Pathologie Definities Astma Astma is een heterogene ziekte die gekarakteriseerd wordt door een chronische ontsteking van de luchtwegen. De typische respiratoire symtomen zijn een piepende ademhaling, kortademigheid, een beklemmend gevoel in de borst en hoest. Deze symptomen kunnen variëren in intensiteit naargelang de tijd net zoals de vermindering van het volume van de uitgeademde lucht.1 COPD COPD is een veel voorkomende ziekte die kan worden voorkomen en behandeld. De ziekte wordt gekenmerkt door een persisterende vermindering van de in- en uitgeademde lucht. Dit is over het algemeen progressief en geassocieerd met een verhoogde chronische onsteking van de luchtwegen en longen als respons op schadelijke partikels en gassen. Exacerbaties en comorbiditeiten dragen bij tot de algehele ernst van de ziekte in individuele patiënten.2 Astma-COPD overlap syndroom (ACOS) ACOS wordt gekenmerkt door een persisterende vermindering van de in- en uitgeademde lucht en verder door verschillende kenmerken geassocieerd met zowel astma als COPD.1

Pathologie Differentiaal diagnose1 Kenmerk Astma COPD ACOS > kans op Astma > kans op COPD Leeftijd bij ontstaan Meestal tijdens de kindertijd maar kan op elke leeftijd onststaan Meestal > 40 jaar Meestal > 40 jaar maar kan symptomen hebben gehad in kindertijd of als jongvolwassene < 20 jaar > 40 jaar Patroon van respiratoire symptomen Symptomen kunnen variëren in de tijd (van dag tot dag of over langere periodes) en vaak mogelijke activiteit limiteren. Vaak veroorzaakt door sport, emoties incl. lachen, stof of blootstelling aan andere allergenen Chronische en meestal continue symptomen. Vooral tijdens sport en met ‘goede’ en ‘slechte’ dagen Respiratoire symptomen incl. kortademigheid zijn aanhoudend maar variabiliteit kan er nadrukkelijk zijn Symptomen variëren in minuten, uren of dagen Symptomen zijn erger tijdens de nacht of in de vroege ochtend Symptomen worden getriggerd door sport, emoties incl. lachen, stof of blootstelling aan allergenen Aanhouden van symtomen ondanks behandeling Goede en slechte dagen maar altijd dagelijkse symptomen en kortademigheid Kortademigheid voorafgaand door chronische hoest en sputum, niet gerelateerd met triggers Longfunctie Huidige en/of voorgaande variabele vermindering van het volume van de in- en uitgeademende lucht FEV1 kan worden verbeterd met therapie maar post-bronchodilator FEV1/FVC < 0.7 houdt aan Vermindering van het volume van de in- en uitgeademde lucht is niet volledig reversibel maar vaak variabel (huidig of verleden) Verslag van een variabele vermindering van het volume van de in- en uitgeademende lucht (spirometrie, piekstroom) Verslag van aanhoudende vermindering van het volume van de in- en uitgeademend lucht (post-bronchodilator FEV1/FVC < 0.7) Longfunctie tussen symptomen Kan normaal zijn tussen de symptomen Vermindering van het volume van de in- en uitgeademde lucht is aanhoudend Longfunctie normaal tussen symptomen Longfunctie abnormal tussen symptomen Ziektegeschiedenis of die van familie Veel patiënten hebben allergieën en een persoonlijke geschiedenis van astma in de kindertijd en/of astma in de familie Geschiedenis van blootstelling aan schadeijke partikels en gassen (voornamelijk roken en brandstoffen) Frequent, voorgaande diagnose van astma (huidig of verleden), allergieên, astma in de familie en/of geschiedenis van blootstelling aan schadelijke stoffen Voorafgaande diagnose van astma Astma en andere allergische condities (allergische rhinitis of eczeem) in de familie Voorafgaande diagnose van COPD, chronische bronchitis of emfyseem Zware blootstelling aan een risicofactor: brandstoffen of tabaksrook Tijdsverloop Verbeterd vaak spontaan of met behandeling maar kan ook resulteren in een onveranderlijke vermindering van het volume in- en uigeademde lucht Over het algemeen, traag progressief over jaren ondanks behandeling Symptomen worden gedeeltelijk en significant verminderd met behandeling. Progressie is standard en de behoefte aan behandeling is hoog Geen verslechtering van de symptomen in de tijd. Symptomen variëren per seizoen of van jaar tot jaar. Kan spontaan verbeteren of een directe respons vertonen op bronchodilatoren of in enkele weken op inhaleerbare corticosteroïden Symptomen verergeren traag (progressief verloop over Jaren) Snelwerkende bronchodilator geeft slechts een lichte verbetering Rontgenfoto borst Gewoonlijk normaal Ernstige hyperinflatie en andere veranderingen Gelijkaardig aan COPD Normaal Ernstige hyperinflatie Exacerbaties Exercerbaties komen voor maar de kans op exacerbaties kan sterk worden verminderd door behandeling Het aantal exacerbaties kan worden verminderd door behandeling. Indien aanwezig, zullen comorbiditeiten bijdragen aan de verslechtering Exacerbaties kunnen meer voorkomen dan bij COPD maar worden verminderd door behandeling. Comorbiditeiten dragen bij tot verslechtering Typische inflammatie van de luchtwegen Eosinofielen en/of neutrofielen Neutrofielen in het sputum, lymphocyten in de luchtwegen, systemische ontsteking mogelijk Eosinofielen en/of neutrofielen in sputum De donkergrijze kolommen bevatten kenmerken die, indien aanwezig, het best het verschil bepalen tussen astma en COPD. Tel per patient het aantal check boxes in elke kolom. Indien drie of meer kenmerken zijn aangevinkt voor ofwel astma of wel COPD, dan wordt die diagnose voorgesteld. Indien er een gelijk aantal kenmerken zijn aangevinkt in elke kolom, dan moet de diagnose van ACOS worden overwogen.

