Sportfysiotherapie bij LIESKLACHTEN Multidisciplinaire samenwerking sportmedische ketenzorg Gelderland Linda Tijhaar – NVFS Sportfysiotherapeut

Liesklachten...? Complexe anatomie Multipele pathologie Identieke symptomen Multipele oorzaken Nauwelijks evidence-based informatie omtrent diagnostiek en conservatieve behandeling Linda Tijhaar - 15 april 2015

Acuut letsel Meestal musculotendinogeen (Hölmich 2007) Oorzaak: krachtige concentrische contractie van spier op lengte Meeste atleten herstellen in 4 weken middels rust en sportrestrictie (Arnason 2004, Hagglund 2009, Hides 2011) Meestal musculotendinogeen van aard, waarbij één of meerdere spieren zijn betrokken. Vaak spierpeesovergang, maar soms ook de pees zelf of de aanhechting van de pees op het bot. Ontstaat vaak tijdens een krachtige krachtsinspanning waarbij de structuren op lengte zijn, zoals een voetbaltrap of een schaatsbeweging Arnason deed onderzoek bij 22 voetballers. 3 van hen had 3 weken na het ontstaan van de blessure nog klachten. Linda Tijhaar - 15 april 2015

LARGP > 2 maand Recidiverend karakter Multipele oorzaken Risicofactoren Previous injury (Arnason 2004, Emery 2001) Verschil in krachtratio adductor / abductor (Tyler 2001, Hides 2011) Verminderde rompstabiliteit / vertraagde reactie TA (Cusi 2001, Cowan 2004) Risicofactoren: weinig prospectieve studies. Verminderde abductiemobiliteit wordt ook als risicofactor genoemd door Per Hölmich Verminderde mobiliteit van het heupgewricht wordt door verschillende studies ook weer tegen gesproken (Rob Langhout) Krachtsratio: Tyler  indien adductiekracht onder de 80% was tov de abuctiekracht, dan verhoogde kans op liesklachten bij ijshockey spelers. Linda Tijhaar - 15 april 2015

LARGP Anamnese Onderzoek Pijn rond m.adductor longus, soms uitstralend Unilaterale pijn > 2 maanden, bij maximale sprints, trappen, kappen Onderzoek Palpatie Weerstand Provocatie Keten! Pijn betekent herkenbare pijn Deze straalt vaak uit in het adductor gebied Pijn bij palpatie: vaak ook os pubis gebied. Dit verklaart ook dat het dragen van een bekkenband bij veel sporters de klachten tijdens provocatietesten doet verminderen (Mens 2006). Dit zou niet het geval zijn indien de adductoren alleen waren aangedaan. Linda Tijhaar - 15 april 2015

Diagnostiek Mediaal: meestal adductorenproblematiek en/of klachten aan het os pubis Lateraal: klachten gerelateerd aan het heupgewricht Superior: klachten vanuit de buikwand, rectus abdominis en/of schuine buikspieren. In de driehoek aanwezige klachten komen vaak voort uit de iliopsoas. Hiske gaat zodadelijk nog dieper in o de differentiaal diagnostiek. (Falvey 2009) Linda Tijhaar - 15 april 2015

Diagnostiek (Hölmich 2007) 207 atleten met liesklachten Most patients were football players (66%) and runners (18%). In this cohort, the clinical pattern consistent with adductor‐related dysfunction, was the primary clinical entity in 58% of the patients and in 69% of the football players. Iliopsoas‐related dysfunction was the primary clinical entity in 36% of the patients. Rectus abdominis‐related dysfunction was found in 20 (10%) patients but it was associated with adductor‐related pain in 18 of these patients. Multiple clinical entities were found in 69 (33%) patients; of these, 16 patients had three clinical entities. Although a recent study reported one subgroup of groin pain to be adductor-related (Ho ̈ lmich, 2007), this might not be 100% true. One moderate-quality study reported that if hip adduction is provocative, this does not have to be caused by adductor dysfunc- tion only (Mens et al., 2006). Wearing a pelvic belt decreases adduction-related groin pain in a subgroup of athletes having LGP, indicating that the adductor is not the single cause for groin pain, but the pelvic ring/symphysis is also part of the problem. This is confirmed by Verrall et al. (2005b), who reported that tenderness of the pubic symphysis during palpa- tion is very common in adduction-related groin pain. Therefore, the validity of provocation tests used for the identification of adductor dysfunction only is questionable. The combination of palpation and provocative tests can be helpful to identify subgroups in the population of athletes with LGP in general (Ho ̈ lmich, 2007). (Hölmich 2007) Linda Tijhaar - 15 april 2015

Palpatie (Falvey 2009) Linda Tijhaar - 15 april 2015

Anatomie Aponeurosis / pubic plate Hier zitten meerdere spieren aangehecth, waardoor het makkelijk voor te stellen is dat klachten zich wat verspreiden over de gebieden en men dus klachten ervaart die ook wat omhoog trekken of reproduceren in het andere been. Linda Tijhaar - 15 april 2015

