‘’Emerging viruses” Chikungunya en andere alfavirussen TCO symposium 16 maart 2015 Robert-Jan Hassing Internist-infectioloog Travel Clinic Oost/ Rijnstate

Casus 1 December 2014 52-jarige man, blanco VG 2 weken Bonaire, 2 weken terug Eerste tropen bezoek Op Bonaire: koorts, gewrichtspijn, hoofdpijn en huiduitslag In Nederland: gezwollen vinger gewrichten (2x) en enkels 10 dagen na aankomst: koorts (40°), pijnlijke en stijve schouders Enkele dagen klachtenvrij; vervolgens opnieuw koorts, hoofdpijn en huiduitslag over gehele lichaam. In Nederland: opnieuw gewrichtsklachten, gewrichten van de extremiteiten warm en gezwollen.

Differentiaal Diagnose?

Differentiaal Diagnose Infectieus dengue chikungunya parvo, rubella, hepatitisB Auto-immuun reumatische artritis sarcoidose Jicht Acuut reuma Reactieve artritis Serologie negatief IgM < 16 (negatief) IgG 128 (positief) RA ↓ , ANF ↓ X-Th gb, ACE ↓ Urinezuur ↓ AST ↓ Faeces kweek gb

Conclusie Diagnose: doorgemaakte Chikungunya infectie Beleid: expectatief Beloop: na nog weken gewrichtklachten te hebben gehouden is de patiënt volledig hersteld

Epidemiologie voor 2005 1952-53: Tanzania 1954-86: Zuid/Zuidoost Azië – Cambodja, Vietnam, India, Birma, Sri Lanka, Thailand, Fillipijnen 1982-86: Indonesië – Zuid Sumatra, Java, Kalimantan, Sulawesi, oost Timor, Mollukse eilanden, Irian Jaya 66,82,99: Senegal 1995: Thailand 1998-99: Maleisië (51 pt) 2001-03: Indonesië (24 pt) 2004: Congo (9 pt) Azië: in Thailand en Filipijnen continueerden de uitbraken en sporadische cases. Indonesië: Zuid-Sumatra, Sulawesi,Java, Timor, Nusatengarra, Mollukse eilanden 2001-03: Indonesië aantallen zijn 13 op klinische gronden, 11 serologisch/virologisch bevestigd. Meeste aantallen zijn laag, sporadische uitbraken met niet-ernstig verloop. Ligon BL et al. Semin Pediatr Infect Dis 2006;17:99-104

Epidemie 2005 - 2013 La Réunion: Mrt – dec 2005: Jan - mrt 2006: 10.750 klinische cases, 2424 bevestigd Jan - mrt 2006: 204.000 klinische cases (30% populatie), 3115 bevestigd Feb 2006 – 2008: > 1 miljoen klinische cases India Zomer 2007: Italië: 197 gevallen 2009: Uitbreiding Azië (m.n. Thailand, Indonesië, Maleisië) + Afrika 2010-2012: Duidelijke afname gevallen Incidentele gevallen/ uitbraken, inclusief Australië www.who.int www.cdc.gov

Huidige epidemiologie 2013 (dec) 2 gevallen Frans St. Martin 2014 verspreiding over 43 landen Amerikaans continent 2014 (okt) 4 endemische gevallen Montpellier, Frankrijk 2015 (jan) > 1 miljoen verdachte gevallen in Caribbean en Latijns Amerika

Chikungunya virus Enkelstrengs RNA-virus, arbovirus Gastheer: familie: Togavirus genus: Alfavirus species: chikungunya virus Gastheer: zoogdieren, knaagdieren, vogels (epizootische activiteit) de mens verticale transmissie (gastheer en mug) Pialoux G et al. Lancet Infect Dis 2007;7:319-27.

Vectoren Aedes aegypti Aedes albopictus = Aziatische tijgermug Aedes aegypti: Gele koorts, Dengue. Aedes albopictus: typisch . Ook verticale transmissie Aedes aegypti Aedes albopictus = Aziatische tijgermug

Oorzaak massale epidemie?

