Restverschijnselen van frontaal hersenletsel 1. Neurologische aspecten Ewout Brunt, neuroloog np v/h afd. neurologie UMCG WAA frontaal letsel

Restverschijnselen van frontaal hersenletsel I. Functionele aspecten van frontale hersenen II. Restverschijnselen: . tekorten . ontremming . persoonlijkheidsverandering III. Diagnostiek: - neurologisch: . beeldvorming . functioneel onderzoek - neuropsychologisch: . algemeen cognitief . sociaal cognitief . executief, persoonlijkheid (IV. Beoordeling: - aannemelijkheid, beloop - (in)consistentie, coping) WAA frontaal letsel

Figure 1 Levels of brain network investigation Permission for Figure 1a obtained from Nature Publishing Group © Harris, K. D. and Thiele, A. Nat. Rev. Neurosci. 10, 509–523 (2011) Sharp, D. J. et al. (2014) Network dysfunction after traumatic brain injury Nat. Rev. Neurol. doi:10.1038/nrneurol.2014.15 WAA frontaal letsel

film: nrneurol.2014.15-sv1 Sharp, D. J. et al. Nat. Rev. Neurol., 2014 WAA frontaal letsel

Restverschijnselen van frontaal hersenletsel I. Functionele aspecten van frontale hersenen II. Restverschijnselen: . tekorten . ontremming . persoonlijkheidsverandering III. Diagnostiek: - neurologisch: . beeldvorming . functioneel onderzoek - neuropsychologisch: . algemeen cognitief . executief . sociaal cognitief . persoonlijkheid WAA frontaal letsel

Frontale hersendelen spelen rol bij: - planning, uitvoering, anticipatie - verdelen van aandacht, schakelen - zelfbewustzijn, onderscheid zelf/ander - begrijpen van motieven van anderen herkennen van emoties sociale vaardigheden moraal WAA frontaal letsel

Voxel-based lesion–symptom mapping of everyday problem solving Voxel-based lesion–symptom mapping of everyday problem solving (factor score) (n = 144). The statistical map is thresholded at 5% false discovery rate. (A) In each axial slice, the right hemisphere is on the reader's left. (B) In each inflated map of the cortical surface, the right hemisphere is on the reader's right. Barbey A K et al. Brain 2014 WAA frontaal letsel

Aspecten van dagelijks probleemoplosssen emotionele intelligentie werkgeheugen mentaal tempo Voxel-based lesion–symptom mapping of the reliable predictors of everyday problem solving (factor score): working memory (blue); processing speed (yellow); and emotional intelligence (red) (n = 144). Each statistical map is thresholded at 5% false discovery rate. In each axial slice, the right hemisphere is on the reader's left. Viol = violet; Org = orange; Grn = green; Wt = white. Barbey A K et al. Brain 2014 WAA frontaal letsel

Brain pathology relationships in humour appreciation. Brain pathology relationships in humour appreciation. All the patients with focal frontal lesions were divided into those who were impaired (frontal lobe patients whose scores fell 1 SD below that of control participants' scores on the verbal humour appreciation tests) and non-impaired (frontal lobe patients whose scores fell within 1 SD of control participants' scores). The patients with non-frontal lobe lesions, left or right hemisphere, were not impaired. Within the impaired and non-impaired frontal damaged groups, the schematic description of each patient was overlapped. The right hemisphere is on the left. The two axial views, which illustrate a clear difference between the two groups, are highlighted. The impaired group of patients all had lesions that were in the right frontal lobe, particularly the more polar, somewhat more superior, region representing Brodmann areas 8, 9 and probably parts of 10. Shammi P and Stuss D T Brain 1999 WAA frontaal letsel

Verbindingen via Default Mode Network begrip mentale toestand van anderen onderscheid zelf-anderen sociaal begrip emotionele aspecten van sociale interactie Li e.a. Front Hum Neurosci Sci 2014 WAA frontaal letsel

Unilateraal frontaal letsel, control vs pat. Diffuse axonale beschadiging met diffusion tensor tractografie Pal e.a. Clin Neurol Neurosurg 2012 WAA frontaal letsel

