Praktische aanpak van plasproblemen in de algemene dagelijkse praktijk Dr. J.O. Busari Kinderarts, coördinator PEP-poli Atrium Medisch Centrum, Heerlen 25-09-07

Poep en Plas (PEP) poli Atrium Medisch Centrum, Heerlen Opgericht begin 2007 n.a.v.: Veel verwijzingen van kinderen met poep en plas problemen Geen duidelijk aanspreekpunt, ongestructureerde begeleiding Behandeling niet adequaat Geen overzicht van bestaande behandelings mogelijkheden in de regio Eerste 6 mnd: 41 verwijzingen, 19 (46%) plas problemen

Inhoud Casuïstiek Etiologie, diagnostiek en behandeling van plasproblemen Aanpak in de praktijk

Casus 1 Daan 7 jr oud Gezond, blanco voorgeschiedenis Reden Voor Komst: Vieze en natte onderbroek overdag Bedplassen Ouders hebben van alles geprobeerd, geen effect

Casus 1 Anamnese: Nooit s’nachts droog geweest Geen UWI in het verleden Mictie frequentie: heel vaak Vaak laat om te plassen Blijft niet lang op de W.C. plassen, “gaat vaak de W.C. in en weer uit” Knijpt met zijn benen als hij moet plassen

Casus 1 Differentiaal Diagnose: Functioneel/psychosociaal oorzaak Dysfunctional voiding Enuresis nocturna/diurma Structurele afwijking van urine wegen Urine incontinentie Infectie Cystitis

Casus 1 Diagnostiek Behandeling Echo blaas/nieren: normaal, geen verdikte blaas wanden, geen diverticuli /–coele. Urine sediment: g.b. Behandeling Educatie: Toilet instructies Minrin 1dd 0.2mg Na drie maanden droog

Casus 2 Fahd, 7 jr oud Voorgeschiedenis: Reden Voor Komst: Onvoldoende gewichtsgroei Rec. Otitis media w.v. oorbuisjes Reden Voor Komst: Bedplassen Moeder radeloos, Spanning in thuissituatie

Casus 2 Anamnese: Vader uit Egypte, Moeder uit Marokko Eerder s’nachts droog geweest Geen UWI in het verleden Mictie frequentie: onduidelijk Onenigheid over aanpak tussen ouders, (vader hardhandig in de aanpak)

Casus 2 Differentieel Diagnose: Functioneel/psychosociaal Dysfunctional voiding Enuresis nocturna/diurma Emotionele verwaarlozing Structureel afwijking van urine wegen Urine incontinentie Infectie Cystitis

Casus 2 Diagnostiek Behandeling Echo blaas/nieren: normaal, geen verdikte blaas wanden, geen diverticuli /–coele. Urine sediment: g.b. Behandeling Educatie: Toilet instructies Minrin 1dd 0.2mg Geen duidelijk effect! Een tijdje weggebleven

Casus 2 Behandeling: 3 mnd later, teruggezien Ouders gescheiden Icc mw Romkens (GGDzl)- plaswekker begeleidging Icc Kinderpsycholoog Na 4 mnd droog

Enuresis & Incontinentie Bedplassen is een vaak voorkomend probleem in de kindergeneeskunde Verkeerde diagnose Verkeerde behandeling Grootste probleem is de onduidelijkheid in definities/terminologieen

Ontwikkeling zindelijkheid Zindelijkheids training gebeurt meestal rond de leeftijd van 3 jaar (Goellner et al, 1981; Oppel et al., 1998) Volledig zindelijkheid na training 0.75-5.25 jr ( mean: 2.4±0.6 jr) Meisjes sneller dan Jongens (median: 2.25 vs 2.56jr) (Bloom et al, 1993; Bakker et al., 1998) Verwachting van ouders kan de zindelijkheids proces verstoren

Etiologie Neuropathische bladder-sfincter dysfunctie Non neuropathische bladder-sfincter dysfunctie Dysfunctional voiding Urge syndroom Structureel/anatomisch afwijking van de urinewegen: (kinder-) uroloog

1. Urine incontinentie Alle vormen van (abnormale) urine verlies Nooit volledig blaas lediging Door sfincter dysfunctie Urine verlies is onvrijwillig Vaak ervaren als een sociale probleem

Kenmerken Symptoom: Beschrijving: Diagnose: urodynamisch onderzoek patient bewust van onvrijwillig urine verlies Beschrijving: Overdag, s’nachts of beide, Persisterend of wisselend, 1x dag/week of sporadisch Diagnose: urodynamisch onderzoek Urge incontinentie Stress incontinentie Na druppelen Door lekken

