Allergische rinitis en astma www. medifarm Allergische rinitis en astma www.medifarm.nl > Medifarmcursussen > Rinitis en astma > powerpointpresentatie > openen

Definities – NHG - I Allergische rinitis wordt veroorzaakt door een IgE-gemedieerde allergie voor inhalatieallergenen, met als veelvuldige symptomen: verstopte neus, loopneus, niezen en jeuk; mogelijke gevolgen: gezichtspijn, moeheid concentratiestoornissen, slaapstoornissen. Astma wordt gekenmerkt door aanvalsgewijs optredende bronchusobstructie op basis van een verhoogde gevoeligheid van de luchtwegen voor allergische en niet-allergische prikkels, met als pathologisch substraat een chronische ontstekingsreactie. www.nhg.org/standaarden/samenvatting/allergische-en-niet-allergische-rhinitis 2006 www.nhg.org/standaarden/samenvatting/astma-bij-volwassenen (maart 2015)

Definities - II Bronchiale hyperreactiviteit is de eigenschap van de luchtwegen om met een versterkte bronchusobstructie te reageren op allergische of niet-allergische prikkels, waarop mensen zonder allergische rinitis of allergisch astma niet of nauwelijks reageren met bronchusobstructie. Het atopisch syndroom betreft de ziektebeelden astma, constitutioneel eczeem en allergische rinitis, waaraan dezelfde erfelijke aanleg ten grondslag ligt en waarbij op basis van deze aanleg de kans groot is op door IgE gemedieerde allergie.

Allergische mars

IgE-gemedieerde allergie Inhalatieallergenen hebben in het slijmvlies van de neus en/of de luchtwegen IgE-antilichamen doen ontstaan; er is sensibilisatie opgetreden. Na sensibilisatie komen bij contact tussen allergeen en IgE-immunoglobulinen, mediatoren vrij o.a. histamine. Mediatoren stimuleren zenuwuiteinden met als gevolg: - direct reactie (20 min.) met hooikoorts- of astmaklachten - late reactie (6-8 uur) met vooral obstructieklachten en bij persisteren van allergenen een chronische ontsteking

Reacties op een antigeen congestie rinorroe overgevoeligheid neus

Allergische prikkels voor rinitis en astma De bekendste allergenen zijn huisstofmijt, pollen (bomen, grassen, onkruid), kat (katers > poezen), hond, schimmel. Boompollen hebben mogelijk kruisovergevoeligheid met appels en noten, graspollen met plantaardige voedings-middelen als wortelen: orale allergiesyndroom. Andere dierlijke allergenen: cavia, paard, konijn, vogel. Beroepsgebonden allergenen: tarwemeel voor bakkers; plantensappen, pollen en bestrijdingsmiddelen voor glastuinbouw; melk- en kippenei-eiwitten voor voedings-middelenindustrie; tweecomponentenlak voor spuiters.* *Pharm Weekbl 2005;140(40):1249-51.

Voedingsmiddelen als allergeen voor astma* De meest voorkomende voedingsmiddelen die een allergische reactie kunnen veroorzaken bij volwassenen zijn pinda’s, noten, vis, schaal- en schelpdieren. Ongeveer 5% van personen met een voedselallergie kan astma ontwikkelen. Bij reeds bestaand astma kan luchtwegobstructie in 2% van de gevallen door voeding getriggerd worden. Onderzoek naar sensibilisatie van voedselallergenen heeft geen toegevoegde waarde bij allergologisch onderzoek bij de diagnostiek van astma (NGH). *www.longalliantie.nl/files/6113/6752/1347. Zorgstandaard_Astma_Volwassene

Niet-allergische prikkels voor rinitis en astma De volgende prikkels kunnen leiden tot een verhoogde gevoeligheid van de luchtwegen: virale luchtweginfecties, inspanning (tijdens of erna), blootstelling aan koude of vochtige lucht, mist, (tabaks)rook, (fijn) stof, luchtverontreiniging, baklucht, verflucht, parfumluchtjes, huidverzorgingsmiddelen, schoonmaakmiddelen, stress of emoties. Bij astma ook medicijnen: acetylsalicylzuur, NSAID’s, niet- selectieve bètablokkers, zowel oraal als in oogdruppels. Inspanningsastma: symptomen uitgelokt door inspanning.

Allergische en niet-allergische rinitis Allergische rinitis: IgE-gemedieerde allergie. Niet-allergische rinitis kan het gevolg zijn van neuspoliepen, neusseptumafwijkingen, conchahypertrofie, sinusitis of een onbekende oorzaak hebben. Rinitis door geneesmiddelen: langdurig decongestiva, acetylsalicylzuur, NSAID’s, oogdruppel met een bètablokker, cholesterolsyntheseremmers. Hyperreactiviteit kan bij beide rinitiden een rol spelen. Prevalentie ± 30% van de bevolking. Droste et al. JACI 1996.

