Dikke knie MRI….. Of nie ???? Maxim Tettelaar, huisarts Paul Kapitein, orthopedisch chirurg

Inleiding DIKKE KNIE Inleiding Waarom interessant: Wisselende indicatoren Wie doet wat Zin en onzin -CASUS 1 -behandeling in ZGV -CASUS 2 -take home message

CASUS 1 Mw V 29 jaar   Tijdens judotraining aantal malen vanuit hurkstand opgestaan en met name de R knie hiermee belast . Voelde al een paar keer een vreemd gevoel aan de buiten/ achterzijde van de knie alsof er iets knel zat ,maar wel gewoon doorgetraind . Kan nu savonds (HAP)de knie niet meer goed belasten en loopt met krukken , Geen gevoel van instabiliteit of slotklachten eerder. Onderzoek : Inspectie : hydrops- , stand goed , Verder : geen warme of rode knie ,geen "dense patellaire" , volle extensie mogelijk flexie tot 90gr. mogelijk , Valgus en varus stress zeer pijnlijk . Zeer pijnlijke laterale collaterale band bij palpatie , kruisbanden lijken intact , (schuiflade testen normaal ), neurovasc. : gda Wat doen ?

CASUS 1 Mw V 29 jaar   Tijdens judotraining aantal malen vanuit hurkstand opgestaan en met name de R knie hiermee belast . Voelde al een paar keer een vreemd gevoel aan de buiten/ achterzijde van de knie alsof er iets knel zat ,maar wel gewoon doorgetraind . Kan nu savonds (HAP)de knie niet meer goed belasten en loopt met krukken , Geen gevoel van instabiliteit of slotklachten eerder. Onderzoek : Inspectie : hydrops- , stand goed , Verder : geen warme of rode knie ,geen "dense patellaire" , volle extensie mogelijk flexie tot 90gr. mogelijk , Valgus en varus stress zeer pijnlijk . Zeer pijnlijke laterale collaterale band bij palpatie , kruisbanden lijken intact , (schuiflade testen normaal ), neurovasc. : gda Wat doen ?

CASUS 1 Herbeoordeling na 3 dagen bij eigen HA Ongeveer zelfde beeld   Ongeveer zelfde beeld Advies rust /pcm / ibuprofen 8 dagen na de bewuste training nog steeds dezelfde pijnklachten , loopt nog steeds met krukken vanwege niet goed kunnen belasten . Nog steeds flectie pijn / drukpijn coll. laterale band en varus en valgus stress pijn , over laterale gewrichtsspleet lijkt bij endorotatie voet en extensie ( mc Murray) knoep voelbaar . Wat nu ?? X-foto /MRI / doorverwijzing fysio /orthopeed ???

CASUS 1 X foto: weinig toegevoegde waarde, letsel te gering voor fractuur, leeftijd te jong voor gonarthrose. NHG Vraag bij twijfel aan de diagnose fractuur en één of meerdere van de volgende criteria een röntgenfoto aan: - niet in staat om direct na het trauma en in de spreekkamer vier stappen te lopen; - gelokaliseerde drukpijn op de patella of het fibulakopje; - onmogelijkheid de knie actief tot 90 graden te buigen; - leeftijd 55 jaar of ouder  

CASUS 1 X foto: weinig toegevoegde waarde, letsel te gering voor fractuur, leeftijd te jong voor gonarthrose. MRI: waarschijnlijk zinvol, verdacht voor meniscus laesie. Maar wat doe je als huisarts met de al dan niet evidente uitslag.  

CASUS 1 X foto: weinig toegevoegde waarde, letsel te gering voor fractuur, leeftijd te jong voor gonarthrose. MRI: waarschijnlijk zinvol, verdacht voor meniscus laesie. Fysio: afhankelijk van beloop bij verbetering overwegen ( je doet niet zoveel mis aan een paar weken afwachten).  

CASUS 1 X foto: weinig toegevoegde waarde, letsel te gering voor fractuur, leeftijd te jong voor gonarthrose. MRI: waarschijnlijk zinvol, verdacht voor meniscus laesie. Fysio: afhankelijk van beloop bij verbetering overwegen ( je doet niet zoveel mis aan een paar weken afwachten). Orthopeed: Altijd goed, maar alleen zinvol als een operatie wordt overwogen.  

CASUS 1 X foto: weinig toegevoegde waarde, letsel te gering voor fractuur, leeftijd te jong voor gonarthrose. MRI: waarschijnlijk zinvol, verdacht voor meniscus laesie. Fysio: afhankelijk van beloop bij verbetering overwegen ( je doet niet zoveel mis aan een paar weken afwachten). Orthopeed: Altijd goed, maar alleen zinvol als een operatie wordt overwogen. NHG Overweeg verwijzing naar een orthopedisch chirurg bij aanhoudende instabiliteitklachten, pijn, beperkingen of ballottement door een mogelijk meniscus- of kruisbandletsel en bij recidiverende patellaluxaties. Verwijs direct bij het vermoeden van: een fractuur, (gereponeerde) patellaluxatie met ernstige klachten (niet kunnen belasten van het been, vermoedelijk intra-articulair letsel) of een slotstand  

CASUS 1

Behandeling in ZGV Traumatisch knieletsel, dikke knie 2 groepen Jonge patient ( < 50) Oudere patient ( >50)

Behandeling in ZGV 2 groepen Jonge patient ( < 50) minder arthrose kans op osteochondritis dissecans vkb ruptuur vaker consequenties fanatieker sporten, vaker collaterale bandlaesie MRI vaak conclusief Oudere patient ( >50) vaker (pre-)arthrose grotere kans op fracturen MRI vaak niet bijdragend aan verdere beleid.

