Ontwikkeling van CRRT in het Rijnland Ziekenhuis Van heparine naar citraat Karin Kinable Renal Practitioner i.o. Mei 2010

Inhoudsoverzicht Inleiding Probleemstelling Doelstelling Vraagstelling Onderzoeksopzet en methodiek Resultaten Conclusie en aanbevelingen De functie van de renal practitioner Literatuurverwijzing

Inleiding Rijnland Ziekenhuis: 2 locaties 470 bedden ICU: 9 bedden, met beademingscapaciteit 5 intensivisten, 5 IC-artsen

ICU Rijnland Ziekenhuis Gemiddelde bedbezetting: 89,4% Gemiddelde ligduur: 5,3 dagen Opnames per jaar: 2007: 521 2008: 540 2009: 545 Bron: Mediscore®

Probleemstelling Beleid CVVH 2006 – 2009: Post-dilutie Van: Substitutievloeistof: Post-dilutie Van: Heparine Citraat Pre - dilutie Naar: 6

Doelstelling Inzicht verkrijgen of met de huidige methode, in vergelijking met de voorgaande methode, minder patiënten dialyse-afhankelijk blijven. In de literatuur is hier vooralsnog geen antwoord op te vinden.

Vraagstelling Is het aan te tonen dat de huidige werkwijze tot betere resultaten leidt voor wat betreft het uiteindelijke nierfunctieherstel dan de eerder gevolgde behandelmethodes?

Onderzoeksopzet en methodiek Retrospectief onderzoek 2006 – 2009: Aantal CVVH-patiënten per jaar Aantal dialysedagen per jaar Aantal dialysedagen per patiënt TISS-score en Apache II score Kalium, natrium, ureum en kreatinine bij aanvang CVVH, na stoppen CVVH en na 6 maanden Complicaties Exclusie: patiënten zonder antistolling

Onderzoeksresultaten Vergelijkend jaaroverzicht 2006 – 2009 Behandelde patiëntengroep Jaar Aantal Patiënten Dialysedagen per jaar Dialysedagen per patiënt Opnameduur ICU TISS-score Apache II score 2006 35 199 4,42 5,69 37,1 21 2007 34 265 4,65 7,79 40,1 23 2008 36 241 4,55 6,69 36,6 22 2009 39 347 6,94 8,90 44,6 26 Som van de aantallen patienten in eerste tabel is 144: hier zijn ook diegene behandeld zonder anticoagulantia bij. Aantal Man Vrouw Complicaties Na 6m dialyse afhankelijk Overleden 95 52 43 12 37 45 100% 54,7% 45,3% 12,6% 38,9% 47,4%

Aantal patiënten per behandelingsmethode Aantal patiënten per behandelingsmethode. Gemiddelde Apachescore en leeftijd Heparine Citraat Totaal Postdilutie N % 46 90,2% 28 63,6% 74 77,9% Predilutie N 5 9,8% 16 36,4% 21 22,1% Totaal N 51 100% 44 95 Jaar N Minimum Maximum Mean Std.deviation 2006 Apache Leeftijd 20 15 58 33 90 21,25 76,45 5,24 9,79 2007 Apache 17 19 13 55 40 83 23,82 69,63 8,55 9,31 2008 Apache 22 7 42 32 88 22,60 71,09 6,80 13,61 2009 Apache 34 11 54 52 85 26,32 68,94 10,00 7,97

Laboratoriumgegevens na stop CVVH 1 Post/predilutie N Minimum Maximum Mean Std.deviation Post Kalium Natrium Ureum Kreatinine 71 2,1 127 2,3 36 5,3 153 26,9 476 3,89 136,8 11,58 155,0 0,54 3,29 5,59 93,43 Pre Kalium 20 3,0 132 2,7 51 4,9 138 21,9 259 3,94 134,65 10,48 118,35 0,48 1,87 4,92 55,45

Laboratoriumgegevens na stop CVVH 2 Aard antistolling N Minimum Maximum Mean Std.deviation Heparine Kalium Natrium Ureum Kreatinine 50 2,5 131 3,1 36 5,3 153 26,9 476 3,95 136,46 11,34 158,16 0,57 3,32 5,60 94,48 Citraat Kalium 41 2,1 127 2,3 37 4,9 143 26,6 313 3,84 136,12 11,32 133,24 0,45 2,96 5,30 77,30

Laboratoriumgegevens na 6 maanden Lab.waarde Afh.dialyse N Mean Std.deviation Std.error mean Kalium Ja Nee 12 4,70 4,38 0,54 0,53 0,16 0,15 Natrium 138,83 137,50 3,95 5,50 1,14 1,59 Ureum 19,32 16,28 12,14 15,67 3,66 4,72 Kreatinine 306,93 119,53 295,06 56,87 78,86 13,79 Independent Sample Test: significantie van 0,016 dat verhoogd kreatinine invloed heeft op de dialyseafhankelijkheid van de patiënt In deze tabel zijn alleen de ptn. opgenomen die na 6mnd. nog dialysebehoeftig zijn, of waarvan we de nawaarden nog te achterhalen waren.

COMPLICATIES Onder antistolling

Complicaties onder heparine: Bloeding: 2 chirurgische, 1 interne patiënt Te hoge APTT: 3 chirurgische, 3 interne patiënten Trombose: 1 chirurgische patiënt Complicaties onder citraat: enkel bij interne patiënten 1x citraatintoxicatie 1x metabole acidose

Heparine Citraat Totaal Complicatie Nee 41 80,4% 42 95,5% 83 87,4% Complicatie Ja 10 19,6% 2 4,5% 12 12,6% 51 100% 44 95 Pre- of postdilutie bij gebruik van citraat staat nog ter discussie. Citraatantistolling wordt geadviseerd bij verhoogd bloedingsrisico, of indien er een contra-indicatie is voor Heparine. (11) Frequente laboratoriumcontroles blijven noodzakelijk. (Literatuur: 1,2,3)

Conclusie 1 Patiëntencategorie en Apachescore ongewijzigd. Gemiddelde leeftijd daalt t.o.v. 2006 Hoge APACHE scores, daarbij hoge mortaliteit (4) Leeftijd daalt: CVVH laagdrempeliger ingezet.

