Pijnkliniek AZ Klina Brasschaat anno 2008 : What’s new ? What’s the evidence ? KL, MD, FIPP

Korte inhoud : Uitbreiding personeel Infiltraties : hoe/wat/wanneer Complicaties infiltraties : kort Evidence Based Medicine binnen chronisch aspecifieke lage rugpijn besluit :de enige echte rationale voor chronische pijn = ?

Nieuwe drugs ? Nieuwe mensen ! Nieuwe screening ! Nieuwere technieken?

Wie zijn wij ?

Wie ontbreekt er nog ? Behandelende artsen, lees huisartsen ! Verwijzende specialisten Inschrijvingspersoneel ziekenhuis Psychologisch assistente ( nieuw anno 2008 ) Secretariaat operatiekwartier ( latex bvb.) Verpleging afdelingen, daghospitaal, palliatieve zorgen, CODA, … Thuisverpleegkundig personeel Sociale assistenten …….

Aantaal betrokkenen in pijnkliniek = zoals pijnmatrix anno 2006 8

Wie doet wat ? Karen Van Antwerpen Organizer Danielle Beckers / Nancy Verreth Lina Grootaers Psych.assistente Ilse Joris/ Nancy Dr.Ickx Dr.Lauwers Organizer Verpleegkundig pijnspecialisten Klinische psychologe psychodiagnostiek Prik-verpleegkundigen Samen 0.5 FTE consultatie - 0.5 FTE prik-’kunsten’

Verwijzing voor consultatie ( locomotorisch probleem in 85% ; geen rode vlaggen meer ) : 2.5 dagen / week (Gele vlaggen) KL, MD, FIPP

Rode vlaggen Gele vlaggen Eerste keer lage rugpijn <20 j. en > 55 jaar ( lysis, listhesis, tumor Infectie tekens Parese-paralyse- incontinentie Tumor-tekens Kinesiofobie Catastroferen depressie

Infiltraties ( 2 dagen/week) : wat ? Benigne / maligne pathologie Kop tot teen +/- 99% daghospitaal 1% gehospitaliseerd : Gasser ( Sweet ) voor trigeminusneuralgie Sphenopalatinuminfiltratie voor Hortonneuralgie Intrathecale catheter voor chronische pijn

Infiltraties : hoe ? Lokale verdoving ? Bed of niet ? 95% onder lokale 5% sedatie ( Gasser, sphenopalatinum, coeliacusblok, intrathecale catheter, of op vraag van patient) Bed of niet ? 95 % zonder bed 5% met bed : cervicale peridurale infiltratie en sedaties

Infiltraties AZ Klina : indicaties RF Gasser ( Sweet ) RadioFrequente stroom ( RF) Corticoiden Fenolisatie / alcoholisatie/ RF Intrathecale opioiden Chronische idiopathische V-neuralgie Chronische pijn t.h.v. hals/armen/rug/benen Acute pijn ( < 3 maanden) Maligne bovenbuikspijn, Chronische sympathische gemedieerde pijnklachten, chronische pelvische pijn chronische maligne ( benigne?) pijnklachten

Gasser : waar prikken ? Foramen ovale

Gasser ( Sweet ) infiltratie 16

pRF ( gepulseerde radiofrequentie ) 17

18

cervicale epidurale infiltratie ( CEI ) 19

wortelinfiltratie ( sleeve )

plexus coeliacusblokkade 21

bezenuwing rug/dura 22

bezenuwing discus 23 KL, MD, FIPP

bevloeiing discus 24

Het belang van proefinfiltratie ( < 1 cc lokaal anestheticum ) Proef = enkel lokale verdoving, klein volume Waar ? Op alle niveau’s : facetbezenuwing, wortel, sympaticus, impar, … Zo > 50% verbetering in VAS, binnen 30’ na de behandeling, kan radiofrequentiebehandeling en/of fenolisatie overwogen worden Soms blijvende verbetering na proefbehandeling

Complicaties van infiltraties Patient-gebonden Allergien Bloedingen Glycemie- ontregeling Maagzweer Vagale reacties Techniek gebonden Hypotensie, spinaal blok ( verlamming) Irritatie van zenuwbanen (meer pijn-tijdelijk)

