Non-cardiac chestpain Medische en psychologische aspecten Jos Widdershoven (cardioloog TSz) Theo Merkus (Gz-psycholoog TSz) Angélique Schiffer (GZ psycholoog iot Specialist TSz)

Overzicht presentatie Medische aspecten van non-cardiac chestpain (NCCP) Psychologische aspecten van NCCP in een vogelvlucht Een moeilijke casus….intervisie (indien tijd het toelaat)….casusverloop

Non-cardiac chestpain. Medische aspecten Non-cardiac chestpain: geen angiografische evidentie voor coronair lijden. Dit betekent niet dat er geen somatische oorzaak voor de pijn kan zijn

Definitie NCCP Lijkt op angina pectoris bij patienten die al dan niet een hartziekte hebben Achter het borstbeen; drukkend, snoerend Uitstaling naar de hals, linker arm of tussen de schouderbladen Duur is wisselend minuten tot uren

NCCP Pijn wordt vaak toegeschreven aan het hart; angina pectoris Patient ondergaat vaak ECG-bloedonderzoek, fietstest en zelfs coronairangiografie Als alle testen negatief zijn eventueel verder onderzoek niet cardiale oorzaken

Synoniemen NCCP atypische pijn op de borst chest pain of undetermined origin onverklaarde pijn op de borst functionele pijn op de borst sensitive heart DaCosta’s syndrome Pijn op de borst met normale coronairen

Incidentie NCCP USA 23% Australie 33% Spanje 8-28% Argentinie 24% China 21%

Oorzaken Slokdarm 60%; esophagitis, spasme, perforatie Maag; Gastritis, ulcuslijden Pulmonaal: Pneumothorax, longembolie, pleuritis, maligniteit Spier/skelet; costochondritis, Tietze, fractuur, werveltorsie Overig: Herpes Zoster Psychologisch/paniek

Oorzaken; levensbedreigend Aortadissectie Longembolie Maagperforatie Cholecystitis Pancreatitis

Psychologische aspecten Wanneer somatische oorzaken uitgesloten/vastgesteld Zijn  diagnostiek naar mogelijke psychologische aspecten bij NCCP Meest voorkomend: paniekstoornis. 34-40% van de patiënten met NCCP voldoen aan de criteria voor een paniekstoornis (Infante, 2011).

Vóórkomen paniekstoornis 16-25% op de EHBO 31-56% op de polikliniek cardiologie 34% bij CAD patiënten die PODB hebben en zich op de eerste hulp melden (Yingling et al., 1993; Fleet et al., 1998)

Vergelijking symptomen PA en MI Een paniekaanval is het plots, zonder aanwijsbare aanleiding, optreden van 'niet goed worden of onwel worden' gepaard gaand met angst of een paniekgevoel. Tijdens een paniekaanval treden minstens vier of meer van de volgende lichamelijke verschijnselen en gevoelens op: bonzend hart of overslaand hart of hartkloppingen Bron: DSM IV beklemmend gevoel op de borst zweet breekt uit, klamme handen trillen / beven kortademig of moeilijk ademen gevoel van stikken of brok in de keel misselijkheid, maagpijn of plotse diarree duizeligheid, onvast op de benen, licht gevoel in het hoofd (bang om flauw te vallen) de omgeving als vreemd ervaren zichzelf als vreemd ervaren of gevoel van onwerkelijkheid bang voor controleverlies of gek te worden bang om dood te gaan of ‘iets’ te krijgen (hartinfarct, hersenbloeding, kanker) verdoofd gevoel of tintelingen in bijv. handen, lippen warme opvliegers of koude rillingen.