Oorzaak massale epidemie Ontbreken van massa immuniteit Uitbreiding endemisch gebied Aedes albopictus Virus mutatie

de Lamballerie et al. Virology Journal 2008, 5(1):33

A. albopictus

Korte incubatietijd Aedes-muggen vliegen 100 meter

Tijgermug in Nederland Lucky bamboo

Tijgermug in Nederland? Van Ghent Kazerne Rotterdam

= Aziatische Tijgermug Culiseta annulata = Grote Steekmug Aedes albopictus = Aziatische Tijgermug Braks MAH et al. Tijdschr Infect 2008;3:196

Kliniek Incubatietijd 2-7 dgn Hoge koorts, koude rillingen (100%), 1-7 dgn Artralgie (100%) of artritis, persisterende klachten (12%) Myalgie (97%) Hoofdpijn (84%) Gegeneraliseerde maculopapuleuze rash (33%) Fotofobie Misselijkheid, braken Pialoux G et al. Lancet Infect Dis 2007;7:319-27.

Chikungunya vs Dengue Chikungunya: Dengue: Koorts Duur 2-4 dgn (1-7) Incubatietijd 2-5 dgn Gewrichtsklachten Persisterende artralgie of artritis enkels, pols Hemorrhagische diathese Weinig/geen hemorrhagie Geen hemorrhagische koorts Dengue: 4-7 dgn, bifasisch/zadelkoorts 2 – 15 dgn Tijdelijke artralgie lumbosacraal Hemorrhagie (DHF-DSS) Dengue-hemorrhagische koorts Dengue-shocksyndroom Hassing et al. Tijdschr Infect. 2009;2:46-50

Chikungunya vs Dengue Chikungunya: Huidbeeld Maculopapulaire rash Geen tweede exantheemfase Overig Episcleritis/conjunctivitis Fotofobie Meningo-encefalitis Lymfadenitis Dengue: Maculair exantheem Tweede exantheemfase bij dalen van koorts Retro-orbitale hoofdpijn Hepatitis Encefalopathie Cardiopathie

Exantheem maculopapuleus maculeus

Diagnostiek Serologie Virus kweek PCR Serologie: IgM ↑ : 1 dag tot max. 3 maanden IgG ↑ : na 5 dagen tot jaren levenslang immuniteit na infectie

Prognose Vaak mild beloop, complicaties zeldzaam Chronische artralgie Langdurige vermoeidheid (weken) Huidige epidemie lijkt ernstiger Milde hemorrhagie (trombocytopenie, petechiën) Meningo-encefalitis Overlijden

Complicaties Overlijden Meningo-encefalitis Ouderen met comorbiditeit Neonaten, maternale infectie 48h antepartum Ouderen Pialoux G et al. Lancet Infect Dis 2007;7:319-27

Lange termijneffecten La Réunion, 15 maanden 57 % gewrichtsklachten Risico factoren: leeftijd > 45 j Ernstige gewrichtspijn bij aanvang Artritis bij aanvang La Réunion, 30 maanden 5x zoveel reumatische klachten India: 5.6 % chronische polyartritis Sissoko D et al. PLoS Negl Trop Dis. 2009;3(3):e389 Marimoutou C et al. Medicine 2012;91:212-9

Behandeling/ Preventie Symptomatisch PCM, NSAIDS (cave Dengue!) Nog geen vaccin op de markt (fase II trails) Muggenbeten voorkomen Broedplaats verwijdering Screening bij (cornea) transplantatie Chloroquine negatief effect De Lamballerie X et al. Vector Borne Zoonotic Dis 2008;8:837-9 Couderc T et al. J Infect Dis 2012 (Epub ahaead of print)

Preventie

Conclusie Chikungunya nieuwe (reizigers) ziekte Aantallen recente uitbraken zijn enorm Onderscheid met dengue belangrijk Reizigersadvies met name voor ouderen, zwangeren en jonge kinderen?