Neuspoliepen Neusschelpen = conchae

Indelingen rinitis In NHG-Standaard 2006: allergische (seizoengebonden) en niet-allergische (niet-seizoengebonden) rinitis. In ARIA-richtlijn (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines) 2010: - regelmatige klachten, < 4 dagen p.wk of < 4 weken - aanhoudende klachten: > 4 dagen p.wk of > 4 weken - milde rinitisklachten: men kan normaal functioneren - matige tot ernstige rinitis: verstoring nachtrust of van dagelijks functioneren

Klachten bij consult allergische rinitis 89% Rinorroe 82% Niezen 82% Congestie 68% Jeuk in de neus 68% Oogklachten [jeukende, rode tranende ogen] Bousquet et al. Impact of Allergic Rhinitis Symptoms on Quality of Life in Primary Care. Int Arch Allergy Immunol 2012;160(4):393-400.

Oogklachten bij allergische rinitis kunnen even veel nadelige invloed hebben op autorijden als een alcoholpromillage van 0,5 in het bloed, de wettelijke grens om te mogen autorijden!

Allergische rinitis geeft 7x meer productieverlies dan astma!

Allergische rinitis en astma - NHG 15-40% van patiënten met allergische rinitis heeft astma. Omgekeerd heeft vermoedelijk 80-90% van de patiënten met astma tevens een allergische rinitis. Men denkt dat bij prikkeling van de bovenste luchtwegen ook een reactie in de onderste luchtwegen kan ontstaan. Hoewel nog niet duidelijk is of behandeling van allergische rinitis astmaklachten vermindert, kan wel geconcludeerd worden dat een optimale behandeling van een allergische rinitis bij astmapatiënten zinvol lijkt. NHG-Standaard Allergische en niet-allergische-rhinitis (2006): noot 10. NHG-Standaard Astma bij volwassenen (2015): noot 8.

Astma en allergische rinitis – LAN 2012 Een goede behandeling van allergische rinitis verbetert de doorgankelijkheid van de neus en leidt veelal ook tot betere astmacontrole. Door neusademhaling wordt de ingeademde lucht beter verwarmd, bevochtigd en gefilterd en wordt de prikkel voor inspanningsgerelateerd astma verminderd en vermindert de luchtweggevoeligheid. ‘Priming’: een steeds kleinere hoeveelheid allergeen veroorzaakt eenzelfde reactie van het neusslijmvlies en allergenen die gewoonlijk niet tot problemen leiden, geven dan wel symptomen.

Voorlichting en behandeling van allergische rinitis Ontstaan vnl op leeftijd 5-45 jaar, piek bij 15-24 jaar. Duur: als regel 10-30 jaar. Natuurlijk beloop van niet-allergische rinitis is onbekend. Niet-medicamenteus beleid hetzelfde als bij astma: - allergische prikkels vermijden indien aan de orde; - hyperreactiviteit veroorzakende prikkels vermijden. www.thuisarts.nl/neusklachten-chronisch www.apotheek.nl/Thema_s/Thema_s/Hooikoorts.aspx?mId=10702&rId=35

Medicamenteuze behandeling – NHG - I Plaats van immunotherapie nog steeds beperkt. Neusspray kan zowel neus- als oogklachten verlichten. Bij incidentele* klachten een lokaal antihistaminicum) of oraal antihistaminicum. Bij intermitterende* en bij milde* klachten kan zowel een corticosteroïdneusspray als antihistaminicum (oraal of spray). Bij persisterende* of matig tot ernstige* rinitis, vooral bij een verstopte neus, een corticosteroïdneusspray. *Afkomstig uit ARIA-richtlijn 2010; www.whiar.org/docs/ARIAReport_2010.pdf

Schema NHG-Standaard/ARIA Incidentele klachten Lokaal of oraal antihistaminicum Intermitterende of milde klachten Corticosteroïdspray of lokaal/oraal antihistaminicum Persisterende of matige tot ernstige klachten Corticosteroïdspray evt. met antihistaminicum Niet-allergische rinitis Corticosteroïdspray

Belangrijke aanwijzingen bij toediening van neusspray Voor gebruik van neusspray eerst de neus snuiten. Hoofd licht naar voren gebogen. Uiteinde net in de neus. Naar buiten gericht, dus van het septum af sprayen. Niet te hard sniffen. Voorkom doorslikken van geneesmiddel. Toedienen met de contralaterale hand? Voordoen in de apotheek?!