Paul Klee WAA frontaal letsel

Restverschijnselen van frontaal hersenletsel I. Functionele aspecten van frontale hersenen II. Restverschijnselen: . tekorten . ontremming . persoonlijkheidsverandering III. Diagnostiek: - neurologisch: . beeldvorming . functioneel onderzoek - neuropsychologisch: . algemeen cognitief . sociaal cognitief . executief, persoonlijkheid (IV. Beoordeling: - aannemelijkheid, beloop - (in)consistentie, coping) WAA frontaal letsel

Man 56 jr, gemengd boerenbedrijf Pat 1. Man 56 jr, gemengd boerenbedrijf Op tweezijdig verzoek neurologische beoordeling van blijvende ongevalsgevolgen Medische gegevens: - 3 jr geleden tijdens werk schedel-hersenletsel door vallende boom - impressie # links fronto-parieto-temporaal WAA frontaal letsel

links lateraal frontaal contusie bij impressie# Pat.1, CT op SEH links lateraal frontaal contusie bij impressie# WAA frontaal letsel

- schedel-hersenletsel door vallende boom Pat.1. - schedel-hersenletsel door vallende boom impressie # links fronto-parieto-temporaal Vraag: duur bewusteloosheid? WAA frontaal letsel

Pat.1. Medische gegevens: bewusteloosheid: enkele minuten, initieel suf en verward - SEH: GCS = 14 (verwardheid, desoriëntatie) geen neurol. uitval: “licht (!) schedelhersenletsel cat. 3” *) neurochirurgisch conservatief behandeld na 10 dagen ZH opname > huis bij ontslag “geleidelijk verbeterende verwardheid” In 2e instantie via HA: NPO, i.v.m: (verbeterende) taalproblemen, telefoneren, schrijven, vermoeidheid, prikkelbaarheid conclusie: verminderd tempo van informatieverwerking, geheugen- en verwerkingsproblematiek Hierna: 8 mnd (!) 3dg/wk RDB begeleiding NAH en psychiater i.v.m. somberheid WAA frontaal letsel

Pat.1. Medische gegevens: bewusteloosheid: enkele minuten, in initieel suf en verward - SEH: GCS = 14 (verwardheid, desorientatie) geen neurol. uitval: “licht (!) schedelhersenletsel cat. 3” *) neurochirurgisch conservatief behandeld na 10 dagen ZH opname > huis bij ontslag “geleidelijk verbeterende verwardheid” In 2e instantie via HA: NPO, i.v.m: (verbeterende) taalproblemen, telefoneren, schrijven, vermoeidheid, prikkelbaarheid conclusie: verminderd tempo van informatieverwerking, geheugen- en verwerkingsproblematiek Hierna: 8 mnd (!) 3dg/wk RDB begeleiding NAH en psychiater i.v.m. somberheid WAA frontaal letsel 18

resttoestand na contusie Pat. 1.: MR T2 2 mnd na trauma resttoestand na contusie WAA frontaal letsel

Pat.1. Autoanamnese (plm. 3 jr na ongeval) - retrograde amnesie plm. 15’ posttraumatische amnesie ± 3 maanden, eilanden > 3 wk veel ruzie met zijn vrouw, prikkelbaar verdraagt geen drukte en lawaai problemen met geheugen en plannen, vergissingen moeite met krant lezen en deelnemen aan gesprek snel vermoeid, meer rust en slaap nodig, vaak hoofdpijn - intact emotioneel invoelend vermogen bedrijf overgedragen aan zoon, kan beperkt meewerken - autorijden, internetcafé, kleinkinderen, activiteitencentrum NAH begeleiding via pgb voor boodschappen en computer WAA frontaal letsel

Pat.1. Heteroanamnese echtgenote: op de SEH verward, persoonsverwisseling tijdens ziekenhuisopname verward, fixatie nodig niet zelfstandig lopen daags voor ontslag thuis enkele weken hulpbehoevend voor wassen + aankleden vergeetachtig, ongedurig en prikkelbaar slecht handelbaar, bemoeizuchtig en verwijtend rolwisseling i.v.m. afhankelijkheid zelf onzeker en depressief, waarvoor haptonomie WAA frontaal letsel

