Nieuwe orale anticoagulantia bij atriumfibrilleren. Eerste lijn of gespecialiseerde tweede lijn? Julius Center for Health Sciences and Primary Care UMC Utrecht, The Netherlands G.J. Geersing, MD PhD

De NOAC’s are coming!

NOACs zijn ‘hot’!

Deze presentatie: De “evidence” rondom NOAC behandeling tegen het licht gehouden. Wat voor patiënten met AF zien wij als huisarts, en speelt dat een rol bij NOAC behandeling?

Vers uit de praktijk Turkse man, van 71 jaar, bekend met hartfalen, COPD (GOLD IV), en AF. Frequent exacerbaties waarvoor antibiotica en prednison gebruik. Verblijft een groot deel van het jaar in Istanbul (‘tweede huis’), met zijn zorgzame vrouw. Tijdens laatste verblijf daar 2 keer opgenomen geweest. Aldaar: acenocoumarol omgezet naar rivaroxaban (NOAC).

Dokter, is dat wel zo’n goed idee?? Dat laat ik over aan de cardioloog (doorverwijzen naar de cardioloog). Zijn ze nou helemaal gek geworden daar in Turkije, direct terug op de acenocoumarol! Ik bel de trombosedienst voor raad, misschien dat zij iets weten? Dat hoop ik nou juist vandaag te leren …

Vervolg: afgelopen week. Patiënt gaat naar de cardioloog, en deze continueert de rivaroxaban, maar geeft er ook ASA bij (want myocardinfarct gehad paar jaar terug) NB: Had geen ASA tijdens VKA gebruik!! Wat moet ik nu?? Patiënt heeft vaak NSAIDs nodig i.v.m. jicht (colchicine helpt niet), en ook prednison i.v.m. COPD…

Controversy in cardiovascular medicine

Het simpele antwoord:

DABIGATRAN: de grote studie (RE-LY)

DABIGATRAN: de resultaten: CVA daalt, met: NNT (D110) = 625 NNT (D150) = 172 ICH daalt, met: NNT (D110) = 196 NNT (D150) = 227

DABIGATRAN: de zorgen nadien? Een klaring < 30 ml/min was een contra-indicatie voor deelname in RE-LY, evenals een RR > 180/100 mm Hg. Bloedingen ICH daalt, met: NNT (D110) = 196 NNT (D150) = 227 Maagbloeding stijgen, met NNH (D110) = 909 NNH (D150) = 167

DABIGATRAN: de zorgen nadien?

DABIGATRAN: de zorgen nadien?

En de andere NOAC’s dan? Eigenlijk weten we het nog niet zo goed met de andere NOAC’s Evidence tot nu toe lijkt te laten zien dat het probleem van de maagbloedingen en infarcten hier minder speelt. Maar zijn ook nog veel korter op de markt!!

Wat weten we dus tot nu toe? NOAC’s lijken minstens zo effectief in CVA risico reductie bij patienten met AF in vergelijking met VKA. Dit effect is in ieder geval het grootste als INR instelling slecht is, en misschien wel afwezig als INR instelling een TTR van >70% heeft. Bloedingen komen minder vaak voor, vooral bij jongere patienten en dan vooral minder ICH, terwijl maagbloedingen weer vaker lijken voor te komen. Pas op dat nierfalen een contra-indicatie is voor NOAC gebruik (klaring < 30 ml/min)! Tot slot: zonder INR controle weten we niets over therapietrouw!! Interacties goeddeels nog onbekend bij NOAC behandeling.

‘Real-life’ data ‘Registry’ cohort uit Denemarken met VKA of dabigatran gebruik. - 4978 patiënten met dabigatran gebruik - 8936 patiënten met VKA gebruik ‘Propensity-score’ matched analyses.

Bloedingen en HAS-BLED HAS-BLED in dit onderzoek: 1 punt voor: - Hypertension - Age > 65 - Stroke, previous - Bleeding, previous - Elevated liver or renal tests - Drugs or alcohol use Score range 0-8! ‘Registry’ cohort uit Denemarken met AF patiënten, ontslagen uit het het ziekenhuis. - 73813 patiënten zonder VKA gebruik - 44771 patiënten met VKA gebruik

Risk factors voor bleeding Hypertensie en nierfunctie verlies geen risicofactor voor bloedingen! Grootste risico komt door leeftijd en verleden van bloeding! Hypertensie en leverfunctie verlies geen risicofactor voor bloedingen! Grootste risico komt door leeftijd en verleden van bloeding!

Leeftijd en bloedingen

Bloedingsrisico op basis van HAS-BLED score Bloedingsrisico verhoogd, zowel in non-OAC cohort als in OAC cohort met het oplopen van de HAS-BLED score Zelfs vrijwel gelijk in beide cohorten, maar ‘confounding-by-indication’

Standpunt in onze standaard

Discussie: welke boodschap voor onze collega’s? Cardiologen voorstander. Hun richtlijn (ESC) adviseert NOAC als eerste keus, VKA naar de achtergrond. In het land komen als paddenstoelen AF poliklinieken uit de grond.

