MONEY FOR MEDICATION Een gerandomiseerde gecontroleerde studie naar de effectiviteit van financiële beloningen ter verbetering van de medicatietrouw bij patiënten met een psychotische stoornissen en co-morbide middelenmisbruik Presentatie LEDD 04-11-2010 Charlotte Audier Psycholoog/promovenda Onderzoeker M4M (Palier) c.audier@palier.nl

Overzicht Achtergrond Huidige onderzoek ■ Probleem Waarom? (Doel) Gevolgen Pilot Huidige oplossingen Wat? (Interventie) Contingency management Voor wie? Hoe? Uitkomstmaten Waar? Door wie?

Gebrekkige medicatietrouw Veel van de patiënten met psychotische stoornissen nemen hun medicatie onvoldoende in • 40-50% onvoldoende trouw 1,2 50-75% Van patiënten is onvoldoende trouw aan de voorgeschreven medicatie na respectievelijk 1-2 jaar 3,4,5 Gebrekkige medicatietrouw is met name probleem bij patiënten met psychotische stoornissen en co-morbide middelenmisbruik 6, 7, 8 1 Lacro et al. (2002) 2 Remington et al. (2006) 3 Bebbington, (1995) 4 Weiden et al. (1991) 5 Weiden, Aquila & Standard (1996) 6 e.g. Dixon (1999) 7 Valenstein et al. (2006) 8 Olfson et al. (2000) Gebrekkige acceptatie van de voorgeschreven medicatie is een veel voorkomend probleem, met name bij patiënten met psychotische stoornissen en co-morbide middelenmisbruik. Percentages van verschillende onderzoeken lopen uiteen, dit is onder andere afhankelijk van wat men als ‘voldoende medicatietrouw’ beschouwd (sommigen zien 80% als voldoende, anderen 90%, sommigen gebruiken zelfrapportages, anderen elektronische pillendozen, afgehaalde medicatie enz.).

Gevolgen gebrekkige medicatietrouw De gevolgen van beperkte medicatie acceptatie kunnen ernstig zijn. Het missen van zo weinig als 1 tot 10 dagen medicatie bleek in het onderzoek van Weiden et al. (2004) bijvoorbeeld de kans op opname te verdubbelen Adapted from P. J. Weiden et al. (2004)

Gevolgen gebrekkige medicatietrouw • 50% van de patiënten die stoppen met hun antipsychotica krijgen een terugval binnen 3-10 maanden 1 Significante factor in zowel relapse als (her)opname2,3,4,5,6,7 Risico op terugval 3-5 keer zo groot Niet alleen negatief effect op mentale gezondheid, en een toegenomen risico op opname of terugval maar ook sterk geassocieerd met dakloosheid, geweld (zelf en anderen), suïcide, contact met politie en justitie 8 1 Hirsch & Barnes (1995) 2 Dixon & Lehman, (1995) 3 Fenton, Blyer & Heinssen (1997) 4 Knapp et al. (2004) 5 Robinson et al. (1999) 6 Ucok et al. (2006) 7 Weiden et al. (2004) 8 Torrey & Zdaowicz (2001) Beperkte acceptatie van de voorgeschreven medicatie is een grote risicofactor voor terugval en heropname  (risico op een terugval 3 tot 5 keer groter)   Een beperkte medicatietrouw wordt sterk geassocieerd met allerlei negatieve uitkomsten voor zowel het individu als zijn omgeving

Omgekeerd.. Voldoende medicatietrouw Verhoging van positieve uitkomsten, inclusief Betere symptoomcontrole (Duncan et al., 1998) Minder risico voor terugval en (her)opname (Ascher-Savanum et al., 2006) Verbetering kwaliteit van leven en (arbeids)functioneren (Asher-Svanum et al., 2006) Omgekeerd wordt een goede medicatietrouw sterk geassocieerd met een positiever beloop zoals een betere symptoomcontrole, een lager risico op terugval en heropname als ook een verbetering van de kwaliteit van leven en een hoger functioneren

Depot Veel gebruikte strategie om medicatie acceptatie bij patiënten met een geschiedenis van gebrekkige medicatietrouw te stimuleren Depot Lang werkende antipsychotische medicatie die gewoonlijk eens in de paar weken wordt toegediend per injectie Voordelen: Continue afgifte, niet elke dag aan hoeven denken, inzicht in medicatie acceptatie Een veel gebruikte strategie om patiënten te voorzien van een continue toevoer van medicatie is in de vorm van een depot (veelal gedaan bij mensen met een geschiedenis van beperkte medicatietrouw)   Een depot is een langwerkende vorm van antipsychotische medicatie die eens in de paar weken wordt toegediend per injectie Voordelen depot: zorgt het voor continue afgifte, patiënt niet elke keer aan zijn/haar medicatie te denken, behandelaar inzicht in de medicatieacceptatie van de patiënt

Echter.. Hoewel een depot voor een gedeelte van de patiënten een goede oplossing lijkt, geldt dit lang niet voor iedereen   En stopt een groot percentage na verloop van tijd weer met z’n medicatie 30 procent na 1 jaar – Neemt over tijd verder toe.. Daarbij: patiënten alsnog vaak niet op tijd op hun afspraak… Adapted from Cuidad et al., 2007; Haro et al., 2007; Zhu et al., 2008