Neusschelpen = conchae

Medicamenteuze behandeling – NHG – II Niet-allergische rinitis: een corticosteroïdneusspray. Werking corticosteroïdneusspray treedt in na 1-7 dagen; bijwerkingen: 10% lokale irritatie, 2% bloederige afscheiding. Bij onvoldoende effect of bij bijwerkingen: - corticosteroïdspray samen met een antihistaminicum; - ook mogelijk eerst een andere corticosteroïdspray; - eventueel een andere toedieningsvorm proberen. Proberen medicatie na 2 maanden te minderen/stoppen. *Afkomstig uit ARIA-richtlijn 2010; www.whiar.org/docs/ARIAReport_2010.pdf

Invloed op de symptomen Effect van verschillende middelen op symptomen van allergische rinitis – FK 2015 Effectiviteit op Invloed op de symptomen acute symptomen chronische symptomen jeuk afscheiding congestie = verstopping antihistami-nica + +/– +++ ++ decongestiva – lokale steroïden orale steroïden +++ goed; ++ redelijk; + matig; ± twijfelachtig; - geen

Corticosteroïden neusspray Beclometason neusspray 50 µg/dosis 2 dd 1-2 verstuiving bdz Budesonide neusspray 32/50/64/100 µg/dosis nasale turbuhaler 100 µg/dosis ≥ 6 jaar 1 dd 1-2 verstuiving bdz Fluticason 4-12 jaar: 1-2 dd 1 ≥12 jaar: 1-2 dd 1-2 Mometason 6-11 jaar: 1 dd 1 ≥11 jaar: 1 dd 1-2 Triamcinolon neusspray 55 µg/dosis 6-12 jaar: 1 dd 1 ≥12 jaar: 1-2 dd 1

Antihistaminica Azelastine neusspray 0,1% ≥ 6 jaar: 2 dd 1 verstuiving per neusgat Levocabastine neusspray 0,05% ≥ 6 jaar 2-4 dd 2 verstuivingen Cetirizine drank 1 mg/ml; tablet 10 mg 2-6 jaar: 2 dd 1,25-2,5 ml; 6-9 jaar: 1 dd 5-7,5 ml of 2 dd 2,5-3,75 ml; ≥ 9 jaar: 1 dd 1 tablet Loratadine Stroop 1 mg/ml; tablet 10 mg 2-6 jaar: 1 dd 2,5-5 ml; 6-9 jaar: 1 dd 5-7,5 ml ≥ 9 jaar (30 kg): 1 dd 1 tablet

Nieuw middel – eerder en beter effect Fluticason- propionaat Azelastine Placebo dagen Derendorf H. et al. Clinical development of an intranasal delivery system of azelastine hydrochloride and fluticasone propionate. Drugs of Today 12014 50(1). PW 2015;150(10):8.

Astma – kenmerken (> 6 jaar) Kenmerk van astma: aanvallen van reversibele bronchusobstructie; gevolg: expiratoir piepen. Reversibiliteit: FEV1-toename ten opzichte van de waarde vóór bronchusverwijding met ≥ 12% én ≥ 200 ml. Geen obstructie: normale FEV1/FVC-ratio (≥ 5e percentiel van referentiepopulatie) na bronchusverwijding. Persisterende obstructie: afwijkende FEV1/FVC-ratio na bronchusverwijding; dit is een aanwijzing voor COPD. Op middelbare leeftijd kunnen door roken of ontstekingen structurele veranderingen optreden waardoor luchtweg-vernauwing ook deels irreversibel kan zijn: astma met COPD-component.

Astma-aanval; astma = verstikking; alsof iemand ademt door een rietje

‘Astma’ bij kinderen < 6 jaar Het karakteristieke patroon van aanvalsgewijs optreden van kortademigheid met piepen is veelal afwezig. Spirometrie kan op deze leeftijd niet worden uitgevoerd. Bij kinderen tot zes jaar wordt een symptoomdiagnose gesteld: episodisch (expiratoir) piepen. Omschrijving: episodisch piepende uitademing (≥ 2 episodes in de voorgeschiedenis), al dan niet met hoesten, meestal ten tijde van een bovensteluchtweginfectie.

Waarschijnlijkheid diagnose astma bij kinderen < 6 jaar Meer dan één van de volgende kenmerken: piepen, hoesten, kortademigheid of benauwdheid, vooral als ze: - vaak voorkomen en terugkeren; - ’s nachts het ergste zijn; - optreden na allergische of niet-allergische prikkels. Aangetoond specifiek IgE tegen inhalatieallergenen. Voorgeschiedenis of familie met atopische aandoening. Duidelijke verbetering van symptomen of longfunctie in reactie op kortwerkende luchtwegverwijder.

Diagnose astma > 6 jaar Het uitgangspunt voor de diagnostiek is een patiënt die komt met klachten van dyspneu, een piepende ademhaling of meer dan drie weken lang hoesten. Reversibiliteit na bronchusverwijding ondersteunt de diagnose astma. Bij periodiek hoesten zonder dyspneu of piepen is aantonen van reversibiliteit obligaat. Bij verdenking op astma wordt allergologisch onderzoek gedaan: screeningstest op inhalatieallergenen in bloed. De diagnose astma vaak pas na meerdere consulten.

