Handelen bedrijfsarts bij rugklachten (herzien) 8-4-2017 NVAB Richtlijn Handelen bedrijfsarts bij rugklachten (herzien) Juli 2007 datum plaats naam persoon
Inhoud presentatie Wat is herzien in de richtlijn? Conclusie 8-4-2017 Inhoud presentatie Wat is herzien in de richtlijn? Wat zijn belangrijke bewijzen? Wat zijn rugklachten? Hoe is de richtlijn opgebouwd? 1. Probleemoriëntatie en diagnose Anamnese Lichamelijk onderzoek Diagnose 2. Interventies per diagnose 3. Evaluatie 4. Preventie Conclusie Hierbij een overzicht van de presentatie. Allereerst een aantal punten m.b.t. tot de herziene richtlijn. Daarna lopen we de richtlijn met grote stappen door.
Wat is herzien in de richtlijn? 8-4-2017 Wat is herzien in de richtlijn? Basisprincipes gelijk Betere onderbouwing waar mogelijk Onderscheid in prognose i.p.v. in duur Preventie toegevoegd M. Bechterew toegevoegd Hier staan de hoofdlijnen van de herziening ten opzichte van de eerste versie van de richtlijn. De basisprincipes zijn gelijk gebleven. Ze zijn waar dat kon beter onderbouwd met wetenschappelijk bewijs. We praten niet meer over acuut of chronisch maar over gunstige of ongunstige prognose, daarbij gaat het over functieherstel. Er is een paragraaf toegevoegd over preventie en er is aandacht besteed aan M. Bechterew.
Wat zijn belangrijke bewijzen? (niveau A) 8-4-2017 Wat zijn belangrijke bewijzen? (niveau A) Hervatting bij aspecifieke rugklachten: - 50% na 6 dagen - 75% na 13 dagen Actief blijven bij aspecifieke rugklachten: korter klachten + verzuim Eigen verwachtingen werknemer: belangrijke prognostische factor voor duur verzuim Prognose duur pijnklachten ook bepaald door: distress, depressie en somatisering Hier staat een aantal belangrijke wetenschappelijke bewijzen die zijn gebruikt in de herziene richtlijn. Hervatting treedt bij aspecifieke klachten vaak al snel op. Het gaat er dus om al vroeg de overige 25% op te sporen, die wel langer gaat verzuimen. Actief blijven leidt significant tot een kortere klachtenduur en een kortere verzuimduur. De eigen verwachtingen van de werknemer over de klachtenduur en het verzuim zijn een belangrijke prognostische factor alsmede distress, depressie en somatisering. Deze moeten dus al vroeg in het traject worden opgespoord.
Wat zijn rugklachten? Pijnklachten in gebied - onder schouderbladen 8-4-2017 Wat zijn rugklachten? Pijnklachten in gebied - onder schouderbladen - boven de bilplooien Pijn kan uitstralen tot in voeten. We spreken vanaf nu van rugklachten en niet meer van lage rugklachten. Het gaat hierbij om pijnklachten in het gebied onder de schouderbladen en boven de bilplooien, waarbij de pijn kan uitstralen tot in de voeten.
Hoe is de richtlijn opgebouwd? 8-4-2017 Hoe is de richtlijn opgebouwd? 1. Probleemoriëntatie en diagnose 2. Interventie 3. Evaluatie 4. Preventie De richtlijn bestaat uit vier hoofdstukken. We gaan ze allemaal globaal door.
