Chronische jicht: urinezuur verlagende therapie én profylaxe? Janna ter Schure Huisartsopleiding VUmc

Inhoud presentatie Waarom dit onderwerp? Geformuleerde vraagstelling Resultaten literatuurstudie Twee meest relevante studies Bespreking Conclusie Discussie Referenties

Casus Man 65 jaar Bekend met hypertensie, coronair lijden en milde nierinsufficiëntie Afgelopen jaar driemaal jichtaanval waarvoor driemaal prednison Vierde aanval: start Allopurinol Desondanks nog driemaal acute jicht Verwijzing reumatoloog

Jicht

Jicht Destructie gewricht door erosie, leidend tot deformiteit Urinezuur verlagende therapie: Allopurinol of Febuxostat Acute jichtaanvallen tijdens ULT 38-75% 1

Literatuurstudie - vraagstelling Patiënt Patiënten met chronische jicht, gedefinieerd als ≥3 aanvallen per jaar en/of aanwezigheid van tophi Intervention Urinezuur verlagende therapie met allopurinol en een profylactische dosering prostaglandinesynthetaseremmer of colchicine Comparison Patiënten met alleen allopurinol Outcome Het verschil in frequentie van acute jichtaanvallen na start van de therapie

Literatuurstudie - zoekstrategie Zoekmachines Cochrane library PubMed Trip database Overige bronnen NHG standaard artritis Farmacotherapeutisch Kompas UptoDate Expert opinion Relevante zoektermen Gout, chronic gouty arthritis Prophylaxis Urate lowering therapy Colchicine

Resultaten Geen relevante Cochrane review PubMed: Dubbelblinde RCT uit 2004 1 Post hoc analyse van fase III onderzoek uit 2010 2 Een review artikel uit 2012 3 Richtlijn American College of Rheumatology uit 2012 4 NHG-Standaard: geen informatie

Resultaten Borstad et al. The Journal of Rheumatology Prospectieve, dubbelblinde RCT 2004, Texas N = 43 Jicht bewezen door punctie ULT met Allopurinol Studiegroepen: Colchicine 2dd 0.6mg of placebo Duur profylaxe: serumurinezuur ≤0.38 + 3 maanden

Resultaten Borstad et al. The Journal of Rheumatology Aantal jichtaanvallen 0,52 vs. 2,91 (p = 0,008) Pijn tijdens aanval VAS-score 3,64 vs. 5,08 (p = 0,018)

Resultaten Wortmann et al. Clinical Therapeutics Post hoc analyse van drie fase III medicatietrials FACT, APEX, CONFIRMS N= 4101 Serumurinezuur ≥0,47 mmol/l ULT: Febuxostat, Allopurinol of placebo Profylaxe: colchicine 1dd 0,6 mg of naproxen 2dd 250 mg Duur profylaxe 8 weken tot 6 maanden

Resultaten Wortmann et al. Clinical Therapeutics FACT Febuxostat - Allopurinol Treatment for flares

Resultaten Wortmann et al. Clinical Therapeutics APEX Allopurinol- Febuxostat- placebo Treatment for flares

Resultaten Wortmann et al. Clinical Therapeutics CONFIRMS Fuboxostat – Allopurinol Treatment for flares

Evaluatie studies Borstad et al. Wortmann et al. - Prospectief, dubbelblinde RCT - ULT Allopurinol - Profylaxe Colchicine - Klein aantal patiënten, n=43 - Significant verschil, harde uitkomstmaat - Onafhankelijke onderzoeker - Post hoc analyse medicatietrials - Drie verschillende vormen ULT - Twee soorten profylaxe - Groot aantal patiënten, n=4101 - Significantie? Uitkomstmaat? - Gesponsord door farmaceut

Overige bronnen Preparaattekst Allopurinol: UpToDate: Vrijmaking van uraatdepots kan in de eerste maanden van behandeling de frequentie van jichtaanvallen doen toenemen; dit kan worden verminderd door toevoeging van een prostaglandinesynthetaseremmer of colchicine en door geleidelijke verhoging van de dosering 5 UpToDate: Profylaxe met colchicine, alternatief NSAID Protocol VUmc en AMC:6 Profylaxe met colchicine 1-2dd 0.5 mg of NSAID tot urinezuur stabiel <0.30 mmol/l

Evaluatie en aanbeveling Na het starten met urinezuur verlagende therapie wordt een toename in het aantal acute jichtaanvallen gezien Eén RCT: significante afname van het aantal acute jichtaanvallen met colchicine versus placebo Beschrijvende post-hoc analyse wijst in dezelfde richting Europese en Amerikaanse richtlijn bevelen profylaxe aan Verder onderzoek noodzakelijk

Discussie en vragen Vragen? Wat beveelt u de patiënt uit de casus aan? Moet profylaxe opgenomen worden in de NHG-Standaard Artritis?

Referentielijst Borstad GC, Bryant LR, Abel MP et al. Colchicine for prophylaxis of acute flares when initiating allopurinol for chronic gouty arthritis. J Rheumatol 2004 ;31:2429-32. Wortmann RL, MacDonald PA, Hunt B et al. Effect of prophylaxis on gout flares after the initiation of urate-lowering therapy: analysis of data from three phase III trials. Clinical Therapeutics 2010; 32: 2386-97. Schlesinger N. Treatment of chronic gouty arthritis: it is not just about urate-lowering therapy. Semin Arthritis Rheum 2012; 42: 155-165. Khanna D, Khanna PP, Fitzgerald JD et al. 2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 2: Therapy and anti-inflammatory prophylaxis of acute gouty arthritis. Arthritis Care Res 2012; 64: 1447–61. Preparaattekst allopurinol. http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/preparaatteksten/a/allopurinol.asp Zhang W, Doherty M, Bardin T et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part II: Therapeutics. Ann Rheum Dis 2006; 65; 1312-1324.