Nieuw: vleugje benzine in adem? Astma! Door ontsteking in de longcellen ontstaan zuurstofradicalen. Deze oxideren onverzadigde vetzuren uit de celwand. Daarbij ontstaan vluchtige koolstofverbindingen, zoals ethaan, propaan en pentaan (verwant aan benzine!) die in de uitgeademde lucht belanden. De huisarts vangt adem op in een buisje, sluit dit af en laat dit onderzoeken in een centraal laboratorium. Een gaschromatograaf of elektronische neus analyseert de adem en kan eventueel aanwezige minieme concentraties van die benzineachtige verbindingen vinden: astma! Elsevier Weekblad nr.4, 24 januari 2015

Incidentie en prevalentie van astma De prevalentie van ‘astma’ bij kinderen van 1 tot 4 jaar is 33,8 per 1000 patiënten, bij kinderen van 5 tot 14 jaar is dat 35,9 per 1000 patiënten. Bij volwassenen Incidentie 6 per 1000 patiënten per jaar en daalt licht met de leeftijd. Prevalentie 35 per 1000 patiënten en daalt tot 26 per 1000 bij 75-plussers. Anderhalf maal vaker bij vrouwen dan bij mannen Ongeveer de helft bereikt een goede astmacontrole.

Pathofysiologie en etiologie Genetische factoren spelen een belangrijke rol; kind met constitutioneel eczeem heeft meer kans op astma. De belangrijkste omgevingsfactor is sensibilisatie voor inhalatieallergenen; 50-70% van de volwassenen heeft allergisch astma. Andere omgevingsfactor: blootstelling aan niet-allergische prikkels, met name uit de werkomgeving. Late onset astma, op volwassen leeftijd ontstaat astma; is vaak niet-allergisch en vaker na een luchtweginfectie.

Onderscheid Astma en COPD Alle leeftijden (meestal vanaf kindertijd) Allergie vaak aanwezig Vrijwel altijd hyperreactiviteit Reversibele luchtwegobstructie Niet uitgelokt door roken Vooral eosinofiele inflammatie Wisselende klachten Reactie op steroïden +++ Grote en kleine luchtwegen Ontwikkelt meestal > 40 jaar Allergische prikkels spelen geen rol van betekenis Hyperreactiviteit bij 70% Niet reversibel, langzaam progressief Meestal door roken veroorzaakt Vooral neutrofiele inflammatie Progressieve klachten Reactie op steroïden +/- Met name kleine luchtwegen

Preventie van astma? NHG Het is niet zinvol om vrouwen met een verhoogd risico op het krijgen van een kind met een atopische aandoening tijdens de zwangerschap een allergeenvrij dieet voor te schrijven om dat risico te verlagen. Geven van borstvoeding lijkt een tijdelijk beschermend effect op het ontstaan van astma en eczeem te hebben. Onvoldoende bekend of een dieet tijdens borstvoeding effectief is om de ontwikkeling van astma te voorkomen. De rol van blootstelling aan infecties op jonge leeftijd en de invloed op ontwikkelen van astma is niet duidelijk. NHG-Standaard Astma bij kinderen

Beloop bij kinderen < 6 jaar ‘Astma’ op kinderleeftijd hoeft niet te leiden tot astma in het latere leven. Ruim een derde van alle kinderen maakt één of meer periodes met expiratoir piepen door vóór de leeftijd van 3 jaar, veelal na virale bovensteluchtweginfecties. Meer dan de helft van deze kinderen heeft op de leeftijd van 6 jaar geen klachten meer.

Beloop bij kinderen > 6 jaar De prevalentie van astma bij kinderen van 5 tot 14 jaar is 35,9 per 1000 patiënten. Bij twee derde van de kinderen bij wie de diagnose astma is gesteld op de leeftijd van 6 jaar of ouder, verdwijnen de symptomen en klachten vóór of rond de puberteit. Bij de helft van deze groep treden later echter opnieuw klachten op. In totaal hebben in Nederland 550.000 mensen astma.

Voorlichting en begeleiding Aspecten speciaal voor de apotheker. Astma is een goed behandelbare aandoening. Sporten wordt aanbevolen, evt. na nemen van een kortwerkende luchtwegverwijder (SABA). Bespreek de mogelijke schaamte voor het gebruik van medicatie in gezelschap en op school. Stem met de huisarts af wie de inhalatie-instructie geeft en wie de inhalatietechniek periodiek controleert. NHG: inhalatie-instructie is ook een taak van de apotheker. Leg goed uit wat de werking is van de luchtwegverwijder en wat het nut is van de ontstekingsremmer.

Niet-medicamenteuze adviezen astma en rinitis Niet roken door patiënt EN niet door zijn omgeving! Alleen bij een positieve test op genoemde allergenen en bij ernstige klachten kan het soms nuttig zijn om: - contact met huisdieren te vermijden; - blootstelling aan huisstofmijt te verminderen. Vermijden van niet-allergische prikkels. Lichaamsbeweging volgens de Nederlandse norm. Vermijden van obesitas, compliceert behandeling astma. NHG: influenzavaccinatie bij ICS wel, verder individueel. Long Alliantie Nederland: Multidisciplinaire richtlijn Astma (2012)

Je zou ‘t er benauwd van krijgen ….!

