Clinical Implication of Latent Myofascial Trigger Point Derya Celik, Ebru Kaya Mutlu 2013 Presentatie van een klinische review Duco Weijers en Sebastiaan van Osch

Inhoud Introductie Etiologie Significantie Prevalentie Onderzoek Behandeling Conclusie Inhoud

Introductie ATrPs LTrPs Veroorzaken pijn en neuromusculaire dysfunctie Taut band overgevoeligheid Local twitch response Spontane pijn (continu) Pijn alleen bij lokale compressie Herkenbare pijn (continu) Herkenbare pijn bij compressie Referred pain (continu) Referred pain bij compressie LTrPs kunnen ATrPs worden bij: Laag intensieve langdurige inspanning Persisterende stress op een bepaalde spier of spiergroep Aanhoudende (lokale) ischemie Introductie

Etiologie Drie plausibele theoriën, alle drie controversieel Energy crisis theory: beschadigde/overbelaste spiervezelsonvrijwillige verkortingverminderde aanvoer zuurstof en voedingverhoogd metabolische deficiëntie. Motor end-plate theory: abnormale depolarisatie van motorische eindplaat Spinal nerve theory: secundaire spierveranderingen veroorzaakt door spinale zenuwen. Meest betrouwbaar: combinatie van 1 en 2. Abnormale depolarisatie+langdurige spiercontracties=lokale ATP crisis, waardoor centrale sensitisatie ontstaat. Conclusie: meer onderzoek nodig Etiologie

Significantie van LTrPs Recent onderzoek heeft aangetoond dat LTrPs kunnen veroorzaken Lokale gevoeligheid zonder referred pain Lokale gevoeligheid met referred pain bij mechanische stimulatie Verminderde ROM Spierzwakte Spier vermoeidheid Veranderde spier activatie patronen Spier verkramping Conclusie: het is van belang de eventuele rol van LTrPs in de klacht van een patiënt te onderzoeken. Significantie van LTrPs

Prevalentie Aanwezigheid van LTrPs in gezonde personen Lucas et al: 154 gezonde personen, 90% met ten minste 1 LTrP in scapula coördinerende spieren. Celik et al: LTrPs in 60,5% van de scapula spieren, 39,2% bilateraal. Celik et al: 2 van de 5 LTrPs in Trap. Desc. Fischer: Trap. Desc. is meest gevoelig van 8 spieren in de schoudergordel. Prevalentie

Geen laboratorium tests of beeldvormende technieken voor diagnose 4 criteria: Aanwezigheid gevoelige plek in taut band of ‘knobbeltje’ in skeletspieren Herkenbare pijn bij palpatie gevoelige plek Eventueel herkenbaar referred pain patroon Aanwezigheid van een local twitch response bij palpatie Onderzoek

Gangbare methoden voor onderzoek: Duim palpatie: betrouwbare methode, mits de therapeut vaardig is in het leveren van de juiste druk Pressure Pain Threshold (PPT): opsporen van gebieden met verhoogde drukgevoeligheid dmv een elektronische digitale algometer. Intramuscular Needle Electromyography (EMG): onderzoeken van actiepotentialen van motor units. Kenmerkend voor MTrPs is hoog intramusculaire elektrische piekactiviteit en ruis van de motorische eindplaat. Nadeel: kan uitgebreide centrale sensitisatie en krampen veroorzaken door de provocatie van lokale en referred pain. Surface EMG: meer comfortabel dan Needle EMG, maar karakteristieke piek activiteit is moeilijker waar te nemen. Infrared Thermography (IRT): onderzoek naar afwijkingen in huid temperatuur, zoals bij complex regionaal pijn syndroom. Om objectief functionele abnormaliteiten te identificeren. Nadeel: moelijk pijnlijke gebieden te identificeren door afwezigheid van specifieke tests. Laser Doppler Flowmetry (LDF): opsporen van veranderde temperatuur en bloed doorstroming. Accuraat en betrouwbaar voor microcirculatoire functie.

Invasieve technieken: dry needling en trigger point injecties met: Lokale verdoving (procaine en lidocaine) Isotonic saline Ontstekingsremmers Vitamine B12 Corticosteroïden Botox Effect aangetoond in MTrPs, maar geen studies gedaan over het effect op LTrPs. Behandelingen

Non invasieve technieken: Gewrichtsmanipulaties: CWK thrust manipulaties effectief voor pijnvermindering door LTrPs in spieren in het betreffende segment. Een tweetal studies tonen effectiviteit. Strain/Counterstrain (SCS): positionele release techniek om ontspanning en pijnvermindering teweeg te brengen. 5 artikelen tonen effectiviteit aan. Ischemische Compressie: verlengen van sarcomeren, bloedtoevoer vergroten en spierontspanning door spinale reflex teweeg brengen. Geen consensus over hoeveelheid druk, vasthouden tot ontspanning wordt gevoeld (60-90 sec). 4 studies tonen effectiviteit aan voor vermindering van gevoeligheid van drukpijn. Diepe dwarse fricties: 3 studies tonen effectiviteit voor mobiliseren van taut bands en vermindering van gevoeligheid. Post-Isometrische Relaxatie: effectief voor behandeling van LTrPs in Masseter.

Electrotherapeutische modaliteiten voor pijnreductie: Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS): slechts 2 studies voor LTrPs, geen effectiviteit aangetoond. Ultrageluid: slechts 2 studies voor LTrPs, alleen verschil tussen verschillende parameters onderzocht. Voor ATrPs veelbelovende resultaten. Laser: level A bewijs voor behandeling ATrPs, geen studies naar LTrPs.

Diagnose van LTrPs is belangrijk, omdat ze vele klachten kunnen verzoorzaken Detectie middels een algometer om de de PPT te bepalen is het meest betrouwbare meetinstrument. Goedkoop en makkelijk te gebruiken. (???) In de literatuur wordt veelal gefocused op de behandeling van ATrPs, waardoor behandeling van LTrPs vaak daarop wordt gebaseerd. Meest effectieve behandelmethoden voor LTrPs: CWK manipulaties, strain-counterstrain, ischemische compressie, diepe dwarse fricties, post-isometrische relaxatie, TENS en Ultrageluid (???) Conclusie

Belangrijk om rol van LTrPs in klachtenbeeld van de patiënt te bepalen. Diagnosemiddel: duimpalpatie waarmee herkenbare pijn wordt geprovoceerd. Veel oefening en ervaring is vereist om mate van druk en lokalisatie te bepalen. Behandeling: verschillende technieken om de spierspanning te verminderen, de spierlengte te vergroten en de pijn omlaag te brengen. Geen tot zeer matig bewijs voor effectiviteit bij LTrPs. Jullie conclusies? Mag worden aangenomen dat het onderzoek en de behandeling van LTrPs even effectief is als bij ATrPs? Eigen conclusie