Discussie punten: De data on effectiviteit zijn best overtuigend, maar hebben we genoeg vertrouwen in de ‘pharma’ dat alle data gepresenteerd zijn? Hoe zit het bijvoorbeeld met generaliseerbaarheid van deze data? Aantallen zijn mooi, maar zeggen niet alles! Zitten ouderen met kwetsbaarheid en comorbiditeit wel genoeg in de trials? Waarom wordt er geen vergelijkend onderzoek gedaan tussen verschillende NOAC’s? Weten we genoeg over de veiligheid van NOAC’s? Is therapietrouw niet een veel groter ‘issue’ dan we denken, en zijn trombosediensten eigenlijk helemaal niet zo slecht? Tot slot: is het misschien niet gewoon allemaal veel te vroeg om al zo enthousiast te zijn over NOAC’s, of zijn we dan erg conservatief?

Mijn patiënt: Ik voel eigenlijk niet zo veel voor de combinatie ASA met rivaroxaban; het gaat veel problemen geven. Is hij wel zo’n goede kandidaat voor NOAC behandeling? Moet ik hem terugzetten op VKA?

Een casus uit mijn praktijk: Dame van 85 jaar 1998: paroxysmaal AF waarvoor sotacor en sintrom. 2000: controle cardioloog: ‘persisterende sinusritme’, sintrom al een jaar gestaakt. RR 160/85 Daarna: geen sotacor gebruik meer. Klachten vooral ‘labiel’ door ‘spanningen’. Behandeld voor een ulcus cruris. Mogelijk status na een DVT?

Een casus uit mijn praktijk: Dame van 85 jaar 2002: opname in verband met astma cardiale, op basis van mogelijk een apicaal infarct en in ieder geval ook AF. Trombus in de apex. Herstart sintrom. Sindsdien chronisch AF. Ondertussen: achteruit gaan van de nierfunctie, frequent UWI’s. In 2005 achterwandplastiek door de gynaecoloog. Controles bij de uroloog, levert weinig op.

Een casus uit mijn praktijk: Therapie trouw?? Dame van 85 jaar Medicatie nu: Acenocoumarol op geleide INR Furosemide 40 mg 1dd1 Metoprolol 100 mg 1dd1 Digoxine 0,125 mg 1dd1 Lisinopril 5 mg 1dd1 Trimethoprim 100 mg 1dd1 Geschatte klaring 37 ml/min Polyfarmacie en kwetsbaarheid? Kwetsbare oude dame, met frequent gevoelens van ‘labiliteit’ en eenzaamheid. Ze woont nog zelfstandig. Haar medische verleden vermeldt een hoge bloeddruk, status na mogelijk een apicaal infarct, ulcus cruris (mogelijk na DVT?), decompensatio cordis, recidiverende UWI’s, en nierfunctieverlies. Nierfunctie verlies! NOAC’s?! Wat geeft haar kwaliteit van leven?

AF en cardiovasculaire comorbiditeit. Bruce Guthrie et.al. Adapting clinical guidelines tot take account of multimorbidity; BMJ 2012

Multimorbiditeit in de eerste lijn. K. Barnett et.al. Lancet 2012

Integrale zorg bij AF; is er evidence?

Integrale zorg bij AF; is er evidence? Relatief kleine studie. Uitgevoerd in een tertiair centrum, met vermoedelijk een selecte patiënten populatie. Desondanks: indrukwekkend effect van integrale zorg!! (misschien wel belangrijker dan de keuze tussen NOAC of VKA …)

Een casus uit mijn praktijk: Therapie trouw?? Dame van 85 jaar Medicatie nu: Acenocoumarol op geleide INR Furosemide 40 mg 1dd1 Metoprolol 100 mg 1dd1 Digoxine 0,125 mg 1dd1 Lisinopril 5 mg 1dd1 Trimethoprim 100 mg 1dd1 Geschatte klaring 37 ml/min Polyfarmacie en kwetsbaarheid? Kwetsbare oude dame, met frequent gevoelens van ‘labiliteit’ en eenzaamheid. Ze woont nog zelfstandig. Haar medische verleden vermeldt een hoge bloeddruk, status na mogelijk een apicaal infarct, ulcus cruris (mogelijk na DVT?), decompensatio cordis, recidiverende UWI’s, en nierfunctieverlies. Moet ik niet deze patiënte juist bij mij in de praktijk behandelen, in een integraal ketenzorg programma?? Nierfunctie verlies! NOAC’s?! Wat geeft haar kwaliteit van leven?

Take-home messages: Laat je niet te snel meevoeren in de NOAC-hype, voor nu zijn ze veelbelovend, maar ‘good-old-warfarin’ blijft nog wel eventjes op het toneel. Onze AF’ers in de praktijk zijn erg oud en hebben veel comorbiditeit. Een eerste inspanning van ons zou zich erop moeten richten om deze integrale zorg aan te bieden. Laten we dat eerst ‘op orde’ brengen de komende jaren, dan zien we dan wel weer hoe het met de NOAC’s afloopt.