Conclusie 2 Laboratoriumwaarden bij stop CVVH: Kreatinine hoger bij patiënten behandeld met heparine. Kreatinine lager bij patiënten behandeld met predilutie. Laboratoriumwaarden na 6 maanden: alleen de kreatininewaarde heeft invloed op de dialyseafhankelijkheid van de patiënt. Laboratoriumwaarden na stop: minder downtime door CVVH in eigen beheer.

Conclusie 3 Complicaties: Meer complicaties onder heparine. Geen onderscheid chirurgische of interne aandoening. Onafhankelijk van pre- of postdilutie. Literatuur: mits voldoende scholing, citraat meer en meer eerste keuze (5,6) Mortaliteit: Niet afhankelijk van soort antistolling. Niet afhankelijk van pre- of postdilutie.

Algemene conclusie Een éénduidig antwoord op de vraagstelling of we met de huidige behandelmethode betere resultaten boeken wat betreft het herstel van de nierfunctie, is vooralsnog niet gegeven. Eén van de redenen hiervoor is de beperkte patiëntengroep die behandeld is met predilutie

Aanbevelingen Deze beperkte onderzoeksopzet is het begin voor een breder onderzoek: Database en gestart onderzoek op langere termijn vervolgen. Nagaan wat de indicatie was/is om over te gaan tot CVVH (7) Criteria om te starten met CVVH: volgen en opstellen protocol (8,9,10) Onderzoek naar verband tussen de duur van de beademing en de CVVH (4, 10)

Functie van de Renal Practitioner: 1 Huidige invulling: Verzorgen van scholing in de nieuwe apparatuur Aanpassing van protocollen Voorzitter CVVH-werkgroep: Opstellen jaarplan 2010 Maken jaarverslag 2009

Functie van de Renal Practitioner: 2 Verder uitbouwen: Verhogen kwaliteit van zorg: Volgen ontwikkelingen en invoeren innovaties. Betrokkenheid bij materiaalkeuze. Zelfontwikkeling: Research. Congressen en symposia. Bijhouden van vakliteratuur, volgen bijscholing.

Literatuurverwijzing 1. H.M. Oudemans-van Straaten Citrate based CVVH, pre- or postdilution; Neth J Crit Care, volume 11,No 1, february 2007 2. H.M. Oudemans-van Straaten Review and guidelines for regional anticoagulation with citrate in continuous hemofiltration Oudemans – ICU – OLVG – 24-4-2007 3. Gerd R. Hetzel, MD, Gediz Taskaya; et.al .; Departments of Nephrology, Hemostasis and transfusion Medicine; Heinrich Heine University, Medical Center, Dusseldorf, Germany. Citrate Plasma Levels in Patients Under Regional Anticoagulation in Continuous Venovenous Hemofiltration March 16, 2006; Published online September 22, 2006 4. Sergio Vesconi, et.al.; DOse Response Multicentre International collaborative Initiative (DO-RE-MI Study Group) Delivered dose of renal replacement therapy and mortality in critically ill patients with acute kidney injury Critical Care 2009,13:R57 5.Michael Joannidis and Heleen M Oudemans-van Straaten Clinical review: Patency of the circuit in continuous renal replacement therap; Crit Care.2007; 11(4):218 6. Ashita J. Tolwani and Keith M. Willet; Anticoagulation for Continuous Renal Replacement Therapy. Seminars in Dialysis-Vol 22, No 2 (march-April) 2009; pp.141-145

7. J. P. Kooman, E. F. H. van Bommel, F. M. van der Sande en K. M. L 7. J.P. Kooman, E.F.H.van Bommel, F.M. van der Sande en K.M.L. Leunissen; Acute nierfunctievervangende therapie op de intensive care ; Ned Tijdschr Geneeskd 2001 1 december;145(48) 8. CSC Bouman, AANM Royakkers, M Smits, MJ Schultz; Discrepancies between present guidelines and clinical practice in renal replacement therapy in critically ill patients with acute kidney injury: a Dutch survey; Neth J Crit Care. Volume 12. No 6. December 2008 9. Catherine S.C. Bouman, Heleen M. Oudemans-van Straaten Guidelines for timing, dose, and mode of continuous renal replacement therapy for acute renal failure in the critically ill. NVIC-CRRT richtlijn oktober 2006 – versie 12 10. Ravindra L. Mehta; Indications for Dialysis in the ICU: Renal Replacement vs. Renal Support Blood Purif 2001; 19:227-232 11. Max Bell, SWING, F. Granath, S. Schön, A. Ekbom, C.R. Maartling ; Continuous renal replacement therapy is associated with less chronic renal failure than intermittent haemodialysis after acute renal failure; Intensive care Med (2007) 33:773-780  

Met dank aan… Dr. P. v.d. Weijden, intensivist Dhr. D. Streefkerk, afdelingsmanager Dr. R. de Wilde, onderzoek-universitair docent Dhr. H. Sloot, hoofd opleiding C.T.G. Dirk, mijn partner, Joris en Els, mijn kinderen Mijn collega’s

Mijn trouwe fanclub  

Zijn er nog….