1. Probleemoriëntatie Anamnese 8-4-2017 1. Probleemoriëntatie Anamnese 1. Rugpijn 2. Motorische/ sensibele uitval 3. Klachten bij specifieke aandoening 4. Risicofactoren in werk 5. Ongunstige prognostische factoren voor herstel en werkhervatting De probleemoriëntatie begint met een anamnese. Vraag bij een werknemer met rugklachten naar vijf groepen gegevens. (Je kunt de details verder zelf nalezen in de richtlijn.) 1. Rugpijn * aard, ontstaan (trauma?) en beloop van de huidige klachten * lokalisatie en uitstraling tot voorbij de knie in het verloop van een dermatoom * beperkingen en ziekteverzuim door rugpijn * duur van de klachten * vorige episodes 2. Motorische/ sensibele uitval * spierzwakte, gevoelsstoornissen, mictiestoornissen 3. Klachten die wijzen op een specifieke rugaandoening * tumor als oorzaak: kanker doorgemaakt, >50 jaar, geen baat bij conservatieve therapie, onverklaard gewichtsverlies * infectie als oorzaak: koorts, IV-druggebruik, urinewegproblemen, huidinfectie. * compressie fractuur: corticosteroïd gebruik, >50 jaar 4. Risicofactoren in het werk * lichaamstrillingen, tillen en sjouwen, draaien van de rug, voorovergebogen staan 5. Ongunstige prognostische factoren voor herstel en werkhervatting * de huidige duur van de klachten is langer dan 6 weken * de eigen verwachting over de duur van de klachten is langer dan 3 maanden * ernstige mate van beperkingen * uitstralende pijn * zwaar lichamelijk werk * distress (piekeren, slecht slapen?), depressieve stemming (moe, lusteloos?), somatisering (meer medisch onverklaarde klachten?) * onder behandeling bij huisarts of specialist
8-4-2017 1. Probleemoriëntatie Ongunstige prognostische factoren voor herstel en werkhervatting Klachten > 6 wk Eigen verwachting > 3 mnd klachten Ernstige beperkingen Uitstralende pijn > knie en motorische uitval Zwaar lichamelijk werk Distress, depressie, somatisering Behandeling (langdurig) huisarts of specialist Dit zijn de ongunstige prognostische factoren voor herstel en werkhervatting: de huidige duur van de klachten is langer dan 6 weken de eigen verwachting over de duur van de klachten is langer dan 3 maanden er is een ernstige mate van beperkingen er is uitstralende pijn voorbij de knie en motorische uitval men heeft zwaar lichamelijk werk er is sprake van distress (piekeren, slecht slapen?), depressieve stemming (moe, lusteloos?), somatisering (meer medisch onverklaarde klachten?) men is onder behandeling bij huisarts of specialist
1. Probleemoriëntatie Lichamelijk onderzoek 8-4-2017 1. Probleemoriëntatie Lichamelijk onderzoek Aanbevolen door projectgroep: - contact en vertrouwen - sluitstuk differentiaal diagnose - mate van beperkingen Geen aanwijzingen voor specifieke aandoening: - lichamelijk onderzoek geen diagnostische waarde. Lichamelijk onderzoek is zeker bevorderlijk voor het goede contact met en vertrouwen van de patiënt/werknemer en geeft inzicht in de mate van ervaren beperkingen. Daarom beveelt de projectgroep het uitvoeren van lichamelijk onderzoek wel aan. Wetenschappelijk gezien heeft, bij het ontbreken van aanwijzingen voor specifieke aandoeningen in de anamnese, het lichamelijk onderzoek verder geen extra diagnostische waarde.
1. Probleemoriëntatie Extra onderzoek? 8-4-2017 1. Probleemoriëntatie Extra onderzoek? Uitstralende pijn - gericht neurologisch onderzoek Niet-uitstralende pijn en geen andere ziekteverschijnselen: - beweeglijkheid van de rug Atypische pijn + bijkomende ziekteverschijnselen + > 50 jaar of andere specifieke oorzaak: - algemeen L.O., BSE, zonodig MRI Als er verdenking is op een specifieke aandoening, dan in elk geval wel extra onderzoek: * ...bij uitstralende pijn (denk aan lumbosacraal radiculair syndroom): o voer een gericht neurologisch onderzoek uit: motoriek, reflexen, sensibiliteit, Lasègue * ...bij pijn die niet uitstraalt en bij de afwezigheid van andere ziekteverschijnselen (denk aan aspecifieke rugpijn): o voer een onderzoek uit naar de beweeglijkheid van de rug om een indruk te krijgen van de beperkingen * ...bij atypische pijn en bijkomende ziekteverschijnselen bij een werknemer ouder dan 50 jaar (denk aan een metastase of een andere specifieke oorzaak van de klachten): o voer algemeen lichamelijk onderzoek uit, bepaal een bezinking en verwijs zonodig door voor een MRI.