Er is meer dan paniek..... Depressie Kuipers et al, 2000: bij 83% van de patiënten die zich op de Maastrichtse eerste harthulp meldden met NCCP werd PS en/of depressie vastgesteld. Bij 57% was er sprake van alleen een depressieve stoornis. Andere angststoornissen (Infante, 2011) Onverklaarde Lichamelijke Klacht (ongedifferentieerde somatoforme stoornis)

Psychologische interventie Behandel onderliggende problematiek Behandel klacht als OLK klacht

Casusomschrijving Reden van verwijzing Patiënte is bekend met een hartstilstand op basis van een VF en heeft in mei jl. een ICD gekregen. Ze ervaart pijnklachten op de borst zonder cardiale verklaring. Graag uw analyse en hulp.

Casusomschrijving (2) 49-jarige vrouw Samengesteld gezin Getrouwd, 2 dochters uit eerdere relatie, 1 stiefzoon. Voldoende sociale steun Werk Werkloos na faillissement eigen onderneming (2011). Eerdere psychische klachten Hevige paniekklachten (1987) Familiare belasting

Casusomschrijving (3) Verricht medisch onderzoek: Klachten van pijn op de borst typisch voor angina pectoris/ACS Electrocardiogram toont geen zuurstofgebrek Troponine normaal=geen hartschade Coronairangiogram zie plaatjes

ECG

Uitslagen troponine

X Thorax

CAG sept 2012

Rechter kransslagader

Drukmeting linker kransslagader, normaal

Herhaalde malen opname Pijnklachten op de borst Niet geheel typisch voor angina pectoris Gegevens drukmeting kransslagader sluiten AP vrijwel uit Cardioloog zegt dat het psychisch is, verwijzing cardiopsychologie

Casusomschrijving (4) Klachten Coping Start Pijn op de borst, duizeligheid, warmteopwellingen, transpireren, angstgevoelens, piekergedachten, somberheid, inslaapproblemen. Coping Palliatief/ vermijdend (“partner moet overal mee naar toe”) Start Sinds een onverwachte ICD shock in juni j.l. “Ik heb het gevoel dat ik aan het overleven ben”.

Intervisievragen Wat zijn uw diagnostische overwegingen? Welke behandelopties zijn er? Waar zou u voor kiezen en waarom? Op welke momenten in uw traject zou u overleg plegen met de cardioloog. In welke mate zou de angstige patiënt, u en uw handelswijze beïnvloeden? In welke mate zou de angstige psycholoog/cardioloog de patiënt beïnvloeden? Vindt u dit een medisch psychologisch probleem? M.a.w. hoort een patiënt met NCCP in het ziekenhuis? Waarom wel/niet?

Casusverloop Aanbrengen dagstructuur en geleidelijke reactivatie (t.b.v. somberheidklachten). CGT ervoer patiënte als te belastend/confronterend en kon ze niet verder voortzetten. EMDR gestart, wat leidde tot symptoomverlichting (angst verminderde, PODB idem) 3-4 EMDR-sessies, aanzienlijke klachtenvermindering. Patiënte pakte meer activiteiten op, ervoer minder pijn op de borst en minder angst.

Casusverloop (2) Echter: De vader van patiënte overleed plotseling aan complicaties na een CABG, wat een dag later voor hevige pijn op de borst zorgde bij patiënte.

Casusverloop (3) Patiente wordt opgenomen op hartbewaking met pijn op de borst Niet bij inspannen Alleen bij emotie Op ECG zuurstofgebrek Als echtgenote haar geruststelt is pijn over en ecg normaal Opnieuw coronairangiografie

Linker kransslagader

Coronair lijden CABG was noodzakelijk.

Maandag 5 november Patiente wordt verwezen door fysiotherapeut Heeft druk op de borst tijdens hartrevalidatie Klachten bij inspannen Gaan over in rust Tranen met tuiten Geen cardiale oorzaak

Integrative cardiologie Samenwerking cardioloog en medisch psycholoog op gebied van patiëntenzorg, onderzoek en onderwijs Medisch psycholoog heeft voldoende kennis van cardiale ziektebeelden en bijbehorende symptomen Cardioloog heeft voldoende kennis van signalen van psychologische ontregeling In TSz: samenwerking op gebied van patiëntenzorg (poli cardiopsychologie), onderzoek, onderwijs (medische master opleiding)