Dr. Theo Ingenhoven, psychiater NVP Dag van de Psychotherapie 14-12-2012 Workshop What you see is not always what you get……. Diagnostiek van identiteitsproblemen Prof. Dr. Liesbeth Eurelings-Bontekoe klinisch psycholoog Dr. Theo Ingenhoven, psychiater Centrum voor Psychotherapie, Lunteren

Wat gaan we doen? Diagnostiek (integratief) Classificatie (DSM-IV en DSM-5) Assessments (Interviews, vragenlijsten en de TAT)

assessment - diagnostiek - classificatie diagnostisch proces aanmelding eerste probleemomschrijving vragen / hypothesen nadere diagnostiek diagnostische formulering indicatiestelling/Advies zorgtoewijzing behandeling assesment met behulp van interviews tests vragenlijsten etc. kennis typen stoornissen hypothese type stoornis diagnostische classificatie Naar van Yperen & Giel, 1995 Theo Ingenhoven 3

DSM-5 Persoonlijkheidsstoornissen 2010 in vogelvlucht Theo Ingenhoven 4

DSM-IV Persoonlijkheidsstoornissen 2010 wat gaat er uit ? “As-II stoornis” “Cluster A stoornis” “Cluster B stoornis” “Cluster C stoornis” “Schizoide, paranoide, theatrale, narcistische en afhankelijke PS” “Passief-agressieve, zelfkwellende, depressieve PS” “Persoonlijkheidsstoornis NAO” Theo Ingenhoven 5

DSM-5 Persoonlijkheidsstoornissen 2010 Wat komt er in ? “Hybride” model Vijf niveaus van persoonlijkheidsfunctioneren Vijf persoonlijkheidsstoornis prototypen Zes domeinen met totaal 36 persoonlijkheidstrekken Nieuwe algemene definitie van persoonlijkheidsstoornis (ja/nee: op As-I) Eerste voorstel 2010 Theo Ingenhoven 6

DSM-5 Persoonlijkheidsstoornissen Januari 2010 Eerste voorstel 2010 Theo Ingenhoven 7

DSM-5 Persoonlijkheidsstoornissen Juni 2011 STAP 1: Vijf niveaus van persoonlijkheidsfunctioneren Zelf: Identiteit: Eigenheid, duidelijke begrensd van de ander Stabiel zelfbeeld, eigenwaarde, gepaste zelfwaardering Emoties ervaren en reguleren Zelfsturing: Korte en lange termijndoelen Verinnerlijkte normen Zelfreflectie Inter-persoonlijk: Empathie: Begrijpen en waarderen van andermans ervaringen en motieven Uiteenlopende gezichtspunten tolereren Inzicht in het effect van het eigen gedrag op anderen Intimiteit: Intense en duurzame persoonlijke relaties met anderen Wens en vermogen tot nabijheid Wederkerig en respectvol interpersoonlijk gedrag Derde voorstel Juni 2011 Theo Ingenhoven 8

DSM-5 Persoonlijkheidsstoornissen Juni 2011 STAP 2: Zes persoonlijkheidsstoornissen "typen" ?? Antisociale Vermijdende Borderline Dwangmatige Schizotypische Narcistisch e Elk type is omschreven in kern-componenten (zelf en inter-persoonlijk functioneren) en met bijbehorende persoonlijkheidstrekken. Trek-specifieke persoonlijkheidsstoornis Persoonlijkheidsstoornis omschreven op basis van persoonlijkheidstrekken Theo Ingenhoven 9

DSM-5 Persoonlijkheidsstoornissen Juni2011 STAP 3: Vijf domeinen: 25 persoonlijkheidstrekken Negatieve emotionaliteit: frequente en intense belevingen van emoties Emotionele labiliteit, angstig, gevoeligheid voor verlating, perseveratie, onderdanigheid, vijandigheid, depressiviteit, achterdocht, (afwezigheid van ingeperkt affect) Afstandelijkheid: teruggetrokken van mensen en sociale situaties Beperkt gevoelsleven, depressiviteit, achterdocht, teruggetrokkenheid, anhedonie, vermijding van intimiteit Antagonisme: gedrag in conflict met anderen Hardvochtigheid, manipulerend gedrag, grandioosheid, aandacht zoekend, vijandigheid, onbetrouwbaarheid Ongeremdheid: impulsief zonder reflectie (afwezigheid van dwangmatigheid) Impulsiviteit, verhoogde afleidbaarheid, roekeloosheid, onverantwoordelijkheid, (afwezigheid van rigide perfectionisme). Psychoticisme: ongebruikelijke en bizarre ervaringen Ongewone overtuigingen en ervaringen, excentriciteit, cognitieve en perceptuele ontregelingen Per trait dimensionele score 0, 1, 2 of 3 Theo Ingenhoven 10

