Eugene Rameckers PhD, KFT onderzoeker Adelante, MUMC Manuele krachtsproblemen bij kinderen met een unilaterale cerebrale parese en de mogelijkheden en effecten van interventie Eugene Rameckers PhD, KFT onderzoeker Adelante, MUMC

Indeling presentatie CP Manuele krachtsregulatie CP versus normaal Invloed van therapie Invloed van botuline toxine Invloed van botuline toxine en therapie Isometrisch spastische polsflexoren Dynamische precisie bewegingen

Indeling presentatie CP Manuele krachtsregulatie CP versus normaal Invloed van therapie Invloed van botuline toxine Invloed van botuline toxine en therapie Isometrisch spastische polsflexoren Dynamische precisie bewegingen

Toegevoegd : in eerste levensjaar. Definitie Cerebral Palsy (CP) CP is characterized by a persistent movement or posture deficit that results from a non-progressive disorder in the developing fetal or infant brain CP richtlijn CBO/EBRO 2008 Toegevoegd : in eerste levensjaar.

Vraag Hoeveel kinderen met CP zien jullie in de werksetting? Welke kenmerken vallen het meeste op?

Cerebral Palsy 3 typen: Spastisch Dyskinetisch atactisch Houdings en bewegings afhankelijk tonus dysregulatie Dyskinetisch atactisch

Klinische presentatie van kind met spastische CP

Klinische presentatie van kind met spastische CP

Klinische presentatie van kind met spastische CP

Inclusie: Zancolli classification Zancolli I Zancolli II II a II b Zancolli III

Classificatie Gross Motor Function Classification System (GMFCS) I-V Manual Ability Classification System (MACS) I-V

Consequenties CP bovenste extremiteit Spasticiteit Parese Contracturen

Vraag Welke factor heeft grootste invloed op arm hand vaardigheden van het kind met CP. Spasticiteit Krachttekort –parese- Contracturen

Cerebrale Parese Centraal zenuwstelsel: beschadiging rondom de geboorte - veranderde ontwikkeling o.a. corticospinale banen verhoogde co-contractie / spasticiteit parese musculatuur

Cerebrale Parese Perifeer zenuwstelsel: Degeneratie motor units Reductie aantal motor units per spiervezel Synchronisatie motor units is verminderd Efficiëntie krachtsgebruik geringer 30-50%

Musculaire ontwikkeling Musculaire atrofie Afname Spieromvang Afname aantal myofilamenten Verlenging sarcomeren Afname Type 2 spiervezels Anaërobe, witte spieren Snelkracht / tempo kracht Toename Type 1 spiervezels Aërobe , rode spieren Duurkracht

Lance, Brown, Mayer, Sahrmann, Agostinucci, Kwakkel, Becher Cerebrale Parese Reduced output paresis Hypertone Agonist Krachtsverlies Agonist Subtraction paresis Hypertone Agonist Krachtsverlies Antagonist Lance, Brown, Mayer, Sahrmann, Agostinucci, Kwakkel, Becher

Cerebrale parese Mobiliteit Door spasticiteit in spier ontstaan contracturen en lokale hypermobiliteit Te grote kracht van de agonist en te geringe weerstand aan de andere zijde Netto geleverde kracht gering Frieden et al 2003.

Vraag Pen vasthouden Buurman of vrouw trek pen uit de hand Vervolg opdracht: ………………………………………..

Indeling presentatie CP Manuele krachtsregulatie CP versus normaal Invloed van therapie Invloed van botuline toxine Invloed van botuline toxine en therapie Isometrisch spastische polsflexoren Dynamische precisie bewegingen

Evidentie Bij de kinderen met GMFCS niveau I en II is er geen correlatie tussen prestatie bij vaardigheden en spasticiteit. (Damiano e.a, Smits e.a) wordt er wel een correlatie gevonden tussen krachtniveau en prestatie op vaardigheden (Smits e.a, Rameckers e.a)

Evidentie Wordt er geringe correlatie gevonden tussen actieve range of motion en prestatie op vaardigheids niveau ( smits e.a)

Methode Proefpersonen 20 kinderen met spastische hemiplegie (5 – 15 jaar) ( mean 9 j. 11 M.) 10 kinderen onder de 10 jaar 10 kinderen boven de 10 jaar 50% jongens , 50% rechtszijdige leasie 20 kinderen op reguliere basis school en VWO/ MVBO op leeftijd gematched

NVFK congres: Functie en Participatie Apparatuur NVFK congres: Functie en Participatie

Opstelling

Methode Voorbeeld van een krachtsregistratie NVFK congres: Functie en Participatie

Krachtsignaal: CP kind hemiplegische hand

Eenvoudige Taak Target Input Target on Screen: reference Error Co-ordination CNS Feedback Instructions Performance: Muscles Output Environment

Resultaten: MVC Neemt toe met de leeftijd

Resultaten: MVC Neemt af met de leeftijd, vooral NAH

Geleverde kracht bij CP Hogere kracht gaat meer afwijken

Time to peak

Time to peak neemt toe voor hogere krachtsniveaus

Discussie Absolute kracht Met toename van de leeftijd Bij kinderen met CP vermindering absolute kracht i.t.t normaal ontwikkeling. Relatie met musculaire atrofie / inactiviteit.