Gebrekkige medicatietrouw is een belangrijke oorzaak van terugval en/of opname. Terwijl het tegelijkertijd één van de best te voorkomen oorzaken van terugval en/of hospitalisatie Beperkte medicatietrouw is een belangrijke oorzaak van terugval en/of opname. Tegelijkertijd is dit echter één van de best te voorkomen redenen van terugval en/of opnames

Contingency Management Succesvolle interventies vaak complex en arbeidsintensief Veelbelovende resultaten voor interventies gebaseerd op ‘Contingency Management’ 1, 2, 3 Contingency management (CM) Stimuleren van ‘gewenst’ gedrag door dit gedrag de bekrachtigen/belonen Robuuste effecten gevonden in vermindering druggebruik, therapietrouw en medicatie-acceptatie 1, 2, 3 1 Guiffrida & Torgerson, 1997; 2 Petry, Martin, Cooney, & Kranzler, 2000; 3 Priebe et al., 2009 Succesvolle interventies om de medicatietrouw te verhogen zijn vaak complex en arbeidsintensief en werken helaas lang niet voor iedereen.   Eerder onderzoek heeft veelbelovende resultaten opgeleverd voor interventies gebaseerd op contingency management (CM) Bij contingency management wordt een vooraf bepaald duidelijk gedefinieerd gewenst gedrag gestimuleerd door dit gedrag te bekrachtigen/belonen, Bijvoorbeeld door geld of vouchers Interventies gebaseerd op CM hebben robuuste effecten opgeleverd in vermindering van Druggebruik Verhoging van therapietrouw En medicatie acceptatie Alleen amper onderzocht bij dd

Doel huidige onderzoek Stimuleren acceptatie depot medicatie (antipsychotica) d.m.v. financiële beloningen (Money for Medication) Met het huidige onderzoek..

M4M Pilot studie Staring, Mulder & Priebe (in press) Voor dit onderzoek is er een pilot gedaan door.. Bij 5 patiënten Hier nam het percentage van geaccepteerde depot injecties van een gemiddelde van 44% in het jaar voor de interventie toe naar 100% in het jaar waarin financiële beloningen werden aangeboden

M4M Pilot studie: Staring, Mulder & Priebe Terwijl patiënten gemiddeld 100.2 dagen waren opgenomen in het eerste jaar, werd maar 1 opgenomen voor 17 dagen tijdens het interventiejaar Priebe momenteel bezig met grote gerandomiseerde studie in UK Toelichting…

Huidige studie: M4M Grote gerandomiseerde gecontroleerde studie 168 deelnemers Twee condities: 1. TAU + M4M (n = 84) 2. TAU (n = 84) * “Treatment As Usual” (TAU) = Reguliere behandeling Met de huidige studie willen we de effectiviteit van M4M in het verhogen van de medicatietrouw empirisch testen in een grote gerandomiseerde gecontroleerde studie

Interventie: M4M Money for Medication (M4M) Accepteren van depot = beloning Beloning: Gemiddeld € 30 per maand Afhankelijk van de frequentie depot Semap: € 7.50 per keer Twee-wekelijks depot: € 15 per keer Maandelijks depot: € 30 per keer Semap toelichten 1 x per week (vaker niet) Vloeibare vorm (semap drank)

Voor wie? Psychotische stoornis Middelenmisbruik/afhankelijkheid 18-65 jaar Indicatie voor depot Ambulant nieuwe aanmelding of bewezen medicatie-ontrouw 50% gemist/te laat laatste 4 maanden In staat om informed consent te geven Voor wie niet? Patiënten die niet goed in staat zijn de vragen te begrijpen (cognitieve beperkingen/gebrekkig Nederlands) 50% toelichten Depot – Semap toelichten BOPZ geen exclusiecriterium: Mag gewoon meedoen mits 50% gemist/te laat Cognitieve beperkingen - Toelichten

Hoe? M4M Interventie: 12 maanden Follow-up: 6 maanden 3 Interviews + urinecontroles (M = 0, M =12 en M =18)

Doel Primair: Stimuleren accepteren depot antipsychotica Primaire uitkomstmaat: Depotacceptatie Percentage geaccepteerde depots Langste ononderbroken periode van depot acceptatie, Tijd die verloopt voor het depot wordt geaccepteerd,

Echter.. Depotacceptatie en dan.. Geld voor iets wat ze toch al moeten doen..?

Uitkomstmaten (vervolg) Depotacceptatie en dan.. Psychiatrische symptomatologie Sociaal psychologisch functioneren Middelenmisbruik Subjectief welzijn (kwaliteit van leven) Subjectieve welzijn bij gebruik van antipsychotica (bijwerkingen)

Uitkomstmaten (vervolg) Kosten-utiliteit: Moeite die door de behandelaars werd gedaan om de patiënt het depot te laten accepteren Aantal opnames Ethische overwegingen Wat vinden patiënten zelf van deze interventie Wat vinden behandelaars van deze interventie

Waar? Palier – Den Haag (Centrum Dubbele Problematiek, CDP) Parnassia – Den Haag (Team OGGZ, TOP) Bavo-Europoort – Rotterdam (7 ACTteams)

Door wie? Money for medication is een samenwerkingsproject tussen Palier den Haag, PARC Den Haag en de onderzoeksgroep O3 te Rotterdam (Erasmus MC).

Einde