DSM-5 voorstel 2011 Trekspecifieke persoonlijkheidsstoornis

Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis in DSM-5 voorstel 2011 wordt Trek-specifieke persoonlijkheidsstoornis Negatieve emotionaliteit: Emotionele labiliteit, angstig, gevoeligheid voor verlating, perseveratie, onderdanigheid, vijandigheid, depressiviteit, achterdocht, (afwezigheid van ingeperkt affect) Afstandelijkheid Beperkt gevoelsleven, depressiviteit, achterdocht, teruggetrokkenheid, anhedonie, vermijding van intimiteit Antagonisme: Hardvochtigheid, manipulerend gedrag, grandioosheid, aandacht zoekend, vijandigheid, onbetrouwbaarheid Ongeremdheid: Impulsiviteit, verhoogde afleidbaarheid, roekeloosheid, onverantwoordelijkheid, (afwezigheid van rigide perfectionisme). Psychoticisme: Ongewone overtuigingen en ervaringen, excentriciteit, cognitieve en perceptuele ontregelingen

DSM-5 Persoonlijkheidsstoornissen STAP 4: Algemene definitie van persoonlijkheidsstoornis Adaptieve beperking in: 1. gevoel van eigen identiteit identiteitsintegratie eenheid zelfbeeld zelfsturing 2. inter-persoonlijk functioneren empathie intimiteit samenwerking complexiteit/integratie representaties anderen Persoonlijkheidsstoornis ?? ja/nee (op As-I) Theo Ingenhoven 13

Stappen diagnostiek en classificatie DSM-5: toename van detaillering en specificiteit Niveau persoonlijkheidsfunctioneren? (score 0 t/m 4) Persoonlijkheidsstoornis type? (zes typen) Trek-specifieke persoonlijkheidsstoornis? Welke trekken? Indien gedetailleerd trekkenprofiel wenselijk voor casus conceptualisatie: 25 trait facetten (score 0 t/m 3) verdeeld over 5 domeinen

Persoonlijkheidsdiagnostiek in DSM-5 Voorstel DSM-5 biedt een “hibride” model: Is integratief vanuit verschillende referentiekaders: descriptief-fenomenologisch structureel-psychodynamisch !! persoonlijkheidstrekken (traits) Omvat dimensionele en categoriale classificaties Scoort dimensioneel de mate van ernst en (dis)adaptiviteit Biedt een meer eenduidig en acceptabel jargon Grote vraag is hoe we dit gaan meten: Theoriegestuurde modellen Biedt ruimte aan multi-methodische en multi-instrumentele assessments met specifieke vragenlijsten en interviews Heroriëntatie op psychodynamische diagnostiek middels interviewmethoden Theo Ingenhoven 15

Instrumenten Persoonlijkheidsdiagnostiek Theoretisch verklarend Ideale instrument Klinische observatie Empirische validatie Theo Ingenhoven 16

Instrumenten persoonlijkheidsdiagnostiek Theoretisch verklarend (Semi-) gestructureerde interviews Vragenlijsten Klinische observatie Empirische validatie 17

Instrumenten persoonlijkheidsdiagnostiek 2011 Theorie Structureel interview TCI TAT, scors Ontwikkelingsprofiel NEO-PI-R Empirie Klinische observatie DSM-IV MMPI/NVM Theo Ingenhoven 18

Diagnostische domeinen Manifeste symptomen en gedrag DSM-IV As-II (SCID-II, VKP), BPDSI, SCL-90……… Psychodynamische en stucturele domein Structurele Interview, Ontwikkelingsprofiel, projectie testen, TAT, afweermechanismen vragenlijsten, Theorie-gestuurde profielinterpretatie, PMAP…….. Persoonlijkheids trekken (traits) MMPI, NVM, NEO-PI-R, TCI, SIPP, DAPP-BQ………..

