Sophie Cohen, Angela van Eekelen Michiel Hageman T10 Acute benauwdheid Sophie Cohen, Angela van Eekelen Michiel Hageman

45-jarige acuut benauwde man

A1 Samenvatting ET Personalia: Dhr de Groot, 45 jaar oud Hoofdklacht: Vanaf 02:00 ’s nachts toenemend benauwd. Voorgeschiedenis: Als kind heeft hij veel gehoest. Bij anamnese blijkt de patiënt de afgelopen dagen een beetje grieperig te zijn geweest en geen pijn te ondervinden gedurende de ademhaling.   Vraag A2: Schrijf op welke onderdelen van de elektronische casus u moeilijk vond of nadere toelichting behoeven. Bij de vraag om de mogelijke diagnosen werden longemfyseem en slaapapneu als meest verkeerd beantwoord. Slaapapnoe komt bij gezonde personen in de slaap regelmatig voor. Onder Pathologische omstandigheden kunnen langdurige episodes van ademstilstand de slaap verstoren en klachten veroorzaken. Bij ontwaken keert de ademhaling echter direct terug naar een normale situatie. In deze situatie speelt slaapapneu geen rol aangezien het een chronisch proces kent en niet acuut. Longemfyseem gaat gepaard met verlies structuur van longparenchym en het samenvallen van het parenchym tijdens de uitademing. De betreft een chronische aandoening en resulteert niet in een acute benauwdheid. Vraag A3: Welke medicijnen heeft u bij vertrek van de huisartsenpost in ieder geval meegenomen? Beta2-agonist voor astma aanval (Puffer – Salbutamol (ventolin - sympaticomimeticum) Heparina/ aspirine - Embolie Naald om over de rib te prikken bij pneumothorax, anders beschadeging intercostaal arterie Nitroglycerine voor decompensatio cordis ? Diureticum Evt. Morfine Een van de referenten houdt nu eerst een referaat over de hulpmiddelen en laat vervolgens de groep en lijstje samenstellen Vraag A4: Nu u de oorzaak van de kortademigheid niet met zekerheid kan vaststellen, is het dan toch verantwoord de patiënt op grond van de waarschijnlijkheidsdiagnose te gaan behandelen? Beargumenteer uw antwood. Ja, indien er direct resultaat waarneembaar is, levert dit de bevestiging van de diagnose.

A1 Samenvatting ET Lichamelijk onderzoek: - Inspectie: Bleek, moeite met ademhalen, gebruik hulpademhalingsspieren - Auscultatie van de longen: piepende geruisen, verlengd expirium en gepiep bij het ademen, crepitaties rechts en links onder te horen.

A1 Samenvatting ET Differentiaal Diagnose: Astma aanval (veruit het waarschijnlijkst) Acute decompensatio cordis longembolie

A2 Knelpunten ET Slaapapneu en longemfyseem horen niet in DD Slaapapneu: bij ontwaken keert ademhaling direct terug naar normale situatie Longemfyseem: een chronische aandoening die niet gepaard gaat met acute benauwdheid

A3 Welke medicijnen in dokterstas? Astma: β2-agonist voor astma aanval (Puffer – Salbutamol (ventolin - sympathicomimeticum) Decompensatio cordis: ACE-remmers diureticum, nitroglycerine Longembolie: Heparine / aspirine Morfine

Hulpmiddelen Piekflowmeter Spirometer

A4 Behandelen o.b.v. waarschijnlijkheidsdiagnose? Ja, indien er direct resultaat waarneembaar is, levert dit de bevestiging van de diagnose.

Behandeling acuut astma ß2-sympathicomimeticum - Herhaal na enkele minuten Eventueel Ipratropiumbromide (2-4 puffs) Wacht effect af

Behandeling acuut astma Bij verbetering: adviseer dubbele dosis bronchusverwijder, salmeterol 2dd 50 mcg de eerstvolgende 24 uur; continueer gebruik inhalatiekamer geef prednis(ol)on (30 mg 1 dd, 7-10 dagen); ineens staken controleer de volgende dag; geef ter voorkoming recidief adequate dosis inhalatiecorticosteroïd: beclometason 800 mcg 2dd

Behandeling acuut astma Verwijs als: er binnen een half uur geen verbetering optreedt eerdere exacerbaties altijd noodzaakten tot een ziekenhuisopname de patiënt uitgeput raakt

A5 Therapie β2-agonist: salbutamol 200 mcg via inhalatiekamer (4-10 puffs) Herhaal na enkele min. 2

Verloop Na 20 min. is de patiënt wel minder kortademig, doch nog te kortademig om hem alleen te laten.