Discussie Time to peak Aangedane hand → minder snelle reacties op hoger krachtsniveau.

Conclusies Er sprake is van een toenemend reduced output fenomeen Zowel in aangedane als in de niet aangedane hand Controle strategie blijft primitief in beide handen

Conclusions Children with spastic hemiplegia have 50% less MVC as controls Spastic wrist flexors are indeed weak

Conclusie naar de practijk Training kracht en krachtsregulatie is nodig op jonge leeftijd om achteruitgang tegen te gaan

Naast kracht ook inzet in dynamische taken Alle manuele taken vergen ook een dynamische controle

Voorbeeld Houdt je pen vast met voorkeurshand. Trek 2 lijnen met afstand van 1 cm. Schrijf tussen die lijnen je naam Opdracht 2…………………………………..

20 sec snelle en precieze bewegingen Dynamische taken Dynamische manuele krachtsregulatie Doel gerichte bewegingen simpel (Fitts’ Tasks) fitts lift fitts shift discreet fitts shift continu Start en stop signaal Discreet: 10 x target movements Continu: 20 sec snelle en precieze bewegingen

Puppet 2.5 cm Target Size 2.5 cm / 5 cm Distance 10 /20 cm Index of Difficulty 1. 5 cm – 10 cm 2a. 5 cm – 20 cm 2b. 2.5 cm – 10 cm 3. 2.5 cm - 20cm

Variabelen Snelheid in MT (movement time) MT = a + b * log2(2A/W) Prestatie Index of performance effective = IP-E IP-E = a+b*Log2 (2A/ ETW) /MT

Lift task MT c. 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 2 3 4 Index of Difficulty 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 2 3 4 Index of Difficulty Time (sec) PH NPH NAH AH

Lift task precisie c. 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2 3 4 Index of Difficulty (cm) PH NPH NAH AH

Indeling presentatie CP Manuele krachtsregulatie CP versus normaal Invloed van therapie Invloed van botuline toxine Invloed van botuline toxine en therapie Isometrisch spastische polsflexoren Dynamische precisie bewegingen

Interventie Effect van: Intensieve therapie Functionele oefentherapie Constraint induced movement therapy Intensieve functionele oefentherapie en botuline toxine- A (BTX)

Interventie Uitkomstmaten: Spasticiteit /spiertonus Kracht dynamische precisie handvaardigheden

Spiertonus meten Ashworth SPAT test (Angle of catch)

Catch en Range of Motion pols

Elleboog en onderarm

Vaardigheidsniveau door Melbourne Assessment Melbourne Assesment of Unilateral upper Limb Assessment

Methode 20 children with spastic hemiplegia (5 – 15 y) ( mean 9 y. 11 M.) 10 children intensive therapy + BTX 10 children intensive therapy Design: RCT - randomisation Zancolli and age- Standardised therapy protocol: based on functional therapy (Speth et al 2005)

Design Frequentie: 3 x 1 uur per week FT/ET Randominisatie Metingen Base line Direct einde Follow Up Frequentie: 3 x 1 uur per week FT/ET ( Speth et al 2005)

Therapie vormen (richtlijn CP) Sensorische integratie bij CP geen evidentie van therapie effecten Voyta evidentie dat het geen meerwaarde effect heeft t.a.v usual care BoBath /NDT Functionele therapie Evidentie dat het effect heeft op vaaridgheidsnveau van kinderen met CP (ketelaar 1998, Ahl 2001)

Functionele therapie Gebaseerd op: Actieve and passieve ROM spierkracht Motorisch leren Hulpvraag gericht Doelgericht omgevingsgericht

Resultaten Spiertonus en ROM Tonus neemt significant af in de oefentherapie groep / angle of catch neemt toe. Actieve pols dors flexie neemt toe. Significante correlatie spierkracht en pols dors flexie en Melbourne test

