Richtlijnen Anorexie en gewichtsverlies Misselijkheid en braken Integraal Kankercentrum Nederland Oktober 2014-Januari 2015 2

Historie 1996: 1e versie van beide richtlijnen (Integraal Kankercentrum Midden Nederland) 2002: Herziening en opname in 1e bundel Richtlijnen palliatieve zorg (IKMN) 2005: 2e herziening en uitgave door Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC) 2010: 3e herziening 2014: 4e herziening

Methode (1) Samenstelling werkgroep met mandaat van beroepsverenigingen (NHG, Verenso, NVMDL, NVD, V&VN, Palliactief, Palliactief, NFK) Knelpuntanalyse Opstellen van drie uitgangsvragen

Methode (2) T.a.v. uitgangsvragen Systematisch literatuuronderzoek Opstellen van teksten volgens vast format met conclusies en aanbevelingen Herziening overige teksten en bundeling Commentaarronde Vaststellen definitieve tekst Autorisatie/goedkeuring door beroepsverenigingen

Wat is er (niet) veranderd? T.a.v. format Eerdere opbouw (Inleiding, voorkomen, ontstaanswijze, oorzaken, diagnostiek, beleid en stappenplan) gehandhaafd Toegevoegd teksten uitgangsvragen: Aanbevelingen Inleiding Literatuurbespreking Conclusies Overige overwegingen

Uitgangsvragen anorexie en gewichtsverlies Bij patiënten met kanker, hartfalen, COPD en ALS: Wat is de ontstaanswijze van anorexie en gewichtsverlies? Welke biochemische parameters geven de voedingstoestand weer? Welke voedingsinterventies hebben invloed op gewicht en kwaliteit van leven?

Richtlijn anorexie en gewichtsverlies: Conclusies uitgangsvraag 1 Anorexie en gewichtsverlies ontstaan als gevolg van: door ziekte en behandeling veroorzaakte symptomen die invloed hebben op de eetlust en leiden tot verminderde inname of resorptie, verlies en/of verhoogd verbruik van nutriënten metabole veranderingen: verhoogde productie van stoffen die leiden tot anorexie, snelle verzadiging, afbraak van eiwitten en vet, insulineresistentie en een verhoogd basaalmetabolisme

Richtlijn anorexie en gewichtsverlies: aanbeveling uitgangsvraag 2 Het gebruik van laboratoriumonderzoek (CRP, serumalbumine) als maat voor de voedingstoestand wordt niet aanbevolen

Richtlijn anorexie en gewichtsverlies: aanbevelingen uitgangsvraag 3 (1) Rol van artsen en verpleegkundigen bij voedingsadviezen m.b.t. omgaan van patiënten met de (veranderende) rol van de voeding Rol van de diëtist met expertise op het gebied van de palliatieve zorg m.b.t. beoordelen van voedingstoestand en individuele voedings- en dieetadviezen

Richtlijn anorexie en gewichtsverlies: aanbevelingen uitgangsvraag 3 (2) Adequate of energie- en/of eiwitverrijkte voeding (evt. + drinkvoeding) vroeg in de palliatieve fase inzetten om de voedingstoestand te handhaven Sondevoeding bij kanker en voedselpassagestoornis hoog in tr. digestivus, mits Karnofsky Performance Status >50% en levensverwachting >2-3 mnd

Richtlijn anorexie en gewichtsverlies: aanbevelingen uitgangsvraag 3 (3) Totale parenterale voeding bij kanker in de palliatieve fase en ileus, mits Karnofsky Performance Status >50% en levensverwachting >2-3 mnd Sondevoeding en parenterale voeding niet inzetten als metabole stoornissen op de voorgrond staan en ziektegerichte behandeling niet mogelijk is

Richtlijn anorexie en gewichtsverlies: wat is er veranderd? Geen essentiële inhoudelijke veranderingen t.o.v. richtlijn van 2010 Echter: Richtlijn nu deels wetenschappelijk onderbouwd Gehele tekst bijgesteld en geactualiseerd Richtlijn geaccordeerd door beroepsverenigingen en daardoor hopelijk betere implementatie

Uitgangsvragen misselijkheid en braken Bij patiënten met kanker, hartfalen, COPD, MS, ALS en nierfalen: Wordt de keuze van anti-emetica bepaald door de oorzaak van de misselijkheid en het braken? Wat is het effect van metoclopramide, domperidon, haloperidol, dexamethason, serotonine-antagonisten, levomepromazine, olanzapine, erytromycine, cannabis en gember? Wat zijn de verschillen in effectiviteit tussen parenterale en rectale toediening?

Richtlijn misselijkheid en braken: aanbeveling uitgangsvraag 1 I.h.a. empirische benadering met metoclopramide als eerste keuze en domperidon als alternatief bij (grote kans op) hinderlijke centrale bijwerkingen Andere keuze bij ileus (maaghevel, octreotide) hersenmetastasen (dexamethason) terminaal nierfalen (serotonine-antagonist) chemotherapie (serotonine-antagonist, evt. met dexamethason en/of aprepitant)

Richtlijn misselijkheid en braken: aanbevelingen uitgangsvraag 2 (1) Haloperidol alternatief voor metoclopramide of domperidon, vooral als er anderszins een indicatie voor is (bijv. bij delier) Dexamethason als monotherapie bij onvoldoende effect van metoclopramide of domperidon Levomepromazine als stap 3 bij onvoldoende reactie of metoclopramide en dexamethason

Richtlijn misselijkheid en braken: aanbevelingen uitgangsvraag 2 (2) Olanzapine en serotonine-antagonisten bij onvoldoende effect van eerdere stappen Srotonine-antagonisten verder bij chemotherapie en bij terminaal nierfalen Cyclizine: geen aanbeveling bij gebrek aan gegevens Erytromycine, cannabis en gember: niet geadviseerd

Richtlijn misselijkheid en braken: aanbeveling uitgangsvraag 3 Voorkeur en situatie van patiënt leidend bij keuze tussen rectale of parenterale toediening, echter binnen de mogelijkheden van de zorginstelling

Richtlijn misselijkheid en braken: wat is er veranderd? Inhoudelijk t.a.v. medicamenteuze therapie: Meestal empirische benadering, los van oorzaak Dexamethason monotherapie als stap 2 Levomepromazine als stap 3 Verder: Richtlijn nu deels wetenschappelijk onderbouwd Gehele tekst bijgesteld Richtlijn geaccordeerd door beroepsverenigingen en daardoor hopelijk betere implementatie