Long Alliantie Nederland Inhalatie-instructie - I De patiënt krijgt instructie hoe hij het inhalatiehulpmiddel gereed maakt voor gebruik, de dosis toedient, het hulp-middel het beste kan bewaren en onderhouden en/of hoe hij kan controleren of het nog geschikt is voor gebruik. Geregeld evalueren patiënt en zorgverlener het gebruik van het hulpmiddel; de patiënt laat inhaleren zien en de zorgverlener herhaalt zo nodig instructie en uitleg. Het door een arts samen met de patiënt voorgeschreven en door de patiënt uitgeprobeerde inhalatortype dient als ‘medisch noodzakelijk’ gezien te worden.

Long Alliantie Nederland Inhalatie-instructie - II Bij elke wijziging van medicatie of inhalatortype wordt de patiënt opnieuw geïnstrueerd en gecontroleerd. Voorlichting auditief, visueel en praktisch aanbieden. Inhalatieprotocollen op Kennisbank van de KNMP en in de zorginformatie van Stichting Health Base.* Gebruiksaanwijzingen voor patiënten: inhalatorgebruik.nl een uitgebreide bespreking van elk inhalatie-apparaat.* Instructiefilmpjes op apotheek.nl. Informatie op thuisarts.nl. *Pharm Weekbl 2015;150(6):38-9.

Long Alliantie Nederland Inhalatie-instructie - III Met name de tweede verstrekking van een inhalatiemiddel is een belangrijk moment om het juiste gebruik met de patiënt te bespreken en hem op z’n inhalatietechniek te controleren. Tenminste éénmaal per jaar wordt bij iedere gebruiker van inhalatiemedicatie de inhalatietechniek gecontroleerd. Op basis van de ontwikkelingen die een patiënt doormaakt (bijwerkingen door mondkeeldepositie, handlongcoördinatie, inhalatiecomedicatie, bewustzijn), wordt de keuze van de inhalatievorm en het type hulpmiddel eventueel herzien. Huisarts: beperkt het aantal inhalatoren en streef naar uniformiteit in de toedieningsvorm.

Doel behandeling: goede astmacontrole - I Bij alle volwassenen en kinderen met astma is het behandeldoel: bereiken van optimale astmacontrole d.w.z. bereiken van de doelen van goede astmacontrole: - geen tot max. tweemaal per week symptomen overdag - geen symptomen ’s nachts - geen beperkingen in dagelijkse activiteiten en participatie - geen tot max. tweemaal per week gebruik van noodmedicatie (rescue-medicatie) - normale spirometrie, al dan niet met medicatie NHG-Standaard Astma bij kinderen (2014), Astma bij volwassenen (2015)

Doel behandeling: goede astmacontrole - II Daarnaast wordt gestreefd naar zo min mogelijk medicatie met zo weinig mogelijk bijwerkingen. Een en ander in afstemming met wensen en verwachtingen van de volwassenen en van kinderen en hun ouders of verzorgers. Het gebruik van gevalideerde vragenlijsten om de mate van controle te bepalen wordt aanbevolen: de ACQ (Asthma Control Questionnaire voor kinderen vanaf 12 jaar en volwassenen) en de ACT (Asthma Control Test, voor kinderen vanaf 12 jaar en volwassenen) en childhood-ACT (c-ACT) voor kinderen van 4-11 jaar.

Mate van astmacontrole gedurende 4 weken  Analoog aan GINA-richtlijnen Volledige controle; alle aanwezig Gedeeltelijke controle; 1 of 2 aanwezig in willekeurige week Onvoldoende controle (3 of meer aanwezig in willekeurige week* Symptomen overdag 2 maal of minder/week 3 maal of meer/week Beperking activiteiten Geen Ja Nachtelijke symptomen Gebruik noodmedicatie Spirometrie Normaal Afwijkend *Elke exacerbatie wordt gezien als onvoldoende controle en elke inspanningsastma wordt gezien als een exacerbatie.