Pat.1. Neurologische beoordeling: wat afwachtend en traag, maar open en coöperatief inzicht in gevolgen van gedrag: samen met zijn vrouw verdrietig geen opvallende stoornis in aandacht, concentratie of begrip neurologisch onderzoek alleen lichte onzekere balans vlakke schedeldeformiteit van impressie# WAA frontaal letsel

Pat.1. Neuropsychologische beoordeling: sombere stemming i.v.m. vermoeidheid testonderzoek over 2 dagen normale spraak, mimiek, taalproductie en prosodie geen duidelijk intelligentieverval tekortschietend taalbegrip, lichte alexie en acalculie vertraagd mentaal tempo met time-on-task effect tekortschietende verwerkingscapaciteit - verzwakte gerichte, verdeelde en volgehouden aandacht verzwakt verbaal geheugen, onverminderd visueel geheugen - verzwakt visueel ruimtelijk inzicht en -constructieve vaardigh. (achterblijvend executief functioneren door verwarren van opdrachten en overtreden van regels) aanwijzingen voor gestoorde emotionele regulatie WAA frontaal letsel

Pat.1. Neuropsychologische conclusie: ongeschikt voor zijn werk (executieve-, aandacht- geheugentekorten en “getallenblindheid”) beperkt in zijn sociale functioneren (energetisch tekort en prikkelbaarheid) licht beperkt in zijn vrijetijdsactiviteiten en mobiliteit (lopen, vermoeidheid) WAA frontaal letsel

Pat.1. Neurologische conclusie: verminderde inprenting, vergeetachtigheid, verminderd taalbegrip, moeite met plannen, concentreren en aandacht zijn primair te beschouwen als medisch ongevalsgevolg ernstige beperking voor eigen werk, matige beperking voor dagelijkse activiteiten en sociaal functioneren, vrijetijdsactiviteiten, onbeperkte zelfverzorging. depressiviteit: nog niet afgeronde acceptatie speelt nog additionele rol percentage BI volgens NVvN richtlijn: 7% WAA frontaal letsel

Het percentage BI weerspiegelt niet zijn Pat.1. Overweging: Het percentage BI weerspiegelt niet zijn - feitelijke beperkingen t.a.v. werk op de boerderij, beperkte fysieke en mentale inspanningsmogelijkheid, moeite met drukte en lawaai en beperkte sociale omgang. WAA frontaal letsel

Paul Klee WAA frontaal letsel

Restverschijnselen van frontaal hersenletsel 1. casus 1: tgv. locaal, niet HET*) hersenletsel: “olfactory deficits may be indicative of affect recognition impairments and reduced empathy” 2. casus 2: bij meer uitgebreide (HET) contusio cerebri: “ TBI predominantly causes damage to the frontal/ temporal regions, regardless of the pathophysiology” *) onderscheid wel/niet hoogenergetisch trauma WAA frontaal letsel 28

Man 25 jr, heftruckchauffeur Pat. 2. Man 25 jr, heftruckchauffeur Op tweezijdig verzoek neurologische beoordeling van blijvende ongevalsgevolgen Medische gegevens: 3 jr geleden tijdens braderie na alcoholgebruik in een bocht van een trike geslingerd. occipitale # en contusiehaard links frontaal WAA frontaal letsel

Pat. 2, CT op SEH re. occipitale # WAA frontaal letsel

Pat. 2, CT op SEH li. frontale contusie (contre-coup) WAA frontaal letsel

HET, van trike geslingerd, op de straat terecht gekomen Pat. 2. HET, van trike geslingerd, op de straat terecht gekomen occipitale # en intracerebrale contusiehaard li. frontaal Vraag: duur bewusteloosheid? WAA frontaal letsel

Pat. 2, CT 3e dag duidelijker li. frontale contusie WAA frontaal letsel

Pat. 2, T2 MR 2 mnd li. frontale contusie WAA frontaal letsel

Pat.2, T1 MR 2 mnd li. frontale contusie WAA frontaal letsel

Pat. 2. Medische gegevens: bewusteloosheid: ≥1 dag, (3 dg sedatie i.v.m. onrust) - SEH: GCS = 7, 2e beoordeling GCS = 9 neurol. linkszijdig ↑reflexen: > matig-ernstig schedelhersenletsel*) 2 dg intracraniële drukmeting, conservatief behandeld ZH: motorische onrust, wisselend verlaagd bewustzijn, prikkelbaar, verminderde inprenting, woordvindstoornissen en gestoorde motoriek na 3 weken ZH opname > klin. revalidatie WAA frontaal letsel