Structural Interview Kernberg (Realiteits toetsing; afweer; identiteits diffusie) Persoonlijkheidsorganisatie Neurotische PO Borderline PO: - High level - Low level Psychotische PO

Personality organizations (Kernberg) gestoorde realiteits- toetsing Primitieve afweer Identiteits- diffusie NPO - BPO ++ PPO

Personality organizations (Kernberg) gestoorde realiteits toetsing Primitieve afweer Identiteits diffusie NPO - BPO ++ PPO Low level: beperkte impulscontrole en realiteitstoetsing High level: enige wederkerigheid in (object)relaties

Structurele Interview “Structureel” verwijst naar structurele organisatie van het ego Structureel Interview Weinig gestructureerd Psychiatrisch onderzoek + psychodynamiek Spanningsverhogend, angst-inducerend hypothetico-deductief Hier en nu Interactie met interviewer Clarificatie – confrontatie - interpretatie

Structurele Interview Voordelen Snelle globale inschatting ik-sterkte (1 uur) Voorkómt verkeerde indicatiestelling Veel bijkomende anamnestische informatie Geen speciale setting nodig Nadelen Slechts globale classificatie Confronterend en ontregelend Training en ervaring vereist

Ontwikkelingsprofiel een psychodynamische diagnose van de persoonlijkheid Prof. Dr. Robert E. Abraham Ontwikkelingspsychologisch referentiekader Semigestructureerd interview Focus op “toen en daar” (laatste 10 jaar) Scorings protocol Hiërarchisch overzicht (“kruisjesschema”) Sterktezwakte analyse voor indicatiestelling Ontwikkelingsniveauspecifieke therapeutische interventies Research naar betrouwbaarheid en validiteit Overige klinische toepassingen

Ontwikkelingsprofiel een psychodynamische diagnose van de persoonlijkheid Prof. Dr. Robert E. Abraham Voordelen: Zeer gedetailleerd beeld Zowel adaptieve als disadaptieve patronen Toegankelijk jargon Aanknopingspunten voor behandeling Nadelen: Erg arbeidsintensief Training en supervisie noodzakelijk Intervisie blijft nodig

Podium Persoonlijkheidsdiagnostiek DSM-5 www.kenniscentrumps.nl

Instrumenten persoonlijkheidsdiagnostiek DSM-5 2013 ??? Theorie STiP 5.0 OPV 1.0 GAPD DAPP-BQ PID 5.0 Empirie Klinische observatie SCID-PD-5.0 ? Theo Ingenhoven 28

STiP 5.0 (2012)

STiP 5.0 Niveau van persoonlijkheidsfunctioneren (DSM-5) Semi-gestructureerd interview Niet te lang (maximaal drie kwartier) Niet te moeilijk (voor brede groep klinici) Eenvoudig trainbaar (korte cursus) Onderzoekbaar (betrouwbaarheid en validiteit) Voor klinische diagnostiek Voor wetenschappelijk onderzoek

Stip 5.0 DSM-5 level of personality functioning Zelfbeeld Zelfreflectie Integratie Continuïteit in de tijd Zelfwaardering Emotieregulatie Doelen stellen Doelgericht werken Waarden en normen Relaties Nabijheid Gehechtheid Wederkerigheid Empathie Ambivalenties Verschillende perspectieven Identiteit en zelfsturing Empathie intimiteit Interview vragen Scoring DSM-5: Niveau van Persoonlijkheidsfunctioneren Score: 0, 1, 2, 3, 4

Stip 5.0 DSM-5 level of personality functioning Identiteit en zelfsturing Empathie intimiteit Beschrijven eigen persoon, consistentie in tijd Emoties, regulatie Gevoel van eigenwaarde Passende doelen, realisatie Belang van relaties, intimiteit en conflicten Reguleren van afstand en nabijheid Wijze van samenwerken Inlevingsvermogen Scoring DSM-5: Niveau van Persoonlijkheidsfunctioneren Score: 0, 1, 2, 3, 4 Interview vragen

Dank voor uw aandacht www.kenniscentrumps.nl Podium Persoonlijkheidsdiagnostiek DSM-5 Dank voor uw aandacht www.kenniscentrumps.nl