Farmacotherapie - toedieningsvormen Leeftijd Toedieningsvorm 0-12 maanden dosisaerosol met voorzetkamer plus babymasker 1-4 jaar dosisaerosol met voorzetkamer plus kindermasker > 4-6 jaar dosisaerosol met voorzetkamer plus mondstuk > 6 jaar dosisaerosol met voorzetkamer plus mondstuk, dosisaerosol ademgestuurd, poederinhalator

Stap 1 Kortwerkende luchtwegverwijders Short acting beta-2-agonisten - SABA Geneesmiddel Leeftijd Dosering Salbutamol 100-200 microg/dosis (aerosol, poederinhalator) elke leeftijd zo nodig 1-4 dd 1-2 inhalaties, max. 8 inhalaties Terbutaline 250-500 microg/dosis (poederinhalator) ≥ 4 jaar

Inhalatiecorticosteroïden (ICS) - kinderen Geneesmiddel Leeftijd   Dosering Beclometason ≥ 1 jaar 200 microg/dosis (aerosol, poederinhalator) 2 dd 1 inhalatie Budesonide Fluticasonpro-pionaat 125 microg/dosis (aerosol) 50 microg/dosis (aerosol) 100 microg/dosis (poederinhalator) 2 dd 2 inhalaties Beclometason extra fijn ≥ 5 jaar 100 microg/dosis (aerosol) Ciclesonide > 12 jaar 160 microg/dosis (aerosol) 1 dd 1 inhalatie

Inhalatiecorticosteroïden (ICS) – volwassenen; minder werkzaam bij rokers! Middel Lage dosis (per dag) Matige dosis (per dag) Hoge dosis Beclometason inhalatiepoeder (100, 200, 400 microg) of dosisaerosol (100, 250 microg) 200-400 microg > 400-800 microg > 800-1600 microg Budesonide inhalatiepoeder (100, 200, 400 microg) of dosisaerosol (50, 200 microg) Fluticason inhalatiepoeder (100, 250, 500 microg) of dosisaerosol (50, 125, 250 microg) 100-250 microg > 250-500 microg > 500-1000 microg

Langwerkende bèta-2-agonisten (LABA) Middel Inhalatiepoeder Dosisaerosol Maximum/dag Formoterol 2 dd 6-12 microg 2 dd 12 microg 48 microg Salmeterol 2 dd 50 microg 2 dd 2 inhalaties 25 microg 100 microg Budesonide/ formoterol 2 dd ‘100/6’-‘400/12’ microg – 1600/48 microg Salmeterol/ fluticason 2 dd ‘50/100’-‘50/500’ microg 2 dd 2 inhalaties ‘25/50’-‘25/250’ microg 100/1000 microg

Combinatiepreparaten bij astma fenoterol/ipratropium 1-2 inhalaties per keer; max 8 dd formoterol/beclometason (100/6) 2 dd 1-2 inhalaties; max. 8 dd formoterol/budesonide 2 dd 1–2 inhalaties ('100/6' of '200/6') of 1 inhalatie '400/12‘; max. 8 (-12) ‘100/6’ of ‘200/6’ dd formoterol/fluticason 2 dd 2 inhalaties '50/5‘ - '125/5‘; evt. alléén bij volwassenen 2 dd 2 inhalaties '250/10' salmeterol/fluticason 1- 2 dd 50 mcg salmeterol vilanterol/fluticasonfuroaat 1 dd 1 inhalatie '92/22' – ‘184/22'

Behandeling bij kinderen < 1 jaar Behandeling met SABA bij kinderen jonger dan 1 jaar heeft het karakter van een proefbehandeling Starten met behandeling met ICS bij kinderen jonger dan 1 jaar wordt niet geadviseerd zonder consultatie van een kinder(long)arts.

Stappenplan bij kinderen van 1 tot 6 jaar opstap en eventueel vervolg Medicatie bij deze kinderen is een proefbehandeling; er is meestal de symptoomdiagnose episodisch piepen. Gegeven wordt een SABA; bij verbetering wordt SABA gedurende 1 tot 2 weken dagelijks gegeven. Bij persisteren van de klachten maar wel goed effect van SABA kan nog 1-2 weken behandeld worden. Bij onvoldoende effect toevoegen ICS gedurende minimaal 6 weken. Na gebruik ICS tanden poetsen en/of de mond spoelen.

Stappenplan tot afbouw ICS bij kinderen van 1 tot 6 jaar Elke 2 tot 4 weken controleren en bij afwezigheid van symptomen dosering ICS verminderen in periodes van 4 tot 6 weken, tot de minimale dosering waarbij het kind klachtenvrij is. Dan controle eenmaal per 3 tot 6 maanden. Indien het kind gedurende 6-12 weken volledige astmacontrole bereikt heeft (en in de voorafgaande 12 maanden geen ernstige exacerbatie heeft gehad), stoppen met ICS. Bij niet bereiken van volledige astmacontrole met een normale dagdosering ICS naar de kinder(long)arts.

Stappenplan bij kinderen ≥ 6 jaar opstap en eventueel vervolg Bij intermitterend astma (≤ 2x p wk) SABA ‘zo nodig’. Consult bij ≥ 3x per week gebruik van een SABA. Bij inspanningsastma 10-15 minuten vóór de inspanning SABA, 1 of 2 inhalaties; geeft 2 uur luchtwegverwijding; [evt. bij kinderen ≥ 6 jr: 15 min. tevoren formoterol, 6-12 mcg] Bij ≥ 3x per week klachten: ICS minimaal 6 weken. Elke 2-4 weken controleren; bij volledige astma-controle dosering ICS verminderen in periodes van 12 weken tot de minimale dosering waarbij het kind klachtenvrij is. ICS verlagen niet de volwassen lengte van kinderen met astma! Huisarts Wet 2012;55(12):541.