Pat. 2. Autoanamnese: (plm. 3 jr na ongeval) - retrograde amnesie 3-4 dagen posttraumatische amnesie >1 maand, eilanden v.a. 3 wk “kort lontje”: vindt corrigeren door anderen vervelend vergeetachtig, moeite met onthouden en concentreren begint om 5 uur op zijn werk om zich beter te kunnen concentreren verminderde reuk - bij drukte licht gevoel in zijn hoofd en hoofdpijn WAA frontaal letsel

Pat. 2. Heteroanamnese vriendin: prikkelbaar, wordt snel kwaad luistert of onthoudt vaak niet zegt soms dingen die niet kunnen soms moeite met uitdrukken, op een naam of woord komen, m.a.g. spraakverwarring slecht bestand zijn tegen storen, snel afleidbaar verminderd initiatief vaak hoofdpijn WAA frontaal letsel

Pat. 2. Neurologische beoordeling: retrograde amnesie enkele dagen, PTA ± een maand sterk verminderde reuk, met bijna volledig verlies van onderscheid van verschillende geuren geen duidelijk verminderde concentratie of aandacht geen opvallende vermoeidheid in de loop van het onderzoek (ong. 2 hr met pauze) WAA frontaal letsel

Pat. 2. Neuropsychologische beoordeling (1): Aanvullende anamnese: moeite met overzien van een nieuwe situatie moeite met lang volhouden van aandacht direct zeggen van dingen “die je alleen maar mag denken” karakterverandering, snel gefrusteerd toegenomen slaapbehoefte moeite om twee dingen tegelijk te doen afgenomen seksuele behoefte. WAA frontaal letsel

Pat. 2. Neuropsychologische beoordeling (2): Onderzoek: lichte somberheid geen duidelijk intelligentie verval aannemelijke lichte fatische stoornissen geen globale mentale traagheid, maar wel verlaagd mentaal tempo bij meer complexe taken tekortschietende selectieve aandacht/ concentratie goede volgehouden aandacht verminderde verbale inprenting en geheugen zwak-normale visuele inprenting ongestoorde executieve functies aanwijzingen voor persoonlijkheidsveranderingen met verhoogde prikkelbaarheid en ”outspokenes” WAA frontaal letsel

Neuropsychologische conclusie: Pat. 2. Neuropsychologische conclusie: aanzienlijke beperking verdiencapaciteit met een geflatteerde “social outcome” door tolerante werkomgeving (vergeetachtigheid, concentratie- problemen, verhoogde vermoeibaarheid en slecht bestand zijn tegen onderbrekingen) geen duidelijke beperking voor vrijetijdsbesteding geen duidelijke beperking voor sociaal functioneren WAA frontaal letsel

Neurologische conclusie: Pat. 2. Neurologische conclusie: - sterk verminderde reuk door frontobasale contusie - verminderde concentratie, aandacht, verminderd overzicht en initiatief, beperkt ziekte-inzicht, verhoogde afleidbaarheid, slecht bestand zijn tegen storen, verminderde emotionele controle en verminderd inschatten van andermans emoties kunnen goed beschouwd worden als vnl. frontale restverschijnselen van een ernstige contusio cerebri - percentage BI volgens NVvN richtlijn: 12% WAA frontaal letsel

Paul Klee WAA frontaal letsel

Samenvattend (1): functie van frontale hersendelen: . planning, anticipatie, uitvoering . verdelen van aandacht, schakelen . zelfbewustzijn, onderscheid zelf/ander . begrip van motieven van anderen . herkennen van emoties . sociale vaardigheden . moraal WAA frontaal letsel

Samenvattend (2): casuistiek: . enige cognitieve-, executieve en energetische tekorten minder opvallend: . verlies aan emotionele controle . verminderde sociale cognitie en inzicht . persoonlijkheidsverandering WAA frontaal letsel 46