A6 Therapeutische opties korte termijn Langwerkende β2-agonist: Salmeterol 2 dd 50 mcg, eerstvolgende 24 uur; continueer gebruik inhalatiekamer Prednis(ol)on (30 mg 1 dd, 7-10 dagen); ineens staken Eventueel Ipratropiumbromide

A6 Therapeutische opties korte termijn Controleer de volgende dag; geef ter voorkoming recidief adequate dosis inhalatiecorticosteroïd: beclometason 800 mcg 2dd

A6 Therapeutische opties lange termijn Salmeterol 2dd 50 mcg Beclomethason 2dd 800 mcg Bij inspanningsasma of exacerbaties Salbutamol 200 mcg zonodig tot 6dd

A6 Adviezen Uitleg geven over de inhalatietechniek Uitlokkende factoren vermijden (speciale matrashoezen, vloerbedekking weghalen) Indien astma stabiel is, komt de patiënt 1x per maand op controle. Dit wordt afgebouwd tot eens in de 6 maanden.

A7 Instructies bij acuut astma β2-agonist: salbutamol 200 mcg via inhalatiekamer (4-10 puffs) Herhaal na enkele min. Indien geen verbetering, huisarts bellen

A8 Exacerbatie astma of COPD? Ontbrekende gegevens: Reversibiliteit na bronchusverwijding Longfunctie bij optimaal beleid

A9 Samenvatting casus Meneer de Groot, 45 jaar, presenteert zich bij de huisarts met acute benauwdheid Anamnese: Afgelopen dagen wat grieperig, zit het liefst rechtop in bed, 3 jaar geleden gestopt met roken, als kind veel gehoest.

A9 Samenvatting casus L.O.: verlengd expirium, verhoogde polsfrequentie, crepitaties Meest waarschijnlijke diagnose: astma of COPD. Longembolus en acute decompensatio cordis niet uitgesloten Behandeling: salbutamol 200 mcg via inhalatiekamer (4-10 puffs), herhaald na enkele min.

A9 Samenvatting casus Na 20 minuten is de patiënt minder kortademig. Salmeterol 2 dd 50 mcg de eerstvolgende 24 uur en prednison (30 mg 1dd 7-10 dagen) worden voorgeschreven. De volgende dag wordt ter voorkoming van een recidief beclometason 800 mcg 2dd gegeven.

A9 Samenvatting casus 3 Als onderhoudsdosering worden salmeterol 2dd 50 mcg g en beclomethason 2dd 800 mcg voorgeschreven. Bij inspanningsasma of exacerbaties kan salbutamol 200 mcg zonodig tot 6dd geïnhaleerd worden.

A9 Samenvatting casus 3 Tevens wordt de inhalatietechniek uitgelegd, het advies gegeven eventuele uitlokkende factoren te vermijden en regelmatig op controle te komen.

75-jarige acuut benauwde man

B1 Meest waarschijnlijke diagnosen Acute decompensatio cordis: opgeven roze schuim, hoesten, nycturie, orthopneu, dyspnoe d’effort, vermoeidheid, somnolentie, abdominale pijn Myocardinfarct: P.O.B., uitstraling, transpireren, misselijkheid, overgeven Astma / COPD: piepende ademhaling, hoesten, allergie, neiging rechtop te zitten

B2 Anamnese voor bezoek Arts kan medicatie beter afstemmen op meest waarschijnlijke diagnosen Arts kan eventueel tips geven over hoe ze haar echtgenoot het best kan behandelen.

Uitdeler 1

B3 Hoofdklacht en DD Hoofdklacht: kortademigheid Differentiaal diagnose: Decompensatio cordis Astma bronchiale Longontsteking Recidief hartinfarct

Uitdeler 2  

B4 Diagnose? Hoofddiagnose: decompensatio cordis Nevendiagnose: atriumfibrilleren Hoofdklacht: kortademigheid

Referenten geven informatie De patiënt lijkt niets te voelen voor doorverwijzing naar een specialist, laat staan voor ziekenhuisopname. Hierin is hij pertinent (“ik ben zonder al die dokters zo oud geworden, ik voel niets voor dat witte-jassen gedoe, dat kan altijd nog wel als het écht erg wordt”).

B5 Aanvullend onderzoek Bloed-onderzoek: Hb, MVC, Leuco’s + differentiatie, creatinine, Na/K, TSH ECG (als dit mogelijk is)

B6 Therapeutische adviezen 1 Hartfalen Diureticum: Furosemide 40-80 mg 1dd (na 1-2dg verlagen tot 40 mg 1dd) ACE remmer: Enalapril 2.5 mg 1dd (elke 2 weken verhogen tot 10 mg 2dd) OF Lisinopril 2.5 mg 1dd (elke 2 weken verhogen tot 30 mg 1dd)

B6 Therapeutische adviezen 2 AtriumFibrilleren: digoxine: eerste dag 0,75 mg, daarna 1 dd 0,25 mg Antistolling: Coumarinederivaten INR 2.0-3.0

B6 Lifestyle adviezen 1 uitleg over hartfalen en het belang van behandeling. Wijs op gewichtsvermindering bij overgewicht. Adviseer zout- en vochtbeperking. Raad gebruik van meer dan twee eenheden alcohol per dag af.