Stappenplan bij kinderen ≥ 6 jaar niet bereiken volledige astmacontrole Als bij gebruik gedurende 12 weken van een normale dosis ICS geen volledige astmacontrole behaald is, worden redenen nagegaan; TIP-aandachtspunten: Therapieontrouw, verkeerde Inhalatietechniek, blootstelling aan Prikkels. Bij gedeeltelijke of onvoldoende astmacontrole ondanks adequate opvolging van de medicamenteuze en niet-medicamenteuze adviezen en goede inhalatietechniek, wordt verwezen naar een kinder(long)arts. Starten met LABA in combinatie met ICS in de eerste lijn wordt niet aanbevolen bij kinderen.

Farmacotherapie van acuut ernstig astma bij KINDEREN Middel Dosis Opmerkingen Salbutamol dosisaerosol 100 microg/dosis met voorzetkamer 4 tot 8 inhalaties (1 inhalatie in voorzetkamer, 5-10 maal inademen) herhaal inhalaties na een kwartier; verwijs bij geen verbetering binnen half uur Prednis(ol)on 5 mg, bij zuigelingen en peuters drank (5 mg/ml) 1-2 mg/kg (max. 40 mg/dag) in 2 doses gedurende 3 tot 5 dagen ineens stoppen; geleidelijk minde-ren is niet nodig

Keuze toedieningsvorm bij volwassenen Laat de huisarts(voorziening) ervaring opdoen met een beperkt aantal inhalatoren en streef naar uniformiteit in toedieningsvorm bij gebruik van verschillende middelen. Bij adequate coördinatie en voldoende inspiratoire luchtstroomsterkte: droogpoederinhalator of dosisaerosol. Bij inadequate coördinatie: droogpoederinhalator, een dosisaerosol met inhalatiekamer of een inademing-gestuurde dosisaerosol. Bij onvoldoende inspiratoire luchtstroomsterkte: aerosol met inhalatiekamer of inademinggestuurde dosisaerosol.

Beslisboom voor de keuze van het type inhalator

Stappenplan bij volwassenen – stap 1 Bij intermitterend astma (≤ 2x per week) SABA ‘zo nodig’. NHG: ipratropium niet aanbevolen! LAN: bij > 60 jaar of hartaandoening: lichte voorkeur voor ipratropium zo nodig. Bij inspanningsastma 10-15 minuten vóór de inspanning SABA, 1 of 2 inhalaties; geeft 2 uur luchtwegverwijding. [evt. bij volwassenen: 15 min. tevoren formoterol 12-24 mcg] Bij langer durende inspanning eventueel een LABA. Consult bij ≥ 3x per week klachten of ≥ 3x per week gebruik van SABA. NHG-Standaard Astma bij volwassenen. Pharm Weekbl 2015;150(10):28-9.

Stappenplan bij volwassenen – stap 2a Bij ≥ 3x per week klachten of gebruik van SABA: onderhoudsbehandeling met een inhalatiecorticosteroïd (ICS) in startdosering. Bij verergering van astmasymptomen kan enkele dagen ‘zo nodig’ een SABA maximaal 8 dd worden toegevoegd. Controleer vier tot zes weken nadat de patiënt met een ICS is gestart of de behandeldoelen zijn bereikt. Controleer TIP-aandachtspunten: Therapietrouw, Inhalatie-techniek, vermijden van Prikkels die klachten uitlokken of verergeren en bijwerkingen (hees, candida).

Stappenplan bij volwassenen – stap 2b Bij persisterende lokale bijwerkingen: dosisaerosol met voorzetkamer, lagere dosering ICS of montelukast. Zijn de behandeldoelen bereikt dan de daarvoor nodige dosering ICS continueren gedurende drie maanden. Behandeldoelen drie maanden lang bereikt: proberen de medicatie af te bouwen.

Stappenplan bij volwassenen – stap 3 Behandeldoelen met ICS niet bereikt: voeg LABA toe. Bij bijwerkingen van LABA of een hartaandoening; ICS ophogen of montelukast 1 dd 10 mg toevoegen. Bij verergering van astmasymptomen kan enkele dagen ‘zo nodig’ een SABA maximaal 8 dd worden toegevoegd. Bij gebruik van beclometason/formoterol of budesonide/ formoterol kan ‘zo nodig’ extra inhalaties tot max. 8 dd. Behandeldoelen drie maanden lang bereikt: de medicatie minderen tot de laagste effectieve dosis ICS ± LABA. Denk aan adequate behandeling van allergische rinitis! Bij het niet bereiken van de behandeldoelen: longarts.