Samenvattend (3): - locaal, niet HET*) frontaal hersenletsel: “olfactory deficits may be indicative of affect recognition impairments and reduced empathy” frontaal letsel bij meer uitgebreide (HET) contusio cerebri: “TBI predominantly causes damage to the frontal/ temporal regions, regardless of the pathophysiology” WAA frontaal letsel 47

Samenvattend (4): rol van de neuroloog: samen met de neuropsychologische bevindingen beoordelen van klachten en verschijnselen met betrekking tot een somatische achtergrond WAA frontaal letsel 48

WAA frontaal letsel 49

film: nrneurol.2014.15-sv1 Sharp, D. J. et al. Nat. Rev. Neurol., 2014 WAA frontaal letsel

?vragen? Joan Mìro WAA frontaal letsel

vragen & discussie Paul Klee, die Hampelman

Checklist executieve en sociale-cognitie stoornissen bij NAH (1). Executief: - geheugenstoornissen, mn. werkgeheugen - aandachtsstoornissen: verhoogd afleidbaar verminderd vermogen tot verdelen aandacht of tot omschakelen - oordeel- en kritiekstoornissen - verminderd abstractievermogen - verminderd probleemoplossend vermogen - verminderde flexibiliteit in denken en doen - gebrek aan initiatief, passiviteit, apathie - geen reëel inzicht in eigen functioneren + mogelijkheden Dr. J.M. Spikman, Neuropsychologie, Neurologie UMCG WAA frontaal letsel

Checklist executieve en sociale-cognitie stoornissen bij NAH (2). - ontremd/impulsief gedrag - tactloos, ongepaste grapjes of kwetsende opmerkingen - decorumverlies, sociaal inadequaat gedrag - stemmingswisselingen, opvallende euforie, agressieve uitvallen - verminderde empathie, inlevingsvermogen, egocentrisch gedrag - emotioneel vlak imponeren - verminderd ziekte-inzicht of besef Dr. J.M. Spikman, Neuropsychologie, Neurologie UMCG WAA frontaal letsel

Indeling EMV-score Subcategorieën Criteria ernstig 8 middelzwaar 9-12 licht 13-15 categorie 1, EMV=15 trauma capitis categorie 2, commotio cerebri EMV=15 categorie 3, EMV 13-14, of contusio cerebi EMV 15 + risicof. WAA frontaal letsel

Licht schedelhersenletsel: (richtlijn NVvN) Bij de triage van patiënten met een LSH is onderverdeling in 3 klassen zinvol: Cat. 1: patiënten met een GCS van 15, geen bewusteloosheid, geen posttraumatische amnesie, geen risicofacto Cat. 2: patiënten met een GCS van 15, duur bewusteloosheid <15 min., duur PTA <60 min., geen risicofactoren. Cat. 3: patiënten met een GCS van 13-14, of patiënten met één of meer risicofactoren. WAA frontaal letsel

• een onduidelijke toedracht1 • hoog-energetisch trauma2* Risicofactoren t.a.v. PIC (posttraumatische intracraniële complicatie) zijn: • • leeftijd <2 jaar1,9 •  leeftijd >60 jaar3,5 • een onduidelijke toedracht1 • hoog-energetisch trauma2* • waarneembare uitwendige letsels boven schouderniveau3** • persisterend anterograde amnesie3*** • focale uitvalsverschijnselen1,2,4,5,8 • een vroeg insult1-3 • braken1-3,5-7 • persisterende hoofdpijn1,2,5-7 • stollingsstoornissen (al dan niet iatrogeen)4,8 • intoxicaties (alcohol, drugs)4,10 • status na neurochirurgische ingreep (shunt)8   WAA frontaal letsel

ATLS-criteria hoog energetisch letsel (HET): uit auto geslingerd ongeval met dodelijke slachtoffers extricatie >20 min. val van grote hoogte bedolven onder puin ongeval waarbij voertuig over de kop is gegaan ongeval met hoge snelheid >65 km/u auto contra fietser of voetganger >10 km/u motorongeval met >35 km/u of bestuurder van motor geslingerd WAA frontaal letsel