Complicaties na Gastric bypass Dr. Bert Deylgat Huisartsenkring Veurne Avekapelle 02-10-2014

Opleiding Ik ben mijn opleiding gestart in kortrijk aan de kulak, daarna heb ik mijn opleiding als arts afgewerkt in de KUL. Voor mijn specialisatie als chirurg ben ik 2 jaar actief geweest in het SZR onder Dr Cardoen, daarna 2j te kortrijk onder Dr Devriendt en tot slot 2 jaar te Leuven onder Prof D’hoore/Prof Penninckx (diensthoofd abdominale HK). Na mijn opleiding tot chirurg heb ik mijn verder gespecialiseerd in de bariatrische heelkunde bij Dr Dillemans te Brugge. En zoals gezegd ben ik op 01-06-2014 gestart in het AZSAV en verhuis midden juli met mijn vrouw en 3 dochters naar Oostduinkerke. Maar genoeg over mij, tijd voor bariatrie…

Associatie heelkunde Veurne Algemeen Abdominale en algemene heelkunde Subspecialisatie Dr. Peter De Leyn Rectum chirurgie Borstchirurgie Dr. Bert Deylgat Bariatrische heelkunde Vooraleer te starten kleine voorstelling van onze dienst en mezelf

Zorgpad bariatrie te Veurne Wie? Elke patient die subjectief last heeft van zijn gewicht, ongeacht BMI Wat? Holistische aanpak (niet) chirurgisch Waar? Ziekenhuis, maar vlot bereikbaar voor huisarts en patiënt

Flow chart Diëtiste Chirurg Bijkomende investigaties Geen indicatie Mogelijks ingreep Endocrienoloog (biochemie) Gastro-enteroloog (gastroscopie) Psychiater/psycholoog Cardioloog Anesthesist Pneumoloog (Kinesist/Psycholoog)

(Kinesist/psycholoog) Flow chart Chirurg Diëtiste (proteïnedieet) Ingreep Kinesist Psycholoog Huisarts … (Kinesist/psycholoog)

Vlot bereikbaar Infobrochures Bariatrische heelkunde Eten na GBP en sleeve ERAS …

Website: www.chirurgieveurne.be

Loont het de moeite? Op 19-06 op vraag beantwoord … kort samengevat…

Huidige procedures: DOEL? Voor de patiënt Gewichtsverlies Verminderen comorbiditeit Betere QOL Levensverlengend Voor de maatschappij Verminderde ziektekost

Loont het de moeite? Op 19-06 op vraag beantwoord … kort samengevat… JA

Complicaties

Nl postoperatief verloop Vroeg Dag 0-1: intensieve zorgen Dag 1: verdiep, drain uit, start drinken, yoghurt in namiddag, infuus uit Dag 2: beschuit en warm gemixed + ontslag Dag 10: controle bij huisarts Laat: Co 6 weken: start sport en polyvitamine, LGW – 10% Co 6 maand met biochemie LGW -20% Co 1 jaar met biochemie LGW -30% Co 2 jaar met biochemie LGW + 5kg Vooraleer complicaties, wat is nl verloop postop + programma met kine dietiste en psycholoog

Nuttige info Posologie medicatie? Algemeen: Anatomie na gastric bypass: Verminderd maagvolume Verhoogde pH Delayed gastric emptying/versnelde emptying Verminderd absportie-oppervlak dundarm Verminderd first pass effect Verkorte transittijd Meer distale afgifte pancreasenzymes (lipofiele medicatie) Adaptatie door resterende dundarm Verminderd lichaamsgewicht Vermindering ernst co-morbiditeit.

Gevolg: Effect op kinetiek en dynamiek moeilijk te voorspellen  opvolging dosage medicatie Indien per os onvoldoende concentratie probeer Geen vertraagde vrijstelling Openen capsule, vergruizen pil vloeibare vorm per os nasaal, transdermaal, suppo, transvaginaal (oestrogeen) IM, IV

Specifieke voorbeelden: Atrovastatine: 1.2 tot 2.6 maal betere absportie (minder first pass effect) Cyclosporine: verminderde absorptie (gal bevordert opname) Penicilline: verbeterde absorptie Cacarbonaat: verminderde absorptie tgv verhoogde pH OAC: minder effectief