Anatomie Gracilis Adductor brevis Aponeurose Linda Tijhaar - 15 april 2015

Provocatietesten adductoren Squeeze test 0 – 45 – 90 Resisted hip adduction test Modified Thomas test The Squeeze test is the ‘traditional’ groin pain provocation test. The clinician places their fist (or crossed hands) between the knees of the athlete and asks them to squeeze as hard as possible (i.e. adduct both legs at the same time) and to report any groin pain. The Squeeze test can be done in various degrees of hip flexion with 0 degrees, 45 degrees and 90 degrees hip flexion being popular choices. Based on clinical experience over the past 15 years, the Squeeze test seems to indicate the real time status of the groin pain, i.e. the relative status of the groin pain today compared to a previous measure, say yesterday, or the same time last week. A noticeably higher max effort, P1 or P1% is associated with better function and less pain during rehabilitation exercises, running or training/playing. A noticeably lower value for these measures indicates there has been an adverse load on the groin during rehabilitation exercises, running or training/playing. It is my clinical experience that the Squeeze test is more helpful for adductor-related and pubic-related groin pain than hip-related (including hip flexor) or abdominal-related groin pain. Fortunately for clinicians, the adductor-related and pubic-related are more common in the professional football codes. Resisted Hip Adduction tests The Resisted Hip Adduction test allows the clinician to assess pain and adductor muscle strength in a simulated running position with one hip flexed and the other hip in relative neutral flexion/extension (comparable to the mid-stance phase of running). The Resisted Hip Adduction test can be performed in two positions: Modified Thomas test position (on the edge of the bed). Side lying (on the ground).   The magnitude of the hip adduction contraction can be assessed manually or with a dynamometer. A clinical rating of ‘weakness’ must consider all of the following possible explanations: true muscle weakness (i.e. insufficient, de-conditioned), pain inhibited weakness, associated with pain anticipation. Linda Tijhaar - 15 april 2015

Behandeling LARGP Mobiliseren Myogeen: fascie en tonus Artrogeen: art.coxae, LWK, SI Versterken krachtratio adductor / abductor Stabiliseren Romp, core Onderste extremiteit Trainen sportspecifieke mobiliteit Linda Tijhaar - 15 april 2015

Sportspecifieke mobiliteit Linda Tijhaar - 15 april 2015

Verwijzen sportfysiotherapeut? Bij aanhoudende liesklachten > 3 weken Geen functietoename / afname pijn Voorgeschiedenis Linda Tijhaar - 15 april 2015

Doorverwijzen sportarts? Bij onduidelijke diagnose Bij verdenking onderliggende pathologie Indien sportrevalidatie geen effect heeft Denk aan een Sportsman’s hernia, FAI, liesbreuk Linda Tijhaar - 15 april 2015

Vragen? Linda Tijhaar - 15 april 2015

Bronnen Arnason A, Sigurdsson SB, Gudmundsson A, Holme I, Engebretsen L, Bahr R. Riskfactors for injuries in football. Am J Sports Med 2004; 32:S5-S16. Cowan S, Schache A, Brukner P, et al. Delayed onset of transverses abdominus in long-standing groin pain. Med Sci Sports Exerc 2004; 36 (12): 2040-5. Cusi MF, Juska-Butel CJ, Garlick D, et al. Lumbopelvic stability and injury profile in rugby union players. NZ J Sports Med 2001; 29 (1): 14-8. Emery C, Meeuwisse W. Risk factors for groin injuries in hockey. Med Sci Sports Exerc 2001; 33 (9):1423-33. Falvey EC, Franklyn-Miller A, McCrory PR. The groin triangle: a patho-anatomical approach to the diagnosis of chronic groin pain in athletesBr J Sports Med 2009;43:213–220. Hagglund M, Walden M, Ekstrand J. Injuries among male and female elite football players. Scand J Med Sci Sports. 2009; 19: 819-827 Hides JA, Brown CT, Penfold L, Stanton WR. Screening the lumbopelvic muscles for a relationship to injury of the quadriceps, hamstrings, and adductor muscles among elite Australian Football League players. J Orthop Sports Phys Ther 2011;41:767-775. Hölmich P, Uhrskou P, Ulnits L, Kanstrup IL, Nielsen MB, Bjerg AM, Krogsgaard K. Effectiveness of active physical training as treatment for longstanding adductor-related groin pain in athletes: randomised trial. Lancet 1999; 6: 439-443. Holmich, P . Longstanding groin pain in sportspeople falls into three primary patterns, a “clinical entity” approach: a prospective study of 207 patients. Br. J Sports Med 2007. Tyler T, Nicholas S, Campbell R, et al. The association of hip strength and flexibility with the incidence of adductor muscle strains in professional ice hockey players. Am J Sports Med 2001; 29(2): 124-8. Linda Tijhaar - 15 april 2015