2. Enuresis Nocturna Kinderen 5-6jr die tenminste 2x/mnd in bed plassen (DSM IV), volgens ICD 1x/mnd Ernstig wanneer bedplassen tenminste 2x/week bij kinderen 5j en ouder Plassen gebeurt volgens het patroon van normale blaaslediging Monosypmtomatisch EN: zuivere vorm van bedplassen, zonder organische afwijking of problemen overdag

Kenmerken Diurese afhankelijk: ↑ nachtelijk urine productie, ↓wekbaarheid Detrusorafhankelijk: detrusor hyperactiviteit en ↓wekbaarheid Onderscheid primaire en secundaire EN: tegenwoordig geen consequenties voor behandeling

Pathogenese Relatief tekort aan Vasopressine Geringe Wekbaarheid Nachtelijk vasopressine productie lager dan normaal Geringe Wekbaarheid Nachtplassers hebben een abnormale hoge wekdrempel Detrusorhyperactiviteit en/of verlaagde blaascapaciteit

Prevalentie Nederlandse school kinderen: ± 15% van 5-6 jarige plast minimaal 2x/mnd in bed Merendeel ernstige EN (min 2 natte nachten/week) ± 2% van 13-15 jarige plast minimaal 1x/mnd in bed Jongens 2x zo vaak als meisjes (18% vs 10%) Turkse en Marokkaanse kinderen plassen vaker in bed dan Nederlandse kinderen (14% vs 6%) Mogelijk erfelijk verband

3. Dysfunctional voiding Niet-neuropathische blaas/sfincter dyscoördinatie Veel voorkomende vorm van een verkeerde plasgewoonte door foutief gebruik van bekkenbodemspieren (± 7% van 7-jarige meisjes). Meestal zijn er bijkomende recidiverende urineweginfecties. Bij 40% van de kinderen bestaat reflux van de urine naar één of beide nieren, waardoor de infecties nierbeschadiging kunnen veroorzaken.

Beleid van aanpak Anamnese* Lichamelijk onderzoek Algemene gezondheidstoestand, groei & ontwikkeling Inspectie van onderbroek (op incontinentie/encopresis Palpatie en percussie van de buik (blaas en nieren) Inspectie LWK en genitalia externa

Diagnose Urine sediment (evt kweek) Echo blaas en nieren Urodynamisch onderzoek

Behandeling Educatie: goed toilet gedrag Kalendermethode + beloning Desmopressine Alarm treatment (plas wekker) Intensieve follow-up Bio-feedback – dysfunctional voiding/urge syndroom (leren plassen met ontspannen bekkenbodemspieren)

Respons 19 % kinderen met MNE droog binnen 8 weken met goede toelichting zonder verder interventie Plaswekker lijkt zeer effectief 45-90% (gem. rond 70%) droog bij aanvang, met een terugval van 20-30% Na 2 jaar blijft 71% uiteindelijk droog Groot aantal uitvallers (10-30%)

Complicaties Poor compliance Recidief Urine weg infecties VUR en nierschade

Plas (PEP) poli Atrium Medisch Centrum, Heerlen Tel nr: 045-5767222 Fax nr: 045-5767154

Wat zien wij? Kinderen met klachten passend bij: Enuresis nocturna of diurna Incontnentie en aandrang syndrome Dysfunctional voiding Recidiverende UWI Incontinentie door anatomisch afwijking

Wie doet wat? Multidisciplinaire aanpak Kinderarts Kinderpsycholoog Gespecialiseerd verpleegkundige Kinderfysiotherapeut Ped. Medewerker

Hoe doen wij het? Verwijzing via twee routen: KA(i.o)/extern Intake: Evaluatie en screening Directe interventie: diagnostiek, gedrag/medicamenteuze behandeling Doorverwijzing: kinderfysiotherapie/GGDzl Waar nodig: Kinderuroloog

Voorbeeld van onze samenwerking

Leden van de PEP-Polikliniek kindergeneeskunde, Atrium MC, Heerlen Dr. J.O.O. Busari – Kinderarts Mw. Drs. B.G.F. Verwer –Kinder- en Jeugd Psycholoog Mw. G. Erkens – Dïetist Mw. M. Delsing/Mw. J. Goebbels – Pedagogisch Medewerksters Dhr W. Moonen – Kinderfysiotherapeut, Fysiotherapiepraktijk De Bundeling, Brunssum i.s.m. Mw M Romkens, Jeugdverpleegkundige, GGDzL

Keep Genuine smiles VEEL DANK