1. Probleemoriëntatie Diagnose 8-4-2017 1. Probleemoriëntatie Diagnose a. Aspecifieke RP met gunstige prognose b. Aspecifieke RP met ongunstige prognose c. Lumbosacraal radiculair syndroom d. Specifieke rugpijn indien voldaan aan criteria Melden bij NCvB De richtlijn kent 4 diagnoses. a. Aspecifieke RP met gunstige prognose b. Aspecifieke RP met ongunstige prognose c. Lumbosacraal radiculair syndroom d. Specifieke rugpijn Indien van toepassing en voldaan aan criteria: melden aan NCvB. (U kunt dit later uitgebreid nalezen in de richtlijn) Benoem als a. Aspecifieke rugpijn met een gunstige prognose * bij pijn die niet verder uitstraalt dan de knie bij de afwezigheid van algemene ziekteverschijnselen en bij provocatie van de pijn bij houdingen bewegingen of externe belasting en afwezigheid van ongunstige prognostische factoren b. Aspecifieke rugpijn met een ongunstige prognose * bij dezelfde klachten maar in aanwezigheid van een of meer van de prognostisch ongunstige factoren * bij pijn uitstralend voorbij de knie in het verloop van een dermatoom al of niet in combinatie met spierzwakte, gevoelsstoornissen of afwijkingen bij neurologisch onderzoek * maak op grond van motorische uitval en ernst van wortelprikkeling onderscheid in lichte beperkingen en ernstige beperkingen *op grond van aanvullend onderzoek dat een carcinoom, infectie, ontsteking of fractuur heeft aangetoond Benoem bovendien als * beroepsziekte of werkgerelateerde aandoening als de aandoening en de blootstelling voldoen aan de criteria van het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten. Gebruik hierbij het instrument arbeidsgerelateerdheid rugklachten (http://www.kenniscentrumakb.nl).
2. Interventie Interventie aspecifieke rugpijn 8-4-2017 2. Interventie Interventie aspecifieke rugpijn - Voorlichting en geruststelling - Advies werknemer: actief blijven, pijnstilling - Advies werkgever en -nemer: actief, stapsgewijs belasten, risicofactoren werkplek aanpakken - Advies werkhervatting/ ziekmelding Hier op een rijtje de interventies bij aspecifieke rugpijn. (Details na te lezen in de richtlijn:) Voorlichting en geruststelling Ga uit van natuurlijk herstel en geef hierover voorlichting en stel de werknemer gerust door: * te erkennen dat de werknemer pijn heeft * uit te leggen dat rugpijn een vaak voorkomende klacht is en vaak kan terugkeren, maar dat de prognose gunstig is, omdat pijn geen signaal is van schade of ernstige pathologie * uit te leggen dat er geen reden is voor nadere diagnostiek of een specifieke behandeling * uitleg te geven hoe om te gaan met dagelijkse activiteiten * Gebruik bij de voorlichting het rugboekje (http://www.kenniscentrumakb.nl) Adviseer aan de werknemer * om actief te blijven en zoveel mogelijk de normale dagelijkse activiteiten te blijven ondernemen inclusief werk en geen bedrust te nemen * zo nodig pijnstillers te nemen. Adviseer om deze op vaste tijdstippen in te nemen. De eerste keuze is Paracetamol, de tweede keuze zijn NSAID’s Adviseer aan werkgever en werknemer * dat een actieve benadering pijn en beperkingen het beste reduceert en dat terugkeer naar het werk voordat de patiënt volledig pijnvrij is de beste methode is om vlot van de klachten te herstellen * de belasting stapsgewijs volgens vooropgesteld plan op te voeren * bij overbelasting op het gebied van lichaamstrillingen, tillen en sjouwen, draaien van de rug, de belasting op de werkplek te reduceren Adviseer altijd over werkhervatting of ziekmelding …voor hoeveel van de werktijd en voor hoelang en voor welke taken is de werknemer arbeidsgeschikt. Adviseer bij aspecifieke rugpijnklachten zonder verzuim * het werk zoveel mogelijk vol te houden zonodig door tijdelijk de belasting aan te passen in uren of taken Adviseer bij verzuim bij aspecifieke rugpijn zonder negatieve prognostische factoren * het werk binnen twee weken te hervatten of zoveel eerder als de werknemer realistisch vindt en maak hiervoor met de werknemer een plan met geleidelijk opklimmende belasting van uren en taken