Pathologie Astma fenotypes1 Allergische astma Dit is het makkelijkst te herkennen astma fenotype. Het start vaak in de kindertijd is geassocieerd met een verleden en/of familiegeschiedenis van allergische ziekten zoals eczeem, allergische rhinitis of voedings- en/of geneesmiddel-allergieën. Onderzoek van geïnduceerd sputum vóór behandeling onthult vaak een eosinofiele luchtweginfectie. Patiënten met dit astma fenotype reageren gewoonlijk goed op een behandeling met geïnhaleerde corticosteroïden. Niet-allergische astma Sommige volwassenen vertonen astma die niet geassocieerd is met allergie. Het cellulair profiel van het sputum kan neutrofiel of eosinofiel zijn of slechts enkele ontstekingscellen bevatten (paucigranulocytisch). Patiënten met niet-allergische astma reageren vaak minder goed op geïnhaleerde corticosteroïden. Astma op latere leeftijd Sommige volwassenen, vooral vrouwen, vertonen voor de eerste keer astma op latere leeftijd. Dit fenotype is niet-allergisch en heeft vaak hogere dosissen geïnhaleerd corticosteroïden nodig of reageert relatief weinig op behandeling met corticosteroïden. Astma met onveranderlijke vermindering van het volume van de in- of uitgeademde lucht Sommige patiënten met langdurige astma ontwikkelen een onveranderlijke vermindering van het volume van de in- of uitgeademde lucht. Dit komt door een transformatie van de luchtwegen. Astma en obesiteit Sommige obese patiënten met astma hebben opvallende respiratoire symptomen en een lichte eosinofiele ontsteking van de luchtwegen. Astma fenotypes1

Diagnose Diagnose in volwassenen3 Karakteristiek patroon van symptomen en signalen zonder alternatieve verklaring Grondig onderzoek van de klinische geschiedenis Diagnose van astma Mogelijke oorzaken (vooral beroepsmatig) Alternatieve diagnose Herhaalde metingen en onderzoek kunnen nodig zijn vooraleer voldoende bewijs is geleverd Het aantonen van variaties over korte periodes in obstructie van de luchtwegen (voorkeur voor spirometrie) Een normaal spirogram (PEF) bij een niet-symptomatische patiënt sluit de diagnose van astma niet uit Patiënten met een gehinderd spirogram hebben behandeling nodig. De vraag is in welke vorm en hoe intensief. Voor symptomatische patiënten met een (bijna) normaal spirogram (PEF) zijn de mogelijke differential diagnoses vooral niet-pulmonair. Deze condities vertonen geen verbetering met geïnhaleerde corticosteroïden en bronchodilatoren. Andere testen van obstructie van de luchtwegen, goede werking van de luchtwegen en ontstekingen bieden verder ondersteuning tot de diagnose van astma

