arts onderzoeker: Liv Freeman projectleider: Annemieke Middeldorp Remifentanil patient controlled analgesia versus epidural analgesia in labor. arts onderzoeker: Liv Freeman projectleider: Annemieke Middeldorp

Projectgroep Dr ME van den Akker, LUMC Leiden. Dr KWM Bloemenkamp, LUMC Leiden. Prof Dr A Dahan, LUMC Leiden. Drs LM Freeman, LUMC Leiden Dr JM Middeldorp, LUMC Leiden. Prof Dr BW Mol, AMC Amsterdam. Prof Dr JMM van Lith, LUMC Leiden. Dr E Lopriore, LUMC Leiden. Prof Dr MMRF Struys, UMCG Groningen.

Pijnstilling durante partu Psychoprofylaxe TENS/acupunctuur/ hypnose Entonox Pethidine/morfine Epidurale pijnstilling Remifentanil PCA

Pijnstilling durante partu Richtlijn medicamenteuze pijnbestrijding tijdens de bevalling. Epidurale pijnstilling meest effectief, aanbevolen als eerste keus. Remifentanil alleen in onderzoeksverband. Echter: Epidurale pijnstilling niet overal 24/7 beschikbaar. Remifentanil wordt in >30% van de ziekenhuizen gebruikt.

Epidurale analgesie Nederland 10%, andere westerse landen 40-80%. Beste pijnstilling, grootste reductie pijn-intensiteits score. Soms niet mogelijk door contra-indicatie. Bijwerkingen: hypotensie, jeuk, koorts, urineretentie, spinal tap. Verhoogde kans op bijstimulatie oxytocine, verlenging uitdrijving, verhoogde kans op vaginale kunstverlossing. Cochrane review

Remifentanil PCA Synthetisch opioid (anilidopiperidine) met directe agonist werking op µ-opioid receptoren. Snelle werking en korte tijd (1-3 min) tot piek effect. Halfwaardetijd 3.5 minuut, werkingsduur 3-10 minuten. Gaat via placenta naar foetus maar lijkt snel gemetaboliseerd of geredistribueerd te worden. Bijwerkingen: ademhalingsdepressie, desaturatie, jeuk, misselijkheid/braken, milde maternale sedatie.

Literatuur Pubmed Remifentanil (MESH) AND analgesia, epidural (MESH) AND labor. 29 hits. Limits: RCT, English: 5 hits. 1 studie remifentanil versus epiduraal, uitkomstmaten pijn en pijnreductiescores. 1 studie remifentanil vs epiduraal vs epiduraal+remifentanil vs epiduraal+paracetamol. Primaire uitkomstmaat temperatuur. 2 studies alleen remifentanil. 1 studie remifentanil vs epiduraal in pre eclampsie.

Literatuur Volmanen et al. Acta Anaesthesiol. Scand 2008; 52: 249-255 RCT, dubbelblind. 52 vrouwen, 25 epidurale pijnstilling+placebo per PCA infusie 27 remifentanil PCA+placebo per epidurale catheter. Analyse van 45 vrouwen. Pain score 7.3 - 5.2 (p = 0.009) Pain relief score 2.5-2.8 (p = 0.17) Remifentanil: meer sedatie en lage saturatie, meer O2.

Literatuur Volmanen et al. Acta Anaesthesiol. Scand 2008; 52: 249-255 Pain score 7.3 - 5.2 (p = 0.009) Pain relief score 2.5-2.8 (p = 0.17) Remifentanil: meer sedatie en lage saturatie, meer O2.

Literatuur Hinova A, Fernando R. Systemic remifentanil for labor analgesia. Anesth Analg. 2009 Dec;109(6):1925-9. 

Literatuur Hinova A, Fernando R. Systemic remifentanil for labor analgesia. Anesth Analg. 2009 Dec;109(6):1925-9. 

Doel studie Het onderzoeken van kosten effectiviteit en patient tevredenheid van remifentanil PCA durante partu vergeleken met epidurale pijnstilling.

Inclusie criteria Leeftijd >18 jaar. Bevalling tussen 32 en 42 weken. ASA 1 of 2 Randomisatie dient plaats te vinden voordat de vrouw in partu is, bij voorkeur tijdens antenatale controle

Exclusie criteria Eerdere toediening van opioiden tijdens de bevalling. Allergie voor de gebruikte medicatie. Contra-indicatie voor epidurale pijnstilling. Maternale saturatie <98%. Maternale temperatuur >38˚C.

Randomisatie procedure Informeren patiente over studie tijdens antenatale controle, patientinformatie mee Verkrijgen informed consent bij volgende bezoek. Randomisatie op de polikliniek via website. Indien pijnstillingsverzoek, behandeling volgens randomisatie tenzij exclusie criterium. Weigeraars hoeven niet bijgehouden te worden.

Randomisatie Remifentanil patient controlled analgesia. Intraveneuze toediening: 30 microgram bolus, lockout time 3 minutes, maximum dose limit 1200 microgram/hour. Eventueel verhogen naar 40 microgram of verlagen naar 20 microgram. Epidurale analgesie. Epidurale toediening: behandeling volgens lokaal protocol. Advies: oplaaddosis 25 mg (12.5 ml ropivacaine 0.2%), continue infusie met ropivacaine 0,1% plus sufentanil 0,5 microgram/mL.

Uitkomstmaten: primair Pain appreciation/pain relief score. Kosten effectiviteit: economische analyse, kosten moeder en kind vanaf opname op verloskamers tot 10 dagen post partum.

Uitkomstmaten: secundair Pijnscores: obv VAS pijn aangegeven tijdens contractie. Patient tevredenheid: rapportcijfer 0-10. Vragenlijsten WDQ, HADS. Maternale bijwerkingen: ademhalingsdepressie, desaturatie, hypotensie, koorts (>38˚C), misselijkheid/braken, jeuk. Neonatale uitkomst/bijwerkingen: Apgar score, pH navelstrengbloed, NACS.

Powerberekening De hypothese is dat er geen verschil is in pijn appreciatie scores (alfa=0.05, power 1-beta=0.9). Non-inferiority design: in iedere arm 102 vrouwen worden behandeld om een potentieel klinisch relevant verschil van10 % uit te sluiten 10% cross over, 30% non compliance, 568 vrouwen behandelen. 50% van de geincludeerde vrouwen krijgt pijnstilling. Totaal inclusie: 1136 vrouwen.

Stand van zaken Interesse in deelname? Protocol ingediend voor goedkeuring METC LUMC. Verwachte startdatum inclusie1-5-2011. Verwachte duur 36 maanden waarvan 27 voor inclusies. Deelnemende centra: LUMC, AMC, UMCG, HagaZiekenhuis, Spaarne Ziekenhuis, Meander Medisch Centrum, Maxima Medisch Centrum, Amphia Ziekenhuis, Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, UMC St Radboud, Reinier de Graaf Groep, Rijnstate Ziekenhuis, Zaans Medisch Centrum. Interesse in deelname?

Vragen? Contactinformatie: Liv Freeman, arts onderzoeker l.m.freeman@lumc.nl, 06 45454887