2. Interventie Interventie aspecifieke rugpijn + ongunstige prognose 8-4-2017 2. Interventie Interventie aspecifieke rugpijn + ongunstige prognose Advies werknemer en werkgever: - Als bij gunstige prognose + inventarisatie belemmeringen, pas werk aan. Verwijs stapsgewijs: - Eenmalig naar fysiotherapeut - Oefenprogramma - Multidisciplinair team Advies werkhervatting: - Bij verzuim: hervatten (in 2- 4 weken / opbouwen) Bij aspecifieke rugpijn met een ongunstige prognose: Geef dezelfde adviezen en voorlichting als bij afwezigheid van ongunstige prognostische factoren maar geef meer nadruk. Inventariseer de belemmeringen, geef extra adviezen en verwijs naar intensievere begeleiding. Eenmalig onderzoek en advies door een fysiotherapeut, een oefenprogramma of een multidisciplinair team. Naarmate meer ongunstige factoren aanwezig zijn, wordt geadviseerd eerder naar een intensievere begeleiding te verwijzen. De richtlijntekst: Adviseer aan werknemer en werkgever * op de werkplek samen met de leidinggevende of case-manager werkhervattingsbelemmeringen te inventariseren en hiertegen maatregelen te nemen door het werk of de werkplek tenminste tijdelijk aan te passen in tijd of zwaarte. Adviseer om voor de inventarisatie ruim de tijd te nemen. De maatregelen moeten worden opgenomen in het plan van aanpak indien dat aan de orde is. Verwijs afhankelijk van de inschatting van de prognose stapsgewijs naar meer intensieve begeleiding gericht op werkhervatting * verwijs eerst eenmalig voor onderzoek en advies naar de fysiotherapeut, * verwijs vervolgens naar een oefenprogramma onder leiding van een fysiotherapeut of overweeg alternatieven in de vorm van manuele therapie, graded activity of rugschool gericht op werkhervatting * verwijs in laatste instantie naar een multidisciplinair begeleidingsprogramma waarvan een arts, psycholoog en fysiotherapeut deel uit maken en dat gericht is op werkhervatting of een vergelijkbaar pijn-managementprogramma Adviseer over werkhervatting … bij aspecifieke rugpijn met negatieve prognostische factoren en ziekteverzuim * het werk binnen 4 weken te hervatten of zoveel eerder als de werknemer realistisch vindt en maak hiervoor met de werknemer een plan met geleidelijk opklimmende belasting van uren en taken
2. Interventie Interventie lumbosacraal radiculair syndroom (LRS) 8-4-2017 2. Interventie Interventie lumbosacraal radiculair syndroom (LRS) Lichte beperkingen: als aspecifieke rugpijn Ernstige beperkingen: pas werkbelasting aan Voorlichting + / - operatie Verwijs na operatie zonodig naar oefentherapie Adviseer over werkhervatting/ ziekmelding: - Doorgaan dagelijkse activiteiten - Lichte beperkingen: hervat < 4 weken of eerder - Ernstige beperkingen: hervat indien aanpassingen mogelijk Dan zijn er specifieke adviezen voor mensen met een lumbosacraal radiculair syndroom. Bij ernstige beperkingen moet het werk worden aangepast. Na een herniaoperatie blijkt dat oefentherapie werkhervatting bevordert. De werkhervatting na operatie hangt af van de beperkingen. De richtlijntekst: Adviseer bij lumbosacraal radiculair syndroom en lichte beperkingen * werkgever en werknemer op dezelfde manier als bij aspecifieke rugklachten Adviseer bij lumbosacraal radiculair syndroom en ernstige beperkingen * de werkbelasting aan de beperkingen van de werknemer aan te passen Geef voorlichting * over de voor- en nadelen van een operatie Verwijs bij een lumbosacraal radiculair syndroom en operatie * na de operatie zo nodig voor oefentherapie gericht op werkhervatting Adviseer over werkhervatting of ziekmelding ...bij een lumbosacraal radiculair syndroom * zoveel mogelijk door te gaan met alle dagelijkse activiteiten inclusief werk voor zover dat met de beperkingen en pijn mogelijk is .. bij een lumbosacraal radiculair syndroom met lichte beperkingen * het werk binnen 4 weken te hervatten of zoveel eerder als de werknemer realistisch vindt en maak hiervoor met de werknemer een plan met geleidelijk opklimmende belasting van uren en taken ..bij een lumbosacraal radiculair syndroom met ernstige beperkingen * het werk te hervatten indien aanpassingen aan de beperkingen mogelijk zijn