Diagnose Diagnose in volwassenen3 Kenmerken die de kans op astma verhogen Kenmerken die de kans op astma verlagen ≥ 1 van volgende symptomen: piepende ademhaling, kortademigheid, beklemmend gevoel in de borst en hoest en vooral als: Symptomen zijn ‘s nachts en in de vroege morgen erger Symptomen bij sport, blootstelling aan allergenen en koude lucht Symptomen bij het nemen van aspirine of ß-blokkers Geschiedenis van atopische aandoeningen Familiegeschiedenis met astma en/of atopische aandoeningen Extensieve piepende ademenhaling waargenomen bij auscultatie van de borst Onverklaarbare lage FEV1 of PEF (historisch of een huidige serie van metingen) Onverklaarbare perifere eosinofilie van het bloed Opvallende duizeligheid, lichthoofdigheid, perifere tintelingen Chronische hoest zonder piepende ademhaling of kortademigheid Herhaald normaal fysisch onderzoek van de borst bij symptomen Stemstoornis Symptomen enkel bij verkoudheden Significante geschiedenis van roken (bv. > 20 pak-Jaren) Hartziekte Normaal spirogram of PEF bij symptomen* * Een normaal spirogram bij een patiënt zonder symptomen sluit de diagnose van astma niet uit. Herhaalde metingen van de longfunctie geven meer informative dan één enkel onderzoek.

Diagnose Diagnose in volwassenen3 Test Normale range Validiteit Schatting van de sensitiviteit en specificiteit van testresultaten in volwassenen met vermoedelijke astma en (bijna) normale spirometrische waarden. Test Normale range Validiteit Sensitiviteit Specificiteit Methacholine PC20 > 8 mg/ml Hoog Medium Indirecte uitlokkingen* varieert Medium**** FENO < 25 ppb Hoog**** Eosinofiel telling sputum < 2% PEF A%H < 8** < 20%*** Laag * i.e. sport uitdaging, geïnhaleerde mannitol ** 2x/dag meten *** ≥ 4x meten **** in onbehandelde patiënten PC20: nodige uitlokkende concentratie methacholine om 20% vermindering in FEV1 te veroorzaken FENO: uitgeademde NO concentratie PEF A%H: uitgeademende piekflow amplitude percent hoogst Ppb: parts per billion

Diagnose Diagnose in volwassenen3 Vermoeden van astma Klinisch onderzoek incl. spirometrie (of PEF indien spirometrie niet beschikbaar) HOGE KANS: Diagnose astma waarschijnlijk MIDDELMATIGE KANS: Diagnose astma onzeker LAGE KANS: Andere diagnose waarschijnlijk FEV1/FVC < 0.7 FEV1/FVC > 0.7 Onderzoek/behandel andere conditie Testen met behandeling Respons? Respons? Ja Nee Nee Ja Voortzetten behandeling Onderzoek therapietrouw en inhalatietechniek. Overweeg verder onderzoek of doorverwijzing. Verder onderzoek. Overweeg doorverwijzing. Voortzetten behandeling

Astma management Wat is astma controle?1 Astma controle is de mate waarin manifestaties van astma worden geobserveerd in de patiënt. Zijn ze verminderd of verdwenen door de behandeling? Het wordt bepaald door de interactie van De genetische achtergrond Onderliggende ziektes De behandeling De omgeving Phsychosociale factoren Twee domeinen zijn van belang en moeten altijd samen worden onderzocht en beschreven: Symptoom controle Risico op ongunstige uitkomsten in de toekomst (longfunctie is belangrijk bij de schatting van de toekomstige risico’s en moet worden gemeten bij de start van de behandeling, na 3-6 maanden behandeling en daarna periodiek) Belangrijk is dat patiënten het woord “controle” anders opvatten. Ze zullen het eerder gebruiken gebaseerd op hoe snel de symptomen verdwijnen wanneer ze noodmedicatie nemen