B6 Lifestyle adviezen 2 Stimuleer dagelijks bewegen, een halfuur wandelen of fietsen. Adviseer dagelijks te wegen en contact op te nemen bij snelle gewichtstoename. Verminder diureticagebruik bij extra vocht- en zoutverlies. Ontraad roken.

Referenten geven informatie De patiënt gaat akkoord met de behandelingsvoorstellen en is ook bereid bloed te laten afnemen voor het hierboven genoemd laboratoriumonderzoek. Hij is nu te beroerd om naar een plaats vervoerd te worden waar een ECG gemaakt zou kunnen worden. Dus het blijft onzeker of er een stil infarct (in dat geval al enkele dagen oud) in het spel is.

Uitslag lab Hb: 8,3 mM (N 8.0 – 10.00 mM) MCV: 94 fL (N 80 – 100 fL) Leucocyten: 7,8 x 109/L (N 4.5 – 10.0 x 109/L) met normale differentiatie Creatinine: 93 mcM (licht verhoogd voor deze patiënt) Na 134 mM, K 3.9 mM (normaal) TSH – spiegel : 2.3 mEM (normaal)

B7 Beleid De huisarts hoeft zijn beleid niet te wijzigen. Na 24 uur een bezoek aan de patiënt, er moet dan duidelijk verbetering zijn ingetreden. Parameters waar arts op let: Gewicht afgenomen (oedeem minder) Kortademigheid Pols

B8 Wat doet de huisarts nu? ECG Voortzetting gebruik digoxine en toevoegen   bètablokker: metoprolol 12.5 mg 1dd

B9 Uiteindelijke diagnose Links- en rechtszijdige decompensatio cordis als gevolg van boezemfibrilleren met snelle kameractie, berustend op chronische degeneratie van het geleidend systeem. Een klein recidief hartinfarct blijft mogelijk.

A10 Samenvatting casus Personalia: 75-jarige meneer Hoofdklacht: ernstige benauwdheid Voorgeschiedenis: na klein myocardinfarct, 8 jaar geleden gestopt met roken

A10 Samenvatting casus Bij de anamnese blijkt het te gaan om kortademigheid in rust, de patiënt de laatste tijd erg moe was, moeite had met traplopen, sinds 3 dagen zijn enkels aan het eind van de dag opgezet waren, afgelopen paar nachten veel moest plassen, ‘s ochtends erg hoeste en een snelle piepende ademhaling had.

A10 Samenvatting casus Lichamelijk onderzoek: - Inspectie: Bleek, klam, oppervlakkige ademhaling van 30/minuut, enkeloedeem bdz - Temperatuur: 37,1̊C; bloeddruk 140/80 , mmHg, pols 125/minuut, totaal irregulair en inaequaal, CVD↑, ictus cordis 2-3 cm links van midclaviculair lijn

A10 Samenvatting casus - Palpatie: lever niet goed te voelen door défense musculaire, aan benen geen perifere arteriën palpabel - Auscultatie: zachte harttonen, duidelijke derde toon, hartfrequentie 170/minuut, irregulair, crepitaties onderste longvelden, piepen, verlengd expirium

A10 Samenvatting casus Lab: creatinine licht verhoogd, verder g.b. Hoofddiagnose: decompensatio cordis, nevendiagnose: boezemfibrilleren

A10 Samenvatting casus Het volgende wordt voorgeschreven Furosemide: 1-2 dagen 40-80 mg, daarna 40 mg 1dd Enalapril 2,5 mg 1dd Digoxine: eerste dag 0,75 mg, daarna 1 dd 0,25 mg Coumarinederivaten INR 2.0-3.0

A10 Samenvatting casus Na een dag is de patiënt minder kortademig. De huisarts doet opnieuw lichamelijk onderzoek: Pols 90/minuut, totaal irregulair, harfrequentie 100/minuut, bloeddruk 160 mmHg, enkeloedeem, geen derde harttoon, crepitaties onderste longvelden.

A10 Samenvatting casus De huisarts laat een ECG maken en schrijft een β-blokker: metoprolol 12,5 mg 1dd voor. Uiteindelijke diagnose: Links- en rechtszijdige decompensatio cordis a.g.v. atriumfibrilleren met snelle kameractie, vermoedelijk berustend op chronische degeneratie van het geleidend systeem.

Bedankt voor jullie aandacht!