2. Interventie Interventie specifieke rugpijn 8-4-2017 2. Interventie Interventie specifieke rugpijn Overleg met behandelend specialist over belastbaarheid Adviseer werkgever en –nemer over dagelijkse activiteiten en werk Adviseer over werkhervatting / ziekmelding In gevallen van specifieke rugpijn is overleg met de behandelaar aangewezen. De bedrijfsarts geeft vervolgens adviezen aan werknemer en werkgever over dagelijkse activiteiten en werk en adviseert over werkhervatting en ziekmelding. De richtlijntekst: Overleg met de behandelend specialist over de belastbaarheid van de werknemer Adviseer aan werkgever en werknemer * hoe om te gaan met dagelijkse activiteiten en belasting in het werk * bij patiënten met de ziekte van Bechterew die lichamelijk belastend werk doen verandering van werk dat minder belastend is Adviseer over ziekmelding en werkhervatting ...bij specifieke rugpijn en zwaar lichamelijk werk * de belasting te verminderen en het werk aan de belastbaarheid van de werknemer aan te passen
3. Evaluatie Evalueer interventies < 2 weken 8-4-2017 3. Evaluatie Evalueer interventies < 2 weken Bij twijfel aan diagnose: - Herhaal lichamelijk onderzoek - Overleg huisarts over verwijzing - Onderzoek ongunstige prognostische factoren - Overweeg andere medische diagnose Adviseer werkgever en –nemer: - Bij klachten > 6 maanden zonder hervatting of bij partieel hervatten zonder verbetering in 3 maanden: andere functie Voorkom recidief: - Voorlichting > sneller functieherstel - Oefeningen, meer bewegen Binnen twee weken dient de BA te evalueren of de interventies succesvol zijn geweest. Bij twijfel aan de diagnose dient onderzoek plaats te vinden, en eventueel overlegd te worden met de HA. De BA geeft een advies aan werknemer en aan werkgever. Blijven de klachten zonder hervatting langer dan 6 maanden of is er bij partieel hervatten in drie maanden geen verbetering: adviseer dan van functie te veranderen. Uiteraard moet recidief worden voorkomen en de werknemer moet daartoe zoveel mogelijk oefenen en in elk geval meer bewegen. De richtlijntekst: Evalueer binnen 2 weken of de interventies succesvol zijn geweest Bij twijfel over de diagnose * herhaal het lichamelijk onderzoek * overleg zonodig met huisarts voor verwijzing naar neuroloog, reumatoloog, revalidatiearts of orthopeed * onderzoek opnieuw de aanwezigheid van ongunstige prognostische factoren en zet zonodig een zwaardere interventie in * overweeg een aantal minder frequent voorkomende medische diagnoses: o overweeg de diagnose spondylitis ankylopoetica of M. Bechterew bij * rugklachten die langer dan drie maanden bestaan en die voor het 40ste levensjaar zijn begonnen, geleidelijk ontstaan van de klachten, ochtendstijfheid en verbetering bij beweging, iritis * verminderde laterale mobiliteit en verminderde expansie van de borstkas * verwijs bij positieve bevindingen naar een reumatoloog o overweeg de diagnose spinale stenose of wervelkanaalstenose bij * patiënten ouder dan 60 jaar, klachten voornamelijk bilateraal in de benen die verminderen bij zitten of voorover leunen (neurogene claudicatio) Adviseer werkgever en werknemer bij langer durende verzuim een andere functie te zoeken aangepast aan de beperkingen van de werknemer in het geval * de klachten langer dan een half jaar bestaan en intensieve begeleiding niet tot een begin van werkhervatting heeft geleid of als er bij gedeeltelijke werkhervatting in drie maanden geen vooruitgang is geboekt Adviseer ter preventie van een recidief * oefeningen te doen of meer te bewegen * geef aan dat een recidief vaak optreedt en nooit helemaal te voorkomen is
8-4-2017 4. Preventie Bij beroepsgebonden RP op afdeling: ergonomische / organisatorische maatregelen Bij bewegingsarmoede: actief bewegen Bij lage belastbaarheid: gerichte oefeningen Het hoofdstuk preventie komt in het kort hierop neer: * ergonomische of organisatorische maatregelen bij beroepsgebonden rugpijn * actief bewegen * oefenen De richtlijntekst Adviseer bij het voorkomen van beroepsgebonden rugklachten op een afdeling.. * tot ergonomische en organisatorische maatregelen om te komen tot reductie van trillingsbelasting, vermindering van tilbelasting of vermindering van draaien of vooroverbuigen van de rug indien de normen voor deze belastingen worden overschreden Adviseer bij bewegingsarmoede * meer actief te bewegen Adviseer bij lage belastbaarheid * middels gerichte oefeningen de belastbaarheid te vergroten.
Conclusie voorkomt onnodig lang verzuim! 8-4-2017 Conclusie Blijven functioneren bij rugklachten voorkomt onnodig lang verzuim! Dit is nog steeds de conclusie: blijven functioneren bij rugklachten voorkomt onnodig lang verzuim. Aan bedrijfsartsen de taak om hier actief aan mee te werken!