Mate van astma symptoom controle Gedeeltelijk gecontrolleerd Astma management * Excl. noodmedicatie genomen voor sportuitoefening FEV1: éénsecondewaarde ICS: geïnhaleerde corticosteroïden OCS: orale corticosteroïden P450 inhibitoren: cytochroom P450 inhibitoren zoals ritonavir, ketoconazole, itraconazole SABA: kortwerkende ß2-agonist Inschatten van de controle over de astma1 A. Astma symptoom controle Mate van astma symptoom controle De patiënt had in de voorbije 4 weken: Astma symptomen overdag > 2x/week? Nachtwaken door astma? Noodmedicatie nodig > 2x/week?* Is er enige activiteit beperkt mogelijk door astma? JA/NEE Goed gecontrolleerd Nooit JA Gedeeltelijk gecontrolleerd 1-2 x JA Niet gecontrolleerd 3-4 x JA B. Risicofactoren voor ongunstige uitkomsten De risicofactoren moeten zowel bij diagnose als periodiek worden ingeschat en dit vooral bij patiënten met exacerbaties. Meet FEV1 bij de start van de behandeling, na 3-6 maanden behandeling (om de persoonlijke beste longfunctie van de patiënt te bepalen) en daarna periodiek om de verdere risico’s te blijven inschatten. Mogelijks veranderbare onafhankelijke risicofactoren voor exacerbaties Ongecontroleerde symptomen van astma Excessief SABA gebruik (>1x200-doses inhalator/maand) Inadequate ICS: ICS niet voorgeschreven; lage therapietrouw; incorrect gebruik van de inhalator Lage FEV1, vooral wanneer <60% voorspeld Zware psychologische of socioeconomische problemen Blootstelling: roken; allergenen Comorbiditeiten: obesitas; rhinosinusitis; bevestigde voedingsmiddelallergie Eosinofilie in het bloed of sputum Zwangerschap Andere belangrijke onafhankelijke risicofactoren voor exacerbaties Ooit geïntubeerd of intensieve verzorging nodig gehad voor astma ≥ 1 ernstige exacerbatie in de laatste 12 maanden Het vertonen van ≥ 1 risicofactor(en) verhoogt het risico of exacerbaties zelfs als de symptomen goed onder controle zijn. Risicofactoren voor de ontwikkeling van een onveranderlijke vermindering van het volume van de in- of uitgeademende lucht Ontoereikendheid van ICS behandeling Blootstelling: tabaksrook; schadelijke chemicaliën; beroepsmatige blootstelling Lage initiële FEV1; chronische mucus hypersecretie; eosinofilie in het bloed of sputum Risicofactoren door de bijwerkingen van de behandeling Systemisch: frequente OCS; langdurig, hoge dosis en/of krachtige ICS; gebruik van P450 inhibitoren Lokaal: hoge dosis en/of krachtige ICS; incorrect gebruik van de inhalator

Astma management Inschatten van de ernst van de astma1 De ernst van de astma wordt retrospectief bepaald aan de hand van de behandeling die nodig is om de symptomen en exacerbaties onder controle te houden. Het kan pas worden bepaald wanneer de patiënt voor enkele maanden onder behandeling is en indien mogelijk zelfs al de behandeling heeft verlaagd om de minimale effectieve dosis te kennen. De ernst is geen statisch kenmerk en kan veranderen over de maanden of Jaren heen. Gradatieschaal van de ernst van astma: Milde astma is goed te controleren met stap 1 of stap 2 behandeling nl. enkel noodmedicatie indien nodig of met een lage intensiteit onderhoudsbehandeling zoals een lage dosis ICS, leukotriene receptor antagonisten of chromones. Matige astma is goed te controleren met stap 3 behandeling namelijk een lage dosis ICS/LABA. Ernstige astma heeft een stap 4 of stap 5 behandeling nodig nl. een hoge dosis ICS/LABA om te verhinderen dat de astma oncontroleerbaar wordt of het is astma dat oncontroleerbaar blijft met deze behandeling. Veel patiënten met ongecontroleerde astma kunnen moeilijk te behandelen zijn door ontoereikende of onjuiste behandeling, problemen met therapietrouw enz. De definitie van ernstige astma moet echter worden beperkt tot de patiënten die weerbarstige astma vertonen en diegene waarbij behandeling van comorbiditeiten onvolledig is. Reliever therapy is nu vertaald als noodmedicatie maar moet nog anders worden genoemd

Astma management Gebaseerd op controle1 Bij op controle gebaseerde astma management wordt de farmacologische en niet-farmacologische behandeling aangepast volgens een continue cyclus bestaande uit de aanpassing van de behandeling, welke respons komt daaruit voort en hoe wordt die beoordeeld. De focus ligt niet alleen op controle van de symptomen maar ook op de controle van de risico’s (exacerbaties en nevenwerkingen) want sommige patiënten kunnen bv. een goede controle over de symptomen hebben maar nog steeds ernstige exacerbaties krijgen. Het gebruik van de op controle gebaseerde guidelines en praktische hulpmiddelen heeft een positief effect getoond op de astma uitkomst.