Contra-indicaties infiltraties Geen cooperatieve patienten Geen informed consent > 48 uren oud Angstige , katastroferende patienten Slechte stolling ( BP < 50000 ; INR <1.4 ; aptt >40 ; PT <50 ) Argumenten voor gedissemineerde infectie-tekens Allergie ( LA, cortico, ((contrast)) ) Cave antistolllingsmedicatie ( cfr. Volgende dia)

anti-stollingsbeleid 2008 invasieve pijnbestrijdingstechnieken

Hoe meer we weten, hoe nietiger we ons soms voelen……

Chronische pijn - prevalentie (variabiliteit Europa n= 46394) Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain.  2006; 10(4):287-333,  Breivik, 2006

Chronische pijn - prevalentie (variabiliteit Europa n= 46394) ? Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain.  2006; 10(4):287-333,  Breivik, 2006 31

EBM : evidence based medicine ? 1a : systematische reviews en meta-analyses 1b : RCT’s ( ‘randomised controlled trial’) 2a : goed georganiseerde non-RCT’s 2b: cohortstudies, case-controlstudies 3 : beschrijvende studies : 4 : expertopinies

EBM voor chronische lage rugpijn GEEN bedrust voor CLRP en/of sciatica : goede evidentie goe( Cochrane Back Review Group, 2003) Antidepressiva (TCA, not SSRI)-bepaalde anticonvulsieve R/ : toenemende evidentie (opioiden : tot dusver , lage evidentie ) Manipulatie : matige evidentie ( Cochrane en non Cochrane revieuw ) Revalidatie : toenemende evidentie, maar belangrijk is thuisprogrammat:onbelangrijk is thuisprogramma) TENS, US,..: alleen als tweederangsrol indien zij mobiliteit en oefeningen meer toelaten Cognitieve gedragstherapie : sterke evidentie ; individueel / groep Triggerpoint/botox : geen evidentie Acupuntuur : lage – matige eivdentie voor CLRP ( en geen evidentie voor acute LRP) Heelkunde : toenemende evidentie, maar best geen heelkunde, tenzij significant neurlogisch deficit, een nieuw letsel, of klinische significante instabiliteit ‘’ bron : ‘ Evidence-based Clinical Practice Guidelines for interdisciplainary rehabilatation of chronic nonmalignant pain syndrome patients, Sanders et al, Pain Practice, 2005

Evidentie voor infiltraties rugpijn anno 2005 : Epidurale steroiden : lage evidentie bij CLRP ;voor ischialgie tegenstrijdige metanalysis ( McQuay and more versus Cochrane Library) Transforaminale corticoiden : belang van definitie van herniatie ( cfr.infra) Radiofrequente stroom : lumbale facetdenervatie : matige evidentie cervicale facetdenervatie en worteldenervatie : beperkte evidentie SCS : spinal cord stimulation : matige evidentie for FBSS ( failed back surgery syndrome) (Cochrane 2004) intrathecale opiaten : lage evidentie , met significant endocrinolgische neveneffekten ( Abstract et al, J Clin Endocrinol Metabol.2000;85:2215-2222) Intradiscale electrocoagulatie : lage evidentie Adhesiolysis : 2 clinical trials : one positive Epiduroscopy : 2 positive trials bron : ‘ Evidence-based Clinical Practice Guidelines for interdisciplainary rehabilatation of chronic nonmalignant pain syndrome patients, Sanders et al, Pain Practice, 2005

MAAR ……. Prospectieve RCT voor pijn is extreem moeilijk Zelfs als richtlijnen gekend zijn voor acute / chronische lage rugpijn, als ze indruisen tegen gewoontes/traditie, worden ze niet, slecht geimplementeerd !

Dus ……. Is het logisch dat belang van ‘clinical evidence’ toeneemt, waarbij de enige zekerheid die we hebben bij chronische pijnpatient echter ‘slechts’ is : ANAMNESE

Daarom : Preventie/behandeling chronische pijn ?!

Sana mens in sano corpore

Patient dokter

Met enige zekerheid kunnen we wel stellen : 1, Meestal is één soort behandeling niet voldoende voor chronische pijnklachten : multidisciplinariteit = essentieel en aandeel van de patiënten zelf is hierbij niet gering ! 2, Radiofrequente behandeling van Ganglion Gasser ( 2-3 jaar forse pijnvermindering in aangezicht ) 3, Fenolisatie coeliacusblokkade/radiofrequente stroombehandeling splanchnische zenuwen ( 70-90 % relatief pijnvrij sterven bij bovenbuiksmaligniteiten ) 4, Vitamine C 500 mg bij polsfrakturen ter preventie van CRPS van de voorarm

Dank U !