Casus 3 2012 Nederlands echtpaar (48 jaar) 2 weken rondreis Suriname, ook binnenland Persisterende artralgie 1 maand na terugkomst Artralgie sinds 2 dagen na terugkomst, 2 dagen huiduitslag gehad 2 dagen koorts na verblijf binnenlanden Adequaat gevaccineerd + Malarone

Differentiaal diagnose 1. Dengue 2. Chikungunya

Dengue serologie IgG negatief, IgM negatief Chikungunya serologie: Patient A: IgG > 64, IgM negatief Patient B: IgG > 64, IgM > 64 Chikungunya PCR negatief

Eerste geval van chikungunya op Amerikaans continent!

Bewijs Neutralisatie test Serum + virus verdunningsreeks

Neutralisatie test: negatief Diagnose?

Mondiale alfavirussen 24 soorten, allen arbovirus (arthropod vector borne) 2 types: “New World” Encefalitis “Old World” Artritis

New World virussen Eastern equine encephalitis virus Noord- en Zuid-Amerika Western equine encephalitis virus Noord- en Zuid-Amerika Venezuelan equine encephalitis virus Noord- en Zuid-Amerika Tonate virus Noord- en Zuid-Amerika

Old World virussen Chikungunya virus Azië, Afrika en Italië Ross River virus Australië, Zuid Pacific Barmah Forest virus Australië, Zuid Pacific Semliki Forest virus Afrika Sindbis virus Europa, Afrika, Azië, Australië O’nyong-nyong virus Afrika Mayaro virus Zuid-Amerika

Old World virussen Chikungunya virus Azië, Afrika en Italië Ross River virus Australië, Zuid Pacific Barmah Forest virus Australië, Zuid Pacific Semliki Forest virus Afrika Sindbis virus Europa, Afrika, Azië, Australië O’nyong-nyong virus Afrika Mayaro virus Zuid-Amerika

Mayaro virus 1954 Trinidad 1966 Suriname: zoon van militair Kliniek: koorts, artritis, exantheem, hoofdpijn Persisterende/ recidiverende artralgie Vector: Haemagogus janthinomys Overdag stekende muskiet Boomtoppen, tropisch regenwoud Gastheer: vogels, zoogdieren

Mayaro diagnostiek Viruskweek PCR Serologie Neutraliserend antistoffen Niet verricht IgG positief IgM negatief 1/20 en 1/640

Incidentele kruisreactiviteit?

Alfavirus serologie Alphaviruses, Old World Chikungunya virus IgM Chikungunya virus IgG Mayaro virus IgM Mayaro virus IgG Ross River virus IgM Ross River virus IgG Barmah forest virus IgM Barmah forest virus IgG Alphaviruses, New World WEE virus IgM WEE virus IgG EEE virus IgM EEE virus IgG VEE virus IgM VEE virus IgG Tonate virus IgM Tonate virus IgG Patiënt A Patiënt B Negatief > 64 > 64 > 64 Negatief Negatief Positief Positief Negatief Positief Negatief > 32 > 32 > 32

Serologie Semliki Forest serocomplex: Mayaro, Chikungunya, O’nyong-nyong, Ross River and Semliki Forest virussen Rekening houden met gebied Maar chikungunya hield zich ook niet aan zijn gebied! Hoogte van serologie titer Neutralisatie test Calisher CH et al. J Clin Microbiol 1986;23:155-9

Beloop Patiënten houden invaliderende klachten tot ongeveer 12 maanden nadien, ondanks symptomatische behandeling

Conclusie Alfavirus infecties (lijken) zeldzame, maar invaliderende infecties Serieuze kruisreactiviteit tussen alfavirussen Belangrijk bij diagnostiek en seroprevalentie studies Voorkomen, beter dan genezen

Vragen?