FAQ’s Wat met anticonceptie/zws? NSAID na bypass? Aurora studie Doseer zo kort en zo laag mogelijk Altijd + PPI

Haarverlies? Haarcyclus Nl: 90% anageen (groei) vs 10% telogeen (rust 3-4 maand, daarna uitval en start anageen) Na bypass: versneld in telogene fase Haarverlies start na 3-4 maand Bereikt maximum tussen 6 en 9 maand Stabiliseert daarna Teruggroei vanaf 9-12 maand

Ik verdraag geen water/ik ben zo moe/lage bloeddruk? Versneld volheidsgevoel, splitsen E en D Deshydratatie + minder zout R/ continu kleine beetjes Smaakje toevoegen aan water Extra zout CAVE: dosage oa antihypertensive (B blokkers, diuretica) en ACE-I (orthostatisme, acute NI of ionenstoornissen)

Complicaties Vroegtijdig Laattijdig Toename gewicht Afname gewicht Stabiel gewicht

Complicaties: Vroegtijdig (1) In het ziekenhuis Bloeding Algemeen: Frequentie: 1,9 – 4,4% Intra abdominaal vs intra lumineel Etio? Staplers + bloeddrukstijging postop Preventie? BD stijging perop (clips) en BD controle postop D/ Hypovolemie  shock Intern: RBPA, melena <> Extern: drain R/ Observatie, transfusie, endoscopie, heringreep

(Beklemde trocarsite hernia) Lekkage Algemeen: Frequentie: 0,4 – 5,2% Mortaliteit 50% Meestal GE Preventie? lektest D/ Drain Hartfrequentie > 120/min R/ Heringreep asap (Beklemde trocarsite hernia)

Complicaties: Vroegtijdig (2) Bij de huisarts (controle 1 week postop) Wondinfectie Meestal links lateraal Meestal volstaat drainage Wandpijn Meestal links lateraal bij bewegen, beter bij stilliggen Pijnstilling/Infiltratie Verwijderen steek (Beklemde trocarsite hernia)

Complicaties: Laattijdig (1) Afname gewicht Bariatrie gerelateerd Galblaaslijden Ulcus Interne hernia Bride/invaginatie Trocar hernia Stenose GE/EE Slokdarmspasme Blind loop Andere Gastro-enteritis/Urineweginfectie/Pharyngitis/Griep/… 4 types patienten: eerste vermagerd en pijn (2e bijgekomen in gewicht, 3e stabiel gewicht met klachten, 4e gelukkige patient.)

Galblaaslijden Etio? Verhoogd risico op lithiasis bij snelle gewichtsvermindering S/ koliekpijn rechts D/ echografie + labo R/ cholecystectomie Opm: Geen routine cholecystectomie nodig Choledocolithiase na bypass geen probleem

Marginaal ulcus (1-16%) Etio? Roken, NSAID’s, stress, HP GG fistel/onvolledige transsectie (meestal gewichtstoename) S/ epigastrische pijn  perforatie/bloeding D/ gastroscopie R/ PPI’s en stop uitlokkende factoren Heraanleg GE-stomie zo refractair (check fistel)

Interne hernia (1-9%) Etio? Anatomie na bypass Vermagering

S/ Postprandiale krampende abdominale pijn li Ev uitstralend naar rug Ev bloating “angor abdominalis” tgv veneuze congestie eerder dan obstructie (chyl-vocht)  Negatief klinisch onderzoek Cfr chylvocht peroperatoir

D/ Kliniek Amylase (Spector et al 2014, >250 = +) CT abdomen (Goudsmet et al, unpublished data) 10 CT-signs Sens max 70% mesenteric swirl meest Sens= vals negatief = probleem = 70%, dus onvoldoende

R/ laparoscopie

Bride Etio? Heelkundige ingreep (meestal van EE) S/ Krampende pijn vnl postprandiaal D/ klinisch R/ exploratieve laparoscopie https://www.youtube.com/watch?v=ngg2A6O13cA vanaf sec 46.

