goedkeuring -gecontracteerde ziekenhuizen

CONCLUSIES Onze uitkomsten zijn vergelijkbaar met de literatuur. Frequent vitamine/ijzertekort. (te) hoog percentage no-show. Acceptabele “bijwerkingen”. 5. Frequent behoefte aan plastische chirurgie na gastric bypass. .

Luc van Haecke Fysiotherapeut BEWEGEN Luc van Haecke Fysiotherapeut

Jong geleerd

Oud gedaan

Norm gezond bewegen

(On)gezond opgroeien

Gastric bypass - preoperatieve screening - postoperatieve begeleiding - poliklinische nazorg

Preoperatieve screening Algemene data : bloeddruk, hartfrequentie, knijpkracht, sit to stand, 6 min.wandeltest Uitleg triflo(ademapparaat) Tips voor een actieve leefstijl en adviezen om te bewegen

Triflo

Tabel

Postoperatieve begeleiding Intensieve ademoefeningen met gebruik van triflo Hoesttechniek Mobiliseren met progressief toenemende belasting

Poliklinische nazorg Herhaling algemene data: bloeddruk, hartfrequentie, knijpkracht, sit to stand, 6 min, wandeltest Adviezen om meer te bewegen

Trainingsprogramma Verbetering van conditie gaat samen met gezondheidseffecten: - cardio-respiratoir - gewichtsverlies - beïnvloeding glucosespiegel Principe: trainingsprikkel dient zo intensief mogelijk te zijn, zonder gevaar voor uitputting

Trainingsprogramma Individueel trainingsprogramma is aangewezen ( dient regelmatig bijgestuurd en aangepast) Liefst door een bewegingsdeskundige

Trainingsvormen Krachttraining Duurtraining > uithoudingsvermogen

Sportschool Wandelen Fietsen Zwemmen Nordic walking Groepssporten (badminton, tafeltennis, volleybal, korfbal…) dansen

Uiteindelijk doel