Tonus

Resultaten Isometrische spierkracht

Dynamische precisie

Resultaten Spiertonus daalt Kracht neemt met 127% toe Active beweging pols neemt toe Dynamische precisie blijft gelijk Melbourne test score neemt niet significant toe ( oorzaak plafond effect) Dit is in coherentie met andere studies ( Wallen et al 2004)

Indeling presentatie CP Manuele krachtsregulatie CP versus normaal Invloed van therapie Invloed van botuline toxine Invloed van botuline toxine en therapie Isometrisch spastische polsflexoren Dynamische precisie bewegingen

Botulinum Toxin -A

Botulinum Toxin -A Effect: Spasticiteit afname Verbetering antagonistische beweging

Tonus

Resultaten Isometrische Spierkracht

Dynamic force

Conclusies BTX vermindert direct de spiertonus van de geinjecteerde spieren BTX vermindert direct de kracht van de geinjecteerde spieren BTX vermindert direct de dynamische precisie

Indeling presentatie CP Manuele krachtsregulatie CP versus normaal Invloed van therapie Invloed van botuline toxine Invloed van botuline toxine en therapie Isometrisch spastische polsflexoren Dynamische precisie bewegingen

BTX en therapie Until now no positive or negative effect of BTX-A in upper limb studies (Boyd 2001, Wasiak 2004, Park 2006, Hoara 2008)

Tonus

Resultaten Isometrische Spierkracht

Resultaten Isometrische spierkracht

Dynamic force

Dynamic force

Dynamische precisie

Resultaten Spiertonus en ROM Tonus neemt significant af in beide groepen en dit effect blijft Geen sign verschillen tussen de groepen Actieve pols dors flexie neemt toe in beide groepen en er is een positieve trend t.v.v BTX Isometrische kracht neemt in beide groepen toe. Sign verschil t.v.v therapiegroep. Dynamsiche precisie neemt in beide groepen toe. Sign verschil t.v.v BTX in snelle alternerende taak

Eind conclusie Intensieve therapie heeft een gunstig effect t.a.v kracht en dynamische precisie, actieve beweging pols. BTX belemmert de krachtontwikkeling van de spastische spieren. Tonus reductie treedt op door beide vormen van therapie. ( sneller door de BTX) Dynamische precisie neemt toe in snelle dynamische taken t.v.v. BTX en therapie

Nieuwe therapieen Forced Use ( bij CVA en kinderen met spastische hemiplegie) Constraint induced movement therapy (CIMT) Bimanuele therapie Habit (hand arm bimanual intensive training) BoBiVA (Botuline toxine bimanuele vaardigheden)

Resultaten tot nu van CIMT Verbetering vaardigheidsniveau Geen spasticiteitstoename (Hoara – cochrane review 2008)

NVFK congres: Functie en Participatie CIMT Adelante NVFK congres: Functie en Participatie

Evidence Based Practice Therapy during camp Evidence Based Practice 26-09-09 7 hours a day CIMT with constraint 2 hours breakfast, repetitive practice and structured exercises individual 1 hour shaping individual 1 hour leisures and sport games group 2 hours lunch, repetitive practice and 2 hours a day without constraint 2 hours a day bimanual activities group dinner Adolescents wore a glove with a polypropylene splint inside at their non-affected hand, so that they were able to use this hand as an assissitng hand and to pick them up in case of falling. They wore the glove 6 hours a day. The camp lasted 2 times 5 days with overnight stay and the weekend inbetween off. Adelante minisymposium 2009 © 83

Bimanuele therapie De hand als aangedane hand inzetten. Intensive therapie conform CIMT Effecten zijn net zo groot, soms beter.

BoBiVa (Botuline Toxine Bimanuele Vaardigheden) Evidence Based Practice 26-09-09 BoBiVa (Botuline Toxine Bimanuele Vaardigheden) Effect of Botulinum Toxin A Injections and Specific Intensive Rehabilitation Therapy in Children with Hemiparetic Cerebral Palsy on Upper Limb Functions and Skills Adelante minisymposium 2009 © 85

Evidence Based Practice 26-09-09 BoBiVa RCT (ISRCTN69541857/BoBiVa) approval medical ethics committee Inclusion participants started januari 2008 Participating centres: University hospital Maastricht and Franciscusoord Valkenburg, VUMC Amsterdam and Sint Maartenskliniek Nijmegen Adelante minisymposium 2009 ©

Evidence Based Practice 26-09-09 BoBiVa Four study groups: btA alone Intensive therapy program Intensive therapy program combined with btA Therapy as usual Adelante minisymposium 2009 © 87

Vragen Dank jullie voor de aandacht Eaa.rameckers@hetnet.nl