Zelfmanagement – zorg op maat Zelfmanagement en ondersteuning van zelfmanagement zijn bij de behandeling van astma van groot belang. Niet alleen medicatie adequaat kunnen gebruiken. Ook acceptatie van het hebben van astma. Bevorderen van therapietrouw. Gezond eet- en beweeggedrag. Mobiliseren en behouden van sociale contacten. Verkrijgen en behouden van een emotionele balans. Apotheker kan overmatig gebruik SABA/LABA signaleren. Long Alliantie Nederland 2012

Farmacotherapie van acuut ernstig astma bij VOLWASSENEN Middel Toediening en dosis Opmerkingen Bèta-2-sympathicomimeticum, salbutamol Dosisaerosol per inhalatiekamer (100 microg per keer in inhalatiekamer; 5 maal inademen; procedure 4-10 keer herhalen) Eventueel injectie (0,5 mg/ml 1 ml) Herhaal inhalaties na enkele minuten Voeg bij onvoldoende verbetering ipratropium toe (20 microg per keer in inhalatiekamer; 5 maal inademen; procedure 2-4 keer herhalen) Verwijs bij geen verbetering binnen een half uur Bij verbetering: Prednisolon oraal 1 dd 40 mg 5 dagen of 30 mg, 7-10 dagen LAN: dosisverhoging ICS niet effectief bij exacerbatie; NHG: verviervoudigen ICS?

Long Alliantie Nederland – diversen - I Er is onvoldoende bewijs voor de effectiviteit van tiotropium bij astmapatiënten die (alleen) ICS gebruiken. Ook niet bij patiënten met ernstig astma die ICS en LABA gebruiken; eventueel add-on als proefbehandeling.* Ciclesonide is even werkzaam als de andere ICS maar wordt niet standaard geadviseerd wegens ontbreken langetermijneffecten, kosten en toedieningsvorm. Het behandelen van gastro-oesofageale reflux bij astmapatiënten met protonpompremmers wordt niet aanbevolen vanwege de niet gebleken werkzaamheid.** *PW 2012;147(40):12-13. **Ned Tijdschr Geneeskd 2012;156(23):949 + LAN

Long Alliantie Nederland – diversen - II Hyposensibilisatie door middel van injecties met specifieke allergenen is voorbehouden aan zorgverleners met specifieke ervaring op dit gebied. Omalizumab blokkeert IgE-antilichamen en leidt bij allergische patiënten die, ondanks maximale behandeling met inhalatiemedicatie, hun astma niet of onvoldoende onder controle hebben tot een klinisch relevante afname van astma-aanvallen. Mede door hoge kosten voorbehouden aan een centrum met expertise in behandeling van ernstig astma.

Astma en obesitas - LAN Astma gerelateerd aan obesitas is waarschijnlijk een apart fenotype, waarbij de veelal eosinofiele inflammatie die bij astma gebruikelijk is, ontbreekt. Dit verklaart de relatieve ongevoeligheid bij dit type patiënten voor behandeling met corticosteroïden. Astmacontrole is hierbij moeilijk te bereiken, daardoor wordt naast hoge doses inhalatie-steroïden, onderhouds-behandeling met prednison gegeven. Dit leidt veelal tot gewichtstoename met gevaar voor verdere verslechtering van de astmacontrole!

Take home messages – allergische rinitis Oogklachten bij allergische rinitis kunnen even veel nadelige invloed hebben op autorijden als een alcoholpromillage van 0,5 in het bloed. De klachten van een allergische rinitis worden vaak als hinderlijker ervaren dan de klachten van astma. NHG-Standaarden: Hoewel nog niet duidelijk is of behandeling van allergische rinitis astmaklachten vermindert, kan wel geconcludeerd worden dat een optimale behandeling van een allergische rinitis bij astmapatiënten zinvol lijkt.

Take home messages – astma bij klinderen Ruim een derde van alle kinderen maakt één of meer periodes met expiratoir piepen door vóór de leeftijd van 3 jaar, veelal na virale bovensteluchtweginfecties. Meer dan de helft van deze kinderen heeft op de leeftijd van 6 jaar geen klachten meer. Bij twee derde van de kinderen bij wie de diagnose astma is gesteld op de leeftijd ≥ 6 jaar verdwijnen de symptomen en klachten vóór of rond de puberteit. Bij de helft echter komen klachten later terug.

Take home messages – astma bij volwassenen Stem met de huisarts af wie de inhalatie-instructie geeft en wie de inhalatietechniek periodiek controleert. De tweede verstrekking van een inhalatiemiddel is een belangrijk moment om het juiste gebruik met patiënt te bespreken en op z’n inhalatietechniek te controleren. Als geen volledige astmacontrole behaald wordt: TIP-aandachtspunten: Therapieontrouw, verkeerde Inhalatietechniek, blootstelling aan Prikkels nagaan. Bij verergering van astmasymptomen kan enkele dagen SABA maximaal 8 dd of formoterol/budesonide of formoterol/beclometason tot 8 dd.