Behandeling in ZGV 2 groepen Jonge patient ( < 50) traumatisch begin strekbeperking hydrops anders Oudere patient ( >50) weinig arthrose veel mechanische klachten arthrose nauwelijks mechanische klachten Scopie knie overwegen MRI aanvragen* Scopie knie overwegen conservatief

Gestroomlijnde, planbare operatieve behandelingen Onderdeel van Ziekenhuis Gelderse Vallei

De voordelen van Focuszorg: Binnen twee dagen een afspraak op de polikliniek Snelle diagnostiek Binnen tien dagen na vaststellen van de diagnose, een operatie Maatwerk: keuze dag, tijdstip, (orthopedisch) chirurg Gespecialiseerde medisch specialistische teams Focuszorg goed georganiseerd

Focuszorg is 21 november 75 dagen online! Hoera! Focuszorg is 21 november 75 dagen online! Focuszorg goed georganiseerd

CASUS 2 Casus 2 65 jarige man , hardlopen 2keer /week 5 -7 km   Casus 2   65 jarige man , hardlopen 2keer /week 5 -7 km Na een misstap een pijn en zwelling in de R knie gekregen , pijn zit mn aan mediale kant , geen slotklachten , wel meer pijn bij max. extensie en volle flexie O/ knie inderdaad lichte zwelling zichtbaar , geen bewegingsbeperking wel pijn bij mn exorotatie voet over mediale gewrichtspleet en varusstress . Knoep ? , Tevens pijn bij mediale bandstress , geen duidelijke retropatellaire pijn . Wat te doen ?

CASUS 2 Casus 2 65 jarige man , hardlopen 2keer /week 5 -7 km   Casus 2   65 jarige man , hardlopen 2keer /week 5 -7 km Na een misstap een pijn en zwelling in de R knie gekregen , pijn zit mn aan mediale kant , geen slotklachten , wel meer pijn bij max. extensie en volle flexie O/ knie inderdaad lichte zwelling zichtbaar , geen bewegingsbeperking wel pijn bij mn exorotatie voet over mediale gewrichtspleet en varusstress . Knoep ? , Tevens pijn bij mediale bandstress , geen duidelijke retropatellaire pijn . Wat te doen ?

CASUS 2   Ouder dan 50 Traumatisch begin Geen strekbeperking  

CASUS 2 Ouder dan 50 Traumatisch begin Geen strekbeperking   Ouder dan 50 Traumatisch begin Geen strekbeperking Volgens NHG indicatie voor x –knie ( >55jr) in eerste instantie vanwege afwezigheid van duidelijke mechanische klachten en waarschijnlijk milde of matige degeneratieve afwijkingen expectatief.  

CASUS 2   Na een week rust ,   Vrijwel zelfde beeld , iets minder pijn ,maar nog steeds zwelling en McMurray pijnlijk maar knoep niet duidelijk voelbaar , mediale band pijnlijk bij stress . Patient zegt dat hij zich zorgen maakt en wil liefst een MRI scan om te kijken of er niks ernstigs aan de hand is , want hij wil liefst zo snel mogelijk weer gaan sporten . Wat nu ?

CASUS 2 Nog altijd geen evidente mechanische klachten Vanwege leeftijd MRI niet erg bijdragend    

CASUS 2 Nog altijd geen evidente mechanische klachten   Nog altijd geen evidente mechanische klachten Vanwege leeftijd MRI niet erg bijdragend Verwijzing naar orthopedie overwegen Beoordelen mate arthrose* en aanwezige mechanische klachten Conservatief: nsaid?, infiltratie corticosteroid? Operatief: arthroscopie bij persisteren mechanische klachten maar verwachtingen beperken (zie eerdere literatuur verwijzing)  

Take home message Klinisch onderzoek van de knie blijft onmisbaar   Klinisch onderzoek van de knie blijft onmisbaar Patienten jonger dan 50 vaak mri (indicatoren) Patienten ouder dan 50 meestal geen mri Degeneratief meniscusletsel slecht voorspelbaar resultaat bij arthroscopie Stroomlijn van zorgpad in focuszorg

De resultaten: De gemiddelde waardering van klanten voor Focuszorg is 8,4!! Focuszorg goed georganiseerd

Voor meer informatie: www.focuszorg.nl Focuszorg goed georganiseerd