Behandeling van astma Farmacologische behandeling3 STAP 1 STAP 2 GA TERUG OM DE LAAGSTE CONTROLE STAP TE VINDEN EN TE BEHOUDEN Behandeling van astma GA VERDER OM DE CONTROLE TE VERBETEREN INDIEN NODIG Farmacologische behandeling3 Geïnhaleerde kortwerkende ß2-agonist (SABA) indien nodig Voeg 200-800 µg/dag* ICS toe 400 µg is een gepaste startdosis voor veel patiënten Start met een dosis ICS aangepast aan de ernst van de astma Voeg geïnhaleerde langwerkende ß2-agonist (LABA) toe Beoordeel de controle over de astma: Goede respons op LABA  ga verder met LABA Baat met LABA maar controle is nog onvoldoende  ga verder met LABA en verhoog de dosis ICS tot 800 µg/dag* (indien deze dosis nog niet werd genomen) Geen respons op LABA  stop LABA en verhoog de dosis ICS tot 800µg/dag*. Wanneer de controle nog steeds onvoldoende is, probeer dan andere therapieën zoals leukotriene receptor antagonisten of SR theophylline Overweeg testen van: Verhoog de dosis ICS tot 2000 µg/dag* Voeg een 4de geneesmiddel toe zoals leukotriene receptor antagonisten, SR theophylline of ß2-agonist tabletten Neem dagelijks OCS aan de laagste effectieve dosis Behoud de hoge dosis ICS van 2000 µg/dag* Overweeg andere behandelingen om het gebruik van OCS te minimaliseren Patiënt moet worden doorverwezen naar specialist * BDP of equivalent STAP 1 STAP 2 STAP 3 STAP 4 STAP 5 Milde sporadisch voorkomende astma Regelmatige therapie ter preventie Initiële extra therapie Persisterende zwakke controle over astma Constant of frequent gebruik van OCS vs SYMTOMS TREATMENT

Behandeling van astma Niet-farmacologische interventies3 Er wordt algemeen aangenomen dat er talrijke uitlokkende factoren (milieu en voeding) van astma zijn en dat indien deze worden vermeden, de astma verminderd en/of de behoefte aan therapie verkleind. Primaire preventie: interventies die worden ondernomen om vóór het ontstaan van astma om de incidentie te verlagen Huisstofmijt vermijden Huisdieren vermijden Tabaksrook en andere luchtvervuilers vermijden Borstvoeding promoten Secundaire preventie: interventies ondernomen ná het ontstaan van astma om de impact ervan te verkleinen Vermijden van allergenen (vooral van kat en hond) Niet roken Luchtvervuiling mijden Inname van magnesiumsulfaat (inhalatie) Gewichtsafname bij overgewicht en obesitas Ademhalingsoefeningen (ook met fysiotherapie) Aangepaste sportbeoefening

Tips & tricks voor patiëntenmanagement Bedwing de reflex om te helpen om zo verzet van de patiënt te vermijden. De patiënt is verantwoordelijk voor zijn/haar eigen leven en gezondheid en alleen hij/zij maakt de keuze om te veranderen en dat ook effectief te doen. Probeer de motivatie van de patiënt te begrijpen en zijn/haar doel te achterhalen. Exploreer samen. Luister naar de patiënt door middel van een empatische houding en communicatie. “Empower” de patient. Ondersteun de zelfzekerheid en het optimisme van de patiënt om te veranderen. Tips Tricks Tips & tricks voor patiëntenmanagement Resistentie van de patiënt De patient gaat in verzet tegen de argumenten om te veranderen Resistentie van de patiënt geeft aan dat de therapeut zijn/haar gedrag en aanpak moet veranderen De therapeut heeft invloed op resistentie van de patiënt door De patiënt van het probleem te proberen overtuigen Te argumenteren pro verandering De patiënt te vertellen wat hij/zij moet doen Te waarschuwen voor de negatieve gevolgen van het niet veranderen

References Global strategy for asthma management and prevention. Global Initiative for Asthma (GINA) - Update 2014 Global strategy for diagnosis, management and prevention of COPD. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) – 2014 British guideline on the management of asthma. SIGN – October 2014