Invaginatie Etio? ? (meestal thv EE up stream) S/ Krampende pijn D/ klinisch/CT? R/ Buscopan exploratieve laparoscopie/tomie

Trocar hernia Etio? Heelkundige ingreep S/ lokale pijn thv beklemming D/ klinisch (obesitas), echo, CT R/ heelkunde Opm: Preventie door splijten omentum

Stenose (2,9-23%) Substenose Gastro-enterostomie Entero-enterostomie Etio? Ulcera/ischemie/21 mm stapler S/ dysfagie D/ Gastroscopie, RX SMD (vloeibaar) R/ dilatatie, heraanleg GE-stomie Entero-enterostomie Etio? Technisch + eetpatroon S/ krampende pijn postprandiaal D/ RX SMD/ CT R/ voedingsadvies, plastie

Slokdarmspasme Etio? Relatieve stenose? S/ epigastrische/retrosternale pijn D/ RX SMD (per exlusionam) R/ Adalat 20 mg ½ /d (hypotensie) Buscopan

Blind loop Etio? Te grote blind loop thv GE-stomie S/ halithose, nausea, progressieve dysfagie D/ RX SMD, gastroscopie R/ resectie blind loop

Concrete aanpak Eten gaat niet meer/vermagering  Is er pijn?  Waar zit de pijn? (Li/Re/Midden)  Welk type pijn? (Krampend/Continu)  KOZ + labo Beklemde breuk/Murphy Amylase, inflammatie Meest waarschijnlijke diagnose Interne hernia Galblaaslijden Ulcus (trocar hernia)

Aanvullend: Opm: Gastroscopie Echografie CT RXSMD Exploratieve laparoscopie Opm: Zeldzamere diagnoses Stenose/Bride/Invaginatie/Trocar hernia  Mee in diagnostiek of klinisch beeld cfr interne hernia Blind loop/slokdarmspasme  Minder acuut beeld

Complicaties: Laattijdig (2) Toename gewicht Etio? Patient gebonden Chirurgisch S/ Polyphagie en hyperphagie (loss of restriction) D/ Dieetdagboek + diëtiste RX SMD R/ Responsabiliseren Heelkunde?

Definitie falen bariatrische heelkunde Geen 50% excess weight loss (Reinhold) BMI > 35 Geen resolutie co-morbiditeit Freq ca 15% (5-40%) Suter 2011: EWL < 50 % in 25 % / 5 yrs EWL < 50 % in 35 % / 7 yrs Benotti et al. Am J Surg 1996 Schwartz et al. Surgery 1988 Christou et al, Ann Surg, 2006

Etiologie? Chirurgisch Patient Verkeerde indicatie? Slechte follow up? Anatomisch/functioneel? Dilatatie pouch Dilatatie gastro jejunostomie Verdwijnen hormonaal effect/malabsorptie? Patient Groter volume Meer zoetigheden therapietrouw? Geen dumping meer Psychosociaal

SO WHAT CAN WE OFFER ? Chirurgische opties Restrictie toevoegen Pouch correctie Gastric banding Malabsorptie toevoegen Verkorten van de commom limb Verlengen alimentaire lis Verlengen biliaire lis Gastrojejunal Stoma Diameter Predicts Weight Regain after Roux-en-Y Gastric Bypass B. Dayyeh et al. Clin Gastroentero Hepat 2011 March 9 , 228-233

Complicaties: Laattijdig (3) Stabiel gewicht Diarree na GBP Blind loop syndroom EE-stomie (bacteriële overgroei) Galzoutendiarree Dumping Vitaminedeficiënties

Diarree na GBP Etio? Galzouten of Bacteriële overgroei (blind loop) S/ Diarree, flatulentie, krampen Steathorhee (ADEK/Ca2+) en vit B12 te kort eerder bij overgroei D/ Ademtest (glucose/lactulose) SeHCAT test of 7 alfa-hydroxy-4cholesten-3-one bepaling R/ Galzouten: cholestyramine (questran) Bacteriële overgroei: flagyl 500 3/d 7 dn

Dumping Etio? Te suiker (vet)rijke voeding S/ Volume shift tgv hyperosmolariteit Hyperinsulinemische hypoglycemie S/ Vroeg (1e uur): Gastro-intestinaal: bloating, krampen, nausea, borborygmi, diarree Vasomotor: zweten, flushing, moe, palpitaties, duizeligheid Laat (na 1-3uur): Hypoglycemie: palpitaties, zweten, honger, BWZ verandering, moe, beven

D/ Symptomatische hypo (<45 mg/dl) + hyperinsulinemie (>6uU/ml)  GI of vasomotor symptomen? Ja -> OGTT: Postief = dumping Negatief -> 72 h diagnostische vastentest Nee -> C-peptide: <0.6ng/ml: iatrogeen/Munchausen (insuline/orale antidiabetica) >0.6ng/ml-> pro insuline level: >5pmol/l: insulinoma <5pmol/l: nesidioblastose

R/ Dieet: voeding met lage glycemische index Druivensuiker (CAVE weightregain) Glucobay 3/d (50-100 mg) Verapamil 40-80 mg of diazoxide 100 mg /12u (metformine 500 1-2/d) Somatostatine 0.5 3/d (somatuline 90 1/28dn) GLP1 analogen 1.2-1.8 mg/d Gastric band Afbreken bypass

Vitamines en mineralen Geen consensus over beste product of hoeveel bij wie en wanneer Wel consensus over feit dat opvolging essentieel is en substitutie noodzakelijk.

Ijzer S/ Microcytaire anemie D/ R/ Opm: Hb (laattijdig): SerumFe: < 61 ug/dl Ferritine: < 30 ug/l MCV : < 80fl R/ Per os of IV (ferrogradumet, losferron, injectafer…) Opm: Fe 3+ vs 2+ (betere absorptie in zuur) (PPI’s, vit C) Behandel zware menses ter preventie 2+ wel opgenomen 3+ niet, 3+ omgezet in 2+ door zuur

Vit B 12 S/ D/ R/ Macrocytaire anemie Neurologische symptomen : paresthesiën, neuropathie D/ Vit B12 < 200 ng/l MCV > 101fl R/ Per os of IV (tribvit, neurobion…) 2+ wel opgenomen 3+ niet, 3+ omgezet in 2+ door zuur

Foliumzuur S/ Macrocytaire anemie D/ <6ng/ml = insufficientie <3ng/ml = deficientie R/ Folavit 4 mg 1/d of multivitamine 2+ wel opgenomen 3+ niet, 3+ omgezet in 2+ door zuur

Vit D R/ S/ Vermoeidheid Gewrichts en botpijnen, osteomalacie Hypocalcemie Hyperparathyroidie D/ < 10 ng/ml = Deficiëntie < 20 ng/ml = Insufficiëntie R/ D-cure, Cacit vit D 2+ wel opgenomen 3+ niet, 3+ omgezet in 2+ door zuur

Ca R/ S/ Paresthesiën Centrale neurologische symptomen Tandproblemen Droge huid D/ Ca < 2.15mmol/l PTH > 100pg/ml R/ Cacit (vit D) 2+ wel opgenomen 3+ niet, 3+ omgezet in 2+ door zuur

Vit A R/ S/ D/ Nachtblindheid Xeroptalmie < 20 ug/ml multivitamine 2+ wel opgenomen 3+ niet, 3+ omgezet in 2+ door zuur

Zn R/ S/ D/ Zinksulfaat, multivitamine Libidoverlies Verminderde immuniteit Nachtblindheid Haarverlies Vertraagde wondheling D/ < 60ug/dl R/ Zinksulfaat, multivitamine 2+ wel opgenomen 3+ niet, 3+ omgezet in 2+ door zuur

Controle bloedname Inflammatie Cofo Ionen Vit en min Leverset + lipase Sedimentatie/CRP Cofo Ionen Na, K, Cl, HCO3-, Ca Vit en min SerumFe, Transferrine, ferritine, FZ, vit B12, vit D, vit A, Zn Leverset + lipase Suiker/vet/eiwit Triglyceriden, Totaal Cholesterol, Glucose, Total eiwit, Hb A1C zo diabetes (cfr website!)

Besluit Bariatrische heelkunde heeft zijn complicaties Mits de nodige aandacht (van patiënt en arts) kan veel genezen, maar nog meer voorkomen worden.

We kunnen van een blije dikkerd een gezonde en psychisch evenwichtige magere maken Zijn alle problemen hiermee opgelost? nee

Probleem huidoverschot, nog geen zalf of spray, wel collega’s plastisch